【医学课件】呼吸机的临床应用 (67p).ppt

呼吸机的临床应用 大连开发区医院呼吸科高治庆 bp840bp7200 鸟牌2000 鸟牌8400 纽邦150 为什么要用呼吸机 答 因为他有病 什么病需要用呼吸机呢 适应症 肺部疾病 copd ards 支气管哮喘 间质性肺病 肺炎 肺栓塞等 脑部炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外 药物中毒等所致中枢性呼衰 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 心肺复苏 为什么呼吸机能治疗这些病 机械通气的生理效应 即 1 改善通气 2 改善换气及 3 减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态 a 通气泵衰竭 呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍 胸廓的机械功能障碍 呼吸肌疲劳 b 换气功能障碍 功能残气量减少 v q比例失调 肺血分流增加 弥散障碍 c 需强化气道管理者 保持气道通畅 防止窒息 使用某些有呼吸抑制的药物时 得了上述疾病就一定用呼吸机吗 不一定 判断是否行机械通气可参考以下条件 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率大于35 40次 分或小于6 8次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 pao2小于50mmhg 尤其是吸氧后仍小于50mmhg paco2进行性升高 ph动态下降 为什么呼吸机能用于治病 我们看看呼吸机原理 呼吸机的历史 一 早期阶段 二 负压通气阶段 三 正压通气阶段 人类是怎样制造出呼吸机的 一 早期阶段在罗马帝国时代 著名医生盖伦 galen 曾经作过这样的记载 假如通过已死动物咽部的芦苇向气管吹 会发现动物的肺可以达到最大的膨胀 1543年 vesalius在行活体解剖时 采用类似盖伦介绍的方法 使开胸后萎陷的动物肺重新复张 1664年 hooke把一根导气管放入气管 并通过一对风箱进行通气 发现可以使狗存活超过一个小时 1774年 tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏 fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气 之后不久 在英国皇家慈善协会 royalhumannesociety 的支持下 基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏 并在欧洲被广泛接受 但在1827 1828年间 leroy通过一系列研究证明风箱技术会产生致命性气胸 但以后证实上述研究所使用的压力在实际应用中不可能达到 法国科学院据此开始限制这种技术的应用 英国皇家慈善协会也放弃了这一技术 早期阶段的机械通气实质上属正压通气 但限于当时的认识水平和技术条件 在以后相当长的时间里发展相对缓慢 直至进入20世纪 二 负压通气阶段苏格兰人dalziel在1832年首先制作成型一负压呼吸机 患者坐在一密闭的箱子中 头颈部显露于箱外 通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气 1864年 美国人jones申请了第一个负压呼吸机的专利 其设计与dalziel类似 此后 各种设计更为精致小巧的负压呼吸机相继出现 使患者的护理更加容易 但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由driker shaw在1928年研制成的 铁肺 ironlung 这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低 由于当时脊髓灰质炎的流行 客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展 直至本世纪50年代正压通气的再次崛起 theironlungisanegative pressurenoninvasiveventilatorthatwasusedextensivelyinnorthamericaduringthepolioepidemicsof1950s 美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹 以致身体无法呼吸 终生都要依靠 铁肺 活命 在这个 铁肺 里生活了57年 日前奥德尔顿度过了她的60大寿 三 正压通气阶段在本世纪50年代以前 正压通气技术 特别是人工气道技术有了长足的进步 但仅限用于麻醉科和外科的手术患者 本世纪30和40年代在欧美发生的脊髓灰质炎的大流行以 铁肺 为代表的负压通气提出了挑战 并为正压通气的再次崛起提供了契机 1952年夏天 在哥本哈根市 因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例患者在3天内死亡27例 麻醉科医生ibsen被请去会诊 他建议放弃负压通气 而行气管切开 采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气 事实证明这种做法非常成功 以致于当时许多医学生和技术员被动到医院操作气囊以完成手动正压通气 哥本哈根成功的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用 之后 正压通气方式不断增多 完善 而负压通气几乎被淘汰 近年来负压通气重新得到重视 特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用 1934年frenkner研制出第一台气动限压呼吸机 spiropulsator 1942年美国工程师bennett发明一种采用按需阀的供氧装置 供高空飞行使用 以后由加以改进 于1948年研制成功间歇正压呼吸机tv 2p 以治疗急 慢性呼吸衰竭 1951年瑞典的engstrommedical公司生产出第一台定容呼吸机 呼吸机 respirator 的基本构造和种类 呼吸机本质上是一种气体开关 控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能 呼吸机分类 正压呼吸机和负压呼吸机 positivepressureapplideatairway positive pressureventilation negative pressureventilation negativepressureappliedtochestwall tank 呼吸机的种类1 依工作动力不同 手动 气动 以压缩气体为动力 电动 以电为动力 2 仍吸 呼切换方式不同 定压 压力切换 定容 容量切换 定时 时间切换 3 依调控方式不同 简单 微电脑控制 是不是所有的病人都可以使用呼吸机呢 不是 禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克补充血容量者 严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 判断是否行机械通气除参考以上因素外 还应注意 动态观察病情变化 若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展 应及早上机 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 撤机的可能性 社会和经济因素 呼吸机的操作方法 一 呼吸机与患者的连接1 鼻 面罩用于无创通气 选择适合于每个患者的鼻 面罩对保证顺利实施机械通气十分重要 2 气管插管经口插管比经鼻插管容易进行 在大部分急救中 都采用经口方式 经鼻插管不通过咽后三角区 不刺激吞咽反射 患者易于耐受 插管时间保持较长 一 呼吸机与患者的连接 一 呼吸机与患者的连接3 气管切开适应症 长期行机械通气患者 已行气管插管 但仍不能顺利吸除气管内分泌物 头部外伤 上呼吸道狭窄或阻塞的患者 解剖死腔占潮气量比例较大的患者 如单侧肺 二 通气方式的选择 吸气相关气方式1 控制通气 cmv 2 同步 辅助 控制通气 acmv 3 间歇强制通气 imv 同步间歇强制通气 simv 4 压力支持通气 psv 5 指令 最小 分钟通气 mvv 6 压力调节容量控制通气 prvcv 7 容量支持通气 vsv 8 比例辅助通气 pav 上述通气模式可相互组合 如simv psv等 常见呼吸模式特点 潮气量频率c机器机器a机器病人simv指令机器机器非指令病人病人cpap病人病人psv病人 机器病人 a c模式压力时间曲线 p53t simv模式压力时间曲线 p53 t cpap压力时间曲线 p53t 二 通气方式的选择 吸 呼切换方式吸 呼切换方式依呼吸机的种类不同而不同 常见的方式有压力切换 容量切换 时间切换和流速切换 即吸气达到预置的压力 容量 时间或流速则转为呼气 现代呼吸机可以是两种以上方式的结合 如压力 时间切换 二 通气方式的选择 呼气末状态调定1 呼气末正压 peep 2 呼气末负压 neep 二 通气方式的选择 双相状态调定1 持续气道正压 cpap 2 气道压力释放通气 aprv 3 双相间隙正压气道通气 bipap 三 呼吸机参数的调定1 fio2 50 时需警惕氧中毒 原则是在保证氧合的情况下 尽可能使用较低的fio2 2 vt 一般为6 15ml kg 实际应用时诮根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整 容积目标通气模式预置vt压力目标通气模式通过调节压力控制水平 如pcv 和压力辅助水平 如psv 来获得一定量的vt 近来的研究发现 过大的vt使肺泡过度扩张 并且 随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤 直接影响患者的预后 因此 目前对vt的调节是以避免气道压过高为原则 即使平台压不超过30 50cmh2o 而对于肺有效通气容积减少的疾病 如ards 应采用小潮气量 6 8mm kg 通气 psv的水平一般不超过25 30cmh2o 若在此水平仍不能满足通气要求 应考虑改用其它通气方式 三 呼吸机参数的调定3 rr 1 应与vt相配合 以保证一定的mv 2 应根据原发病而定 慢频率通气有利于呼气 般为12 20次 分 而在ards等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气 有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响 3 应根据自主呼吸能力而定 如采用simv时 可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调simv的辅助频率 三 呼吸机参数的调定4 i e 一般为1 1 5 2 采用较小i e 可延长呼气时间 有利于呼气 在copd和哮喘常用 一般可小于1 2 在ards可适当增大i e 甚至采用反比通气 i e 1 使吸气时间延长 平均气道压升高 甚至使peepi也增加 有利于改善气体分布和氧合 但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响 并且人机配合难以协调 有时需使用镇静剂或肌松剂 三 呼吸机参数的调定5 吸气末正压时间 指吸气结束至呼气开始这段时间 一般不超过呼吸周期的20 较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布 减少死腔通气 但使平均气道压增高 对血流动力学不利 三 呼吸机参数的调定6 peep 目前推荐 最佳peep bestpeep 的概念 1 最佳氧合状态 2 最大氧运输量 do2 3 最好顺应性 4 最低肺血管阻力 5 最低qs qt 6 达到上述要求的最小peep 但在实际操作时 可根据病情和监测条件进行 一般从低水平开始 逐渐上调 待病情好转 再逐渐下调 三 呼吸机参数的调定6 peep peep 10cmh2o很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高peep在20cmh2o以上有效生理效应不再呈直线增加peep在25cmh2o以上副作用和并发症增加 三 呼吸机参数的调定7 同步触发灵敏度 trigger 可分为压力和流速触发两种 一般认为 吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好 压力触发很难低于110 120ms 而流速触发可低于100ms 一般认为后者的呼吸功耗小于前者 触发灵敏度的设置原则为 在避免假触发的情况下尽可能小 一般置于 1 3cmh2o或1 2l min 三 呼吸机参数的调定8 流速波形 一般有方波 正弦波 加速波和减速波四种 其中减速波与其他三种波形相比 使气道峰压更低 气体分布更佳 氧合改善更明显 因而临床应用越来越广泛 9 叹气 sigh 机械通气中间断给予高于潮气量50 或100 的大气量以防止肺泡萎陷的方法 常用于长期卧床 咳嗽反射减弱 分泌物引流不畅的患者 呼吸机治疗条件小结模式casimvcpapps潮气量vtml 次6 8 10ml kg 400 频率f次 m12 25 16 氧浓度fio2 1 0 0 4 0 21 0 4 peepcmh2o0 5 19 5 机械通气的并发症 与气管插管相关的并发症 插管过深管道脱离气囊漏气气囊压力过高气管插管管腔堵塞经鼻插管后鼻出血导管脱出经鼻插管所致中耳炎气管软化 机械通气的并发症 呼吸机所致肺损伤呼吸机相关肺炎肺不张肺栓塞通气过度或不足低血压心律失常 胃肠动力改变上消化道出血肝功损害 黄疸营养不良液体潴留肾功能异常颅内压增高 五 呼吸机与自主呼吸的对抗1 概念呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调 为了避免呼吸机与自主呼吸的对抗应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致 1 吸气触发 2 流速波形 3 潮气量大小 4 吸呼切换 五 呼吸机与自主呼吸的对抗2 表现和监测 1 患者躁动不安 呼吸节律和动度不规则 心率和血压波动 spo2下降 呼吸机报警 2 呼吸力学波形 压力 时间曲线和流速 时间曲线形态不稳定 3 定量监测 wob 呼吸功 vo2 氧耗量 ee 静息能量消耗 和ptp 压力 时间乘积 增加 五 呼吸机与自主呼吸的对抗3 处理积极寻找原因最为重要 1 患者因素 除做好解释工作外 各种病情变化是常见原因 应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别 2 呼吸机 呼吸管路因素 如为呼吸机故障 应以简易呼吸器代替呼吸机 呼吸管路原因 如管路脱开 插管移位和痰痂形成等 3 呼吸模式和参数设置不当 应针对上述各环节进行处理 4 必要时可使用镇静或肌松剂 六 人工气道的管理1 吸入气体的加温加湿问题气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温 湿化作用 机械通气时需使用加温加湿器予以补偿 要求吸入气体温度在32 36 相对湿度100 24小时湿化液量至少250ml 六 人工气道的管理2 吸痰每次吸痰前后予高浓度氧 fio2 70 吸入2分钟 吸痰时间小于15秒 吸痰中应注意防止交叉感染 六 人工气道的管理3 雾化吸入通过文丘里效应将药物水溶液雾化成5 10 m微滴送入气道后在局部发挥药物作用 常用药物有扩支药 2受体兴奋剂 糖皮质激素等 有时使用氨基糖甙类等抗生素 4 气管内滴入通常用于稀释 化解痰液 每1 2 1小时一次缓慢注放气管深部 六 人工气道的管理5 气囊充放气气管粘膜下毛细血管内压约为25mmhg 为避免粘膜缺血坏死 气囊内压须 25mmhg 在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下 尽可能降低充气压力 每4小时将气囊放气5分钟 放气前务须吸净气囊上坠积物 低压高容的气囊 多用 气囊压力维持在25cmh2o或18 5mmhg以下的水平 每隔4 8小时监测一次气囊压力 高压低容的