新开办零售药店.doc

沧州市新开办零售药店示范文本沧州市食品药品监督管理局制2005年12月关于开办*药店的申请沧州市食品药品监督管理局：为方便群众购药，按照沧州市新开办零售药店管理办法的要求，*（身份证号：*）申请在*县（市）*建立*药店。拟办药店基本情况如下：1.名称（全称）：*药店。2.注册地址：*县（市）*镇*街（村）*（具体位置）。3.仓库地址：*县（市）*镇*街（村）*（具体位置）。4.经济性质：*。 5.经营方式：零售。6.经营类别：处方药和非处方药；7.经营范围：生物制品；中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品。8.从业人员情况：（1）负责人*，性别 ，年龄 ，文化程度 ，技术职称 ， *年*月至*年*月在*学校（大学、高中）毕业，*年*月至*年*月在*（单位）从事*工作，*年*月因*（原因）下岗、辞职或退休，至今无业 ；（2）质量负责人*，性别 ，年龄 ，文化程度 ，技术职称 ，*年*月至*年*月在*学校（大学、高中）毕业，*年*月至*年*月在*（单位）从事*工作，*年*月因*（原因）下岗、辞职或退休，在*单位从事药品经营质量管理*年，至今无业 ； （3）从业人员*，性别 ，年龄 ，文化程度 ，技术职称 ，*年*月至*年*月在*学校（大学、高中）毕业，*年*月至*年*月在*（单位）从事*工作，*年*月因*（原因）下岗、辞职或退休，至今无业 ；9.房屋产权关系：（自有、租赁）。租赁房屋产权人*，租期*年。营业面积*平方米，仓库面积*平方米。10.设施设备：冷藏箱、排风扇、空调、温湿度计、柜台、货架、垫板、鼠夹、避光窗帘等。11.联系人*， 通信地址*，邮编*，电话：*，手机：*。 申办人（签字）：*年*月*日14附件1： 从 业 人 员 花 名 册序号姓 名性 别年 龄学 历专 业职 称 或执业资格原 从 业职务或岗位现拟任职务或 岗 位从 药年 限附件2：拟办药店负责人*简历*年*月*年*月于*学校高（初）中或大学毕业*年*月*年*月于*（单位）工作*年*月*（原因）辞职、下岗或退休附件3： 企业负责人证明材料（身份证复印件）（毕业证复印件）注：相关证明材料的姓名不一致的，须提供户籍机关证明。附件4： 企业负责人证明材料当地药监部门出具的无药品管理法第76条、83条规定情形的证明原单位出具的是否在职的情况证明以及是否同意从事药品经营的证明 注：相关证明材料的姓名不一致的，须提供户籍机关证明。附件5：拟办药店质量负责人*简历*年*月*年*月于*学校高（初）中或大学毕业*年*月*年*月于*单位工作（注明从事药品经营质量管理年限）*年*月辞职、下岗或退休附件6： 质量负责人证明材料（身份证复印件）（毕业证复印件）注：相关证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关的证明。附件7： 质量负责人证明材料（职称证书或执业资格证书复印件）当地药监部门出具的无药品管理法第76条、83条规定情形的证明原单位出具的是否在职的情况证明以及是否同意从事药品经营的证明注：相关证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关证明。附件8： 其他从业人员证明材料（身份证复印件）（毕业证复印件）原单位同意从事药品经营或现无业的证明注：证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关证明。附件9： 相关承诺材料在职在岗承诺 在取得药品经营许可证和营业执照营业时间内，所有人员佩带上岗证、着装上岗在职在岗，尤其是质量负责人、药学技术人员保证在岗，不脱岗离职，不到其它企业兼职。负责人签字： 年 月 日 如期提出认证承诺 在取得筹建批准后，保证按照GSP的有关规定认真筹建；在取得药品经营许可证30日内提出GSP认证申请。 负责人签字： 年 月 日 24小时供应药品承诺 按照药品经营许可证管理办法的有关规定，在开业期间， 24小时供应药品。负责人签字：年 月 日所提供资料真实性承诺本申请所提供