消化性溃疡08905.ppt

1 消化性溃疡及溃疡穿孔 2 消化性溃疡 pepticulcer 一 概述二 病因和发病机制三 病理四 临床表现五 实验室检查六 诊断七 鉴别诊断八 并发症九 治疗 3 一 概述 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关 4 流行病学 全世界约有10 的人口一生中患过此病 十二指肠溃疡 胃溃疡duodenalulcer dugastriculcer gu 比例3 1 好发年龄青壮年 比du晚10年 5 二 发病机制 6 三 病因 消化性 溃疡 hp感染 胃酸胃蛋白酶 药物 胃和十二指肠运动异常 应激心理 遗传 吸烟饮食 7 1 hp helicobacterpylori 感染 幽门螺旋菌 hp 感染 十二指肠及胃溃疡 分别有90 100 及80 90 的患者会合并有hp的感染 可见两者之间的关系密切 8 毒力因子 空泡毒素蛋白vaca 细胞毒素相关旦白caga 鞭毛 动力作用粘附因子 定植作用 黏膜上皮表面和黏液底层 尿素酶 毒性作用粘液酶 降解粘液脂多糖 内毒素特性作用脂酶和磷脂酶a 降解脂质和磷质 防御因素 促胃液素 胃酸 侵袭因素 消化性溃疡 hp致病机理 9 盐酸 降解蛋白质 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 侵袭粘膜 胃酸 胃液ph 4 胃蛋白酶失活 平均基础酸排量bao 最大酸排量mao du 正常人 gu 正常or 正常 2 胃酸和胃蛋白酶 10 胃酸和胃蛋白酶 壁细胞总数 壁细胞敏感性 胃酸分泌负反馈 迷走神经张力 胃酸 du 11 某些药物的使用 其中对胃 十二指肠粘膜损害最大的激素和非甾体类抗炎药 如阿斯匹林 消炎痛 芬必得 地塞米松 强的松等 3 药物 12 多有家族史 有人统计o型血型人群中十二指肠溃疡的发病率高于其它血型的人群 4 遗传因素 13 5 胃十二指肠运动异常 胃排空 十二指肠球部酸量 du 粘膜损害 胃排空 促胃液素 胃酸 gu 反流 胆汁胰液卵磷脂 粘膜损害 14 6 应激和心理因素 应激 溃疡 心理变化 溃疡 外伤 烧伤 休克 脑血管意外 精神紧张 焦虑 情绪波动 15 7 其他危险因素 吸烟 喝酒 浓茶 咖啡 16 气候变化 热 冷 诱因 17 春天 秋天 冬天 尤其季节交替之际 诱因 18 三 病理 好发 好发 好发 胃窦小弯 19 四 临床表现 特点 慢性反复发作 周期性 节律性 疼痛与饮食有关 发作与缓解期交替 发作有季节性 病程达几年 甚至十几年 20 主要症状上腹痛 部位 上腹部 剑突下 疼痛区域多较局限 直径约为数厘米 偶尔可放射到背部 肋缘和胸部 性质 钝痛 灼痛 胀痛程度 隐痛或剧痛 强度与溃疡大小无关 主要和患者的痛阈和对疼痛的反应性有关 存在明显的个体差异 缓解方式 服抗酸药 进食 21 疼痛多在餐后0 5 2小时发作 至下次餐前自行消失 为餐后痛 规律是 进食 疼痛 缓解 gu的节律性 22 疼痛多在空腹时发作 一般在餐后2 4小时为多 进食后缓解 有饥饿痛 夜间痛 其规律是 疼痛 进食 缓解 du的节律性 23 1 恶心 呕吐 嗳气 反酸 2 腹胀 胸口有烧灼感 伴随症状 3 食欲不振 24 体征 溃疡活动时 剑突下有一压痛点 缓解时 无明显体征 25 1 无症状性溃疡2 老年人消化性溃疡3 复合性溃疡 特殊类型的消化性溃疡 15 35 疼痛多无规律 厌食 恶心 呕吐 贫血突出 胃和十二指肠同时发生溃疡 26 特殊类型的消化性溃疡 4 幽门管溃疡 缺乏典型的周期性和节律性 餐后上腹痛 制酸效果差 易出现呕吐 幽门梗阻 27 特殊类型的消化性溃疡 5 球后溃疡 十二指肠降部的十二指肠乳头的近端 夜间痛和背部痛多见 药物效果差 易出血 球后 28 五 实验室检查 hp的检查粪便隐血试验胃液分析血清促胃液素测定x线检查胃镜 确诊 29 hp检测 侵入性 非侵入性 快速尿素酶试验 组织学检查 微需氧培养 粘膜涂片染色镜检 13c ubt或14c ubt 血清学试验 hp的检测 30 快速尿素酶试验 原理 hp分泌的尿素酶使试剂中的尿素分解成nh4及co2 nh4呈碱性 可使试剂中的酚红变红色 31 14c ubt 原理 口服14c标记的尿素后 hp分泌的尿素酶将被标记的尿素分解成14c标记的co2 测定呼出气中14c co2即可判断有无hp感染 32 粪便隐血试验 活动性溃疡 素食3天后 ob 持续ob 可能有癌 33 胃液分析 胃液分析对消化性溃疡诊断价值不大 bao 15mmol hmao 60mmol hbao mao 60 胃泌素瘤 34 血清促胃液素测定 对消化性溃疡诊断价值不大 胃泌素瘤 促胃液素 胃酸 35 x线钡餐检查 正常 胃体小弯溃疡 口部光整 并出现项圈征 36 龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集 且愈近龛影粘膜纹愈细 胃体后壁溃疡 37 胃镜检查 消化性溃疡首选胃镜检查以确诊 38 正常胃十二指肠胃镜像 胃底 食管 胃体 胃角 胃窦 球部 39 胃镜下图片 单发溃疡 多发溃疡 40 胃镜下图片 对吻溃疡 巨大溃疡du 2cmgu 3cm 41 消化性溃疡在胃镜下如何分期 活动期 a 愈合期 h 瘢痕期 s 42 活动期 a期 a期溃疡有白苔或黄白色厚苔 周边粘膜充血水肿 或周边粘膜充血水肿开始消退 四周出现再生上皮所形成的红晕 43 愈合期 h期 溃疡缩小变浅 苔变薄 红晕环明显 周围有皱襞集中 44 瘢痕期 s期 溃疡基底部的白苔消失 呈现红色瘢痕 最后转变为白色疤痕 45 六 诊断 典型周期性和节律性上腹痛 提供线索 胃镜 x线钡餐 确诊 46 七 鉴别诊断 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆结石促胃液素瘤胃癌 47 功能性消化不良 有消化不良症状 无器质性疾病 功能性消化不良 鉴别 胃镜和x线 48 慢性胆囊炎和胆结石 症状 右上腹痛 放射至背部 发热 黄疸 鉴别 胃镜和b超或逆行胆道造影 49 促胃液素瘤 zollinger ellison综合征 胰腺非 细胞瘤分泌大量促胃液素往往很小 1cm 生长慢 半数恶性 胃酸 多发性溃疡 不典型部位溃疡 促胃液素 200pg ml 难治性溃疡 50 胃癌 胃窦溃疡型癌 示胃窦小弯侧不规则龛影 周围有息肉样增生 形成指压迹 黑箭头 和裂隙 胃体小弯溃疡 口部光整 并出现项圈征 龛影位于胃腔之外 51 良性溃疡与恶性溃疡鉴别 恶性溃疡 形状不规则 底凸凹不平 苔污秽 边缘呈结节状隆起 良性溃疡 圆形或椭圆 边缘光滑 白或灰白苔 周边粘膜柔软 见皱襞向溃疡集中 52 1 出血 呕血 黑便 伴头晕 心慌 出冷汗等 要警惕有消化道大出血 呕血 黑便 八 并发症 53 并发症 2 穿孔 弥漫性腹膜炎 穿透性溃疡 瘘管 54 并发症 3 幽门梗阻 多见于du或幽门管溃疡 呕吐宿食 55 并发症 4 胃癌 慢性胃溃疡有可能转为胃癌 一般认为发生率约为1 2 胃溃疡 胃癌 56 九 治疗 消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症 目的 57 避免受凉 劳累 紧张 焦虑进食 定时定量 避免辛辣 浓茶 咖啡戒烟 戒酒停止服用nsaid药 一般治疗 58 根除hp抑制胃酸分泌保护胃粘膜 药物治疗 59 ppi或胶体铋剂 抗菌药物 奥美拉唑 洛赛克 泮托拉唑 健朗晨 20mg 40mg bid 克拉霉素 0 5g bid bid 雷尼替丁胶体铋 瑞倍 350mg bid bid bid bid 选择一种 阿莫西林 1 0g 甲硝唑 0 4g 痢特灵 0 1g 选择两种 疗程7天 根除hp三联疗法 60 在停药后一月仍无hp 二块胃窦活检组织的细菌培养和组织学染色均为阴性 长期随访 连续2次呼吸试验阴性 特异性抗hp滴度持续下降一年以上 hp根除的判断标准 61 抑制胃酸分泌 奥美拉唑 洛赛克 20mg每天1次泮托拉唑 健朗晨 40mg每天1次瑞倍350mg每天2次法莫替丁 信法丁 20mg每天2次雷尼替丁0 15g每天2次 ppi h2ra 疗程 du gu 4 6周 6 8周 62 胃粘膜保护剂 硫糖铝1 0g每天3次胶体次枸橼酸铋 思密达达喜1 0g每天3次前列腺素类药物 殊奇 63 预防复发 1 根除hp2 维持治疗 最常用h2受体拮抗剂 雷尼替丁0 15克 每晚 次或者口服奥美拉唑10mg 每天1次或20mg每周2 3次 维持3个月到2年 64 手术 适应症 1 大量出血经内科治疗无效者2 急性穿孔 3 器质性幽门梗阻 4 内科治疗无效的顽固性溃疡5 疑有溃疡癌变者 65 思考题 1 最易发生幽门梗阻的溃疡是 a 胃体溃疡b 胃窦溃疡c 十二指肠球部溃疡d 胃角溃疡e 幽门管溃疡 66 思考题 2 消化性溃疡的主要症状是 a 恶心 b 出血c 嗳气 反酸d 慢性反复的节律性上腹痛e 呕吐 67 思考题 3 下列哪个为消化性溃疡的必须的手术指征 a 反复大量出血b 幽门狭窄c 胃溃疡疑有恶变d 经一次内科治疗无效e 多个溃疡 68 思考题 4 消化性溃疡的并发症有哪些 5 胃良性溃疡与恶性溃疡如何鉴别 69 思考题 男 38岁 上腹部疼痛 持续饱胀不适感半年 餐后症状加重 但食欲及体重无明显变化 近三天出现黑便 每天一次 大便成形有光泽 体查 上腹部轻压痛 剑突下明显 肝脾肋下未及 无明显贫血面容 请问该病人最可能的诊断是什么 诊断依据是什么 为进一步明确诊断首选检查措施是什么 该如何