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急诊室实习生小讲课第一周：护理查对制度第二周：临床常用药物皮试液配置方法及结果判断标准第三周：过敏性休克第四周：临床常用急救药品的药理作用（一）第五周：临床常用急救药品的药理作用（二）第六周：简易呼吸气器第七周：心肺复苏第八周：医疗垃圾分类及安全处置废弃物护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。一、医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经两人查对。5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、有效期。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。临床常用药物皮试液配置方法及结果判断标准1、青霉素G钠（钾）80万u/支加生理盐水注射液至4ml 20万u /ml取上液01ml加生理盐水注射液至1ml 2万u /ml取上液01ml加生理盐水注射液至1ml 2000u /ml取上液01ml加生理盐水注射液至1ml 200u /ml1.2 皮试方法：取皮试液0.1ml（20 u）皮内注射(小儿注0.020.03ml)。 1.3 结果判断：注射20分钟后判断结果。判断标准：阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、无自觉症状。阳性：如皮丘隆起增大，局部出现中心晕团、周围红斑，直径大于lcm，周围有伪足伴局部痒感为阳性，严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克；对于可疑阳性反应者，应在另一前臂用氯化钠注射液做对照试验。2、头孢菌素类抗生素皮试液的配制方法0.5g头孢菌素/支加2ml生理盐水注射液250mgml 取上液01ml加生理盐水注射液至1ml 25mg /ml取上液01ml加生理盐水注射液至1ml 25mg /ml取上液01ml加生理盐水注射液至0.8ml 300ug /ml2.2 皮试方法 ：取皮试液0.1ml（30ug）皮内注射。2.3 结果判断：参照青霉素皮试结果判断标准。3、破伤风抗毒素取破伤风抗毒素(1500 u支) 0.1ml加生理盐水注射液至1ml150uml。3.2 皮试方法：取皮试液0.1ml(15u)皮内注射。3.3 结果判断：注射20分钟后判断结果。判断标准：阴性：局部无红肿、无异常全身反应。阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应表现与青霉素反应相类似，以血清病型反应多见。总 结1、可用青霉素皮试剂做皮试的药物包括：注射用青霉素钠、注射用哌拉西林钠、注射用美洛西林钠、注射用氨苄西林钠舒巴坦钠、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用替卡西林钠克拉维酸钾。2、对青霉素过敏，应慎用其它头孢菌素及碳青霉烯类抗生素。3、药典中明确规定了使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用；对青霉素过敏病人应根据病情权衡利弊使用头孢菌素类药物。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素。4、药典、药品说明书是国家有关部门批准备案的具有法律意义的文书，是临床或患者用药的基本依据。药典和药品说明书中明确要求进行皮试的，必须进行，不能简化。过敏性休克药物性过敏性休克的临床表现过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。列述如下： （一）皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。 （二）呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。 （三）循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。 （四）意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直等。 （五）其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 （六）若是因为食过敏食物(鱼,虾子,螃蟹)或者被昆虫叮咬引起的皮肤过敏有时后会伴随短时间的失明状态。 过敏性休克的抢救原则:1脱离过敏原2抗过敏3抗休克4扩容5纠正酸中毒6生命征监测过敏性休克的抢救流程护士方面：争分夺秒就地抢救（安全地带），停药，保持呼吸道通畅，立即给0.1%肾上腺素，先皮下注射0.30.5ml，紧接着 作静脉穿刺注入0.10.2ml ，地塞米松510mg静注，开放静脉通道，采取头、躯干抬高2030，下肢抬高1520体位 ，吸氧，心跳呼吸骤停的患者立即心肺复苏，注射呼吸兴奋剂尼可刹米，报告医生。过敏性休克的抢救后继监测：一般情况（皮肤颜色、体温、呼吸等）血压,尿量如何预防药物性过敏性休克（1）使用青霉素前必须做皮肤过敏试验，试验前应详细询问病人的用药史、过敏史、家族史；病人如有青霉素过敏史，应禁止做过敏试验；病人已进行青霉素治疗，如停药3天后再用，或用药中更换药物批号，均应重新作过敏试验，结果阴性方可使用。 （2）青霉素皮试液应现用现配，因青霉素皮试液极不稳定，特别是在常温下易产生降解产物，导致过敏反应。 （3）青霉素过敏试验和注射前均应做好急救的准备工作，备好盐酸肾上腺素和注射器等。 （4）护士应加强工作责任心，严格执行“三查八对”制度。（5）严密观察病人，首次注射后应观察30分钟，以免发生迟缓性过敏反应。同时，注意倾听病人主诉。 （6）皮试结果阳性者禁止使用青霉素，及时报告医生，在体温单、医嘱单、病历、床头卡、门诊病历上醒目地注明，并告知病人及其家属。临床常用急救药品的药理作用（一）肾上腺素常用制剂注射剂：1ml(1mg)药理对和受体都有激动作用，使心肌收缩力加强，心率加快，心肌耗氧量增加，使皮肤粘膜及内脏小血管收缩，但冠状血管和骨骼肌血管则扩张.此外，松弛支气管和胃肠道平滑肌作用。适应症心跳停搏、过敏性休克、支气管哮喘的抢救治疗。.护理要点1、高血压.器质性心脏病、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、甲状腺功能亢进症、洋地黄中毒、外伤及出血性休克等慎用，心脏性哮喘忌用。2、不良反应：头痛、心悸、血压升高、惊厥、面色苍白、多汗、震颤、尿潴留。3、皮下注射或肌肉注射，要更换注射部位以免引起组织坏死，注射时必须回抽无回血后再注射，以免误入静脉，注射时密切观察血压和脉搏变化，以免引起血压骤升和心动过速。4、用本药可增加心肌和全身耗氧量，故必须充分给氧，注意酸中毒发生。去甲肾肾上腺素常用制剂1ml(2mg)药理主要激动受体、对受体激动作用很弱，且有很强的血管收缩作用使全身小动脉与小静脉都收缩，外周阻力增高，血压上升。适应症各种休克,低血压、上消化道出血,但出血性休克禁用。护理要点1、高血压、动脉硬化、无尿病人忌用。2、不良反应：局部组织缺血坏死，尿少、尿闭急性肾功能衰竭，头痛、高血压、反射性心动过缓。异丙肾上腺素 常用制剂注射剂：2ml(1mg)药理B受体激动剂。作用1受体，增强心肌收缩力、加快心率、加速传导，心输出量和心肌耗氧量增加,松弛支气管、肠道平滑肌。适应症心跳骤停、房室传导阻滞、支气管哮喘、心源性及中毒性休克。 护理要点1、心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜咯细胞瘤等禁用。2、不良反应：头痛、心悸、头晕、喉干、恶心、胸痛、气短。3、密切观察心电图，脉搏、血压的变化，根据病人的病情调整浓度和剂量。山梗菜碱别名洛贝林。常用制剂注射剂：1ml(3mg)。药理兴奋颈动脉窦和主动脉体的化学感受器反射性兴奋呼吸中枢,对植物神经先兴奋后抑制。适应症新生儿窒息，一氧化碳、吸入麻醉剂及其他中枢抑制药物中毒，肺炎，白喉等传染病引起的呼吸衰竭。护理要点1、 不良反应：恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等，大剂量可引起心动过缓、传导阻滞、呼吸抑制，甚至惊厥2、观察有无大汗，心动过速，低血压等，滴速要缓慢.临床常用急救药品的药理作用（二）尼可刹米别名可拉明。常用制剂注射剂：1.5ml(0.375g)药理选择性兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉窦和主动脉体的化学感受器反射兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。适应症中枢性呼吸功能不全、肺心病引起的呼吸衰竭、阿片类药物中毒。护理要点1、不良反应：大剂量可引起血压升高，心悸，出汗、呕吐，震颤及肌僵直2、应用本品出现惊厥应及时静脉注射苯二氮卓类药物。2、应用本品出现惊厥应及时静脉注射苯二氮卓类药物。多巴胺常用制剂注射剂：2ml(20mg)。药理多巴胺受体激动剂。小剂量使肠系膜、肾、脑及冠状动脉扩张，增加血流量，使肾血流量及肾小球滤过率均增加，从而使尿量及钠排泄量增加，预防急性肾功能衰竭；中等剂量增加心肌收缩力，增加心排血量加快心率；大剂量使外周阻力增加，血压升高。适应症各种类型休克、充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭（与利尿剂合用）。护理要点1、禁用于嗜咯细胞瘤病人。2、不良反应：大剂量可使呼吸加速、心律失常、过量可致快速型心律失常。3、使用前应补充血容量及纠正酸中毒。4、静脉滴注，应观察血压、心率、尿量和一般状况。5、对有周围血管病史者应用本品时，需密切观察肢体色泽、温度变化，以防肢体严重缺血坏死。间羟胺别名阿拉明。常用制剂1ml(10mg)药理a受体激动剂，升压效果比去甲肾素较弱但较持久，有中度加强心脏收缩的作用，可增加脑和冠状血流量。适应症各种原因引起的休克、低血压。护理要点1、禁用：甲状腺功能亢进症，高血压，充血性心力衰竭及糖尿病2、不良反应：头痛、潮红、出汗、颤抖、高血糖、心动过缓。3不宜与碱性药物共同滴注，因可引起分解。利多卡因常用制剂5ml(0.1g)药理局麻药及b类抗心律失常药，降低心肌兴奋性，减慢传导速度，提高室颤阈抑制异位节律点的自律性。适应症各种原因引起的心动过速，频发性室早、室颤，洋地黄中毒，心肌梗死。护理要点1、禁用于对本品过敏者，严重房室传导阻滞，室内传导阻滞。2、不良反应：恶心，呕吐，头晕，嗜睡，欣快，吞咽困难，烦躁不安等。大剂量可引起惊厥，呼吸抑制，心跳停3、静脉过程中，严密观察病人血压及心电图，防止过量中毒。4、必须注意选用供心律失常的利多卡因，而不是供局部麻醉用的注射液。去乙酰毛花苷别名西地兰。常用制剂注射剂：2ml(0.4mg)。药理正性肌力药物，增强心肌收缩力，减慢心率，抑制传导。适应症急性和慢性心力衰竭，心房颤动和阵发性室上性心动过速。护理要点1、严重心肌损坏者及肾功能不全者慎用。禁与钙注射剂合用。2、不良反应：恶心、呕吐、食欲不振、头痛、心动过缓、房室传导阻滞。3、静注时稀释后缓慢静注时间大于5分钟。简易呼吸器简易呼吸器的组成（1）面罩（2）单向阀（3）球体 （4）氧气储气阀（5）氧气储气袋 （6）氧气导管。其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。适应症1.心肺复苏 2.各种疾病所致的呼吸抑制 3.气管插管前高浓度给氧，插管后检查插管位置4.呼吸机出现故障时断开呼吸机用于辅助通气 简易呼吸器的操作方法1.将病人仰卧，去枕、头后仰。2.清除口腔与喉中任何可见的异物及假牙。3.插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下额使其朝上，使气道保持通畅。5.将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下额。6.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：12-15次/分，小孩：14-20次/分）7.抢救者应注意患者是否有如下情形以 确认患者处于正常的换气。 （1）注视患者胸部上升与下降（是否随着压缩球体而起伏）（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。（3）经由透明盖，观察单向阀是否适当运用。（4）在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状。注意事项1.选择合适的面罩，以便得到最佳使用效果。2.如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起。（氧流量810升/分 ） 3.操作过程中要注意 -有无发绀的情况 -适当的呼吸频率 -鸭嘴阀是否正常工作 -接氧气时，注意氧气管是否接实 4. 如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时，请依照下面步骤自病人处移开并取下单向阀加以清洗。 -用力挤压球体数次，将积物清除干净。 -将单向阀卸下用水清洗干净。 5.无氧源的情况下，请将储氧阀、储氧卸下，以免影响简易呼吸器压缩次数；6.如病人使用气管插管，请将面罩卸下直接与气管插管连接使用； 7.使用完毕应清洁、消毒及测试简易呼器以保持最佳的备用状态。清洁与消毒1.将简易呼吸器各配件依顺序拆开,置入500mg/l溶液中浸泡4-8小时。2.取出后使用清水冲洗所有配件,去除残留的消毒剂 。3.储氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡，因易损坏。4.如遇特殊感染患者，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。5.消毒后的部件应完全干燥，并检查是 否有损坏，将部件依顺序组装。6.做好测试工作，备用。心肺复苏(CPR)心肺复苏的3个关键步骤(CAB). C(Circulation)胸外按压 . A(Airway)开放气道 . B(Breathing)人工呼吸 1、关键步骤是胸外心脏按压和除颤2、缩短通气的延误3、鼓励院外施救者立即进行心肺复苏4、单纯胸外心脏按压和与人工呼吸同时进行存活率相近心脏按压标准按压部位：胸部正中，乳头连线水平 按压频率：大于100次分 按压深度：至少5厘米。 按压与呼吸比30：2。每次按压胸廓回弹恢复。 尽量避免按压停顿。 避免过度通气（500-600ml）。每5个循环后重新评估，按压开始通气结束。按压的注意事项1）部位要准确。手掌根部的长轴应与肋骨的长轴平行，不要偏向一旁，手指、手心翘起，避免接触和按压肋骨或肋软骨。2）按压姿势要正确。抢救者双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压时可利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压。3）按压力要均匀适度。按压要平稳，垂直用力向下，有规律的进行，不能间断，不能左右摇摆，不能冲击式地猛压。按压与放松时间应大致相等。放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不承受任何压力，否则，心脏则不能充分舒张，从而导致血液回流障碍，影响心脏按压的效果。 4）病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流。5）心脏按压必须同时配合人工呼吸。6）双人CPR时，一人实施胸外心脏按压；另一人进行人工通气，当按压者疲劳时，二人可相互对换，交换可在完成一组按压、通气的间隙中进行，尽量缩短抢救中断时间。7）按压期间，密切观察病情，判断效果。胸外心脏按压有效的指标是：按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压60mmHg 人工呼吸捏紧患者的鼻翼，吸一口气（500-600ml)口对口包严患者口唇周围持续将气体吹入（大约1秒钟），观察胸廓隆起。连续做两次口对口人工呼吸（5秒2次）送气量500-600ml。(正常呼吸即可）每次送气1秒、间隔2秒。以胸廓抬起为有效。送气不要过快、过度，易引起胃胀气。有效指征：1、瞳孔缩小，表示大脑有足够氧和血液的供应。2、每次按压时有颈动脉捕动，上肢收缩压在60mmHg以上。3、刺激眼睑有反应。4、有自主呼吸出现。5、紫绀减轻，颜面、口唇、甲床及皮肤色泽红润。医疗垃圾分类及安全处置废弃物感染性废物：携带病原微生物具有印发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医