沙县医院县总院及白溪村卫所调研调研会议纪要1214_上午

三明市沙县医院（县总医院及白溪村卫生所）调研会议纪要会议时间：2018年12月14日 9:00-11:00会议地点：三明市沙县医院办公楼13楼会议室参会人员：省医保办：杨勇鹏 省医保中心信息科主任张 杰 省药械联合采购中心网络部主任三明医保中心：陈秀娟副主任、信息科潘希福科长等沙县医院：谢显金院长、信息科康科长、姜晓燕、院总会计及县医管陈滨主任等国家调研组：欧伯盛、曾嵘、李玲玲、潘重谦易联众：林亮、戴福炎 海西：王长青会议主题：1、 访谈调研沙县医院与医保相关业务系统情况、县总医院管理的相关机制。2、 访谈调研白溪村卫生所的信息系统及基层卫生开展情况。会议过程记录：曾：（简单介绍医保局势、工程项目进度情况介绍、调研原因与目的）本次调研主要想了解县总医院与医保相关系统的业务关系，以及了解医院未来期望解决的问题。Q曾：本次调研主要了解县总医院对下辖医疗服务机构的管理模式？总院对医保及健康促进有哪些办法，对全民健康的管理及信息化思路？A谢院长：沙县总共只有1家综合性医院，12个乡镇，2个社区服务中心，原先都是分散的，2017年开始建立总医院管理，把原来的中医院、县医院及12个乡镇 2个社区服务中心整合成总医院，总体方向正确的。总医院2017年9月份挂牌，原来的县医院跟中医院就变成了总医院南区与北区，进行业务整合两个区都有一些突出问题。如原来妇科和产科独立分开，会形成恶性竞争。通过总医院对乡镇的管理达到以下几个统一：1.医疗的统一，对各下辖医疗机构下发一样的质量管理标准。2.医疗规范的整合，做总医院内部的统一规划；3.统一进行培训，所有讲座及业务学习集中到北区，乡镇通过远程培训。全县实现工分制方案，绩效方面也进行考核改革。系统上的统一，原来南北两区，北区易联众，中医院使用中医正骨系统，系统无法交换，全部改成易联众系统。对下辖医疗机构的管理主要通过信息化的建设总医院通过医保知道乡镇情况。原来采购目录很不一致，统一目录后通过统一的平台进行采购。在健康促进方面：总医院中级职称180人，从中挑选120人，6个专家队伍，每个队分包两个乡镇卫生院。分别进行义诊、培训、病历讨论、下乡、健康体检等，六个专家队成立以后，每个月至少要去两趟乡镇，而且选择圩天（赶集日），通过led屏告知培训内容，乡镇医院准备问题咨询专家。进行培训及业务指导，通过这些方式提高乡镇医技水平及老百姓的信任度。在家庭签约方面：沙县签约率还是比较较高，沙县较特殊，沙县做小吃为主，外流人口多，签约难度大，通过组织专家队下乡，县总医院派专家做保障提供支撑，老百姓遇到问题可以联系乡镇的医生，解决不了的可以到县医院咨询，如果需要转诊转院可以通过联络员，联络员会负责乡镇转院、联系床位，提高居民的信任度。在公共卫生任务：家签医生定期下乡体检、家签。对当地居民的健康体检，总医院购买了便携式B超设备用于下乡检查，60岁老人全部免费统一做。可以将心电图拍完上传到总医院处理，由总医院医生提供检查报告，这样当地居民就可以在当地完成健康体检。从医保角度来说，正是因为有了医保这个手段，所以也我们也才有办法这些乡镇这种笼络在一起。为什么？我们现在的医院的收入，我跟大家讲开玩笑说我们70%，我们现在赚的钱，一个是让当地老百姓缴纳进来的，一个财财政部国家拨款的。虽然通过医保转付给我们，但是我们所有的都按照医保的规则来做。这是一个把这个平台这个所有的内容全部笼络在一起。那当然在这个过程当中，我们也遇到有很多的挫折，一些不是说非常完美的地方，包括信息化建设，这个信息化也有比较医院端口跟医保端口对接，在这个对接当中我们有很多信息开始从没数据不完整，甚至提取不到，慢慢的现在我们可以提取到一部分，没有还没办法，还没办法把所有的信息都能够说对接。在C-drg方面：2018年1月1日开始实施，当地居民总体反映良好，老百姓负担减轻了很多，通过医保按疾病诊断付费以后，医院要降低成本，提高医院的管理能力。特别是在门诊特殊病人报销大幅度提高，门诊中药服务80%由医保承担，参保病人受益匪浅。Q谢院长：在drg过程中问题：分组器是否能直接到医院，发现分组分到不同的组，让医生比较困惑，有发现的一些病例，主要诊断相同，或者操作方式相同，却分组分到不同的组？病人病案首页上传到得到结果基本上需要花一天时间，结算较慢，病人结算结不了，这种情况下各种病人觉得不满意。病人会认为医务人员办事效率低故意拖拉问题。另外，沙县有2个亿医保基金包干，我个人很想知道沙县在外地就医的情况。A杨科：成立总院之后，医院、医保、卫计的关系发生了变化，矛盾变少了目标更清晰了合作增加了，总医院跟医保之间和管理合作是怎么定位的？就是这个时候我们双方是一个目标，在做区域健康的时候，那么我们可能加强这些数据的交换。可能我们下一步需要进一步的研究一下，就是说医保的主要的管理的目标方向和管理的内容是什么。就是总医院他们需要知道哪些东西？他知道这些东西是为了做什么。沙县人员在外就医人员的费用纳入2个亿的费用，那就更需要给部门公开的数据。杨科建议：国家在政策设计上要考虑多方合作的一个关系，不能只考虑医保设计。在这种区域医疗的时候，我们要考虑到我们多方的合作关系，我应该出什么样的政策，做什么样的系统，这个把边界的这种交换给做清楚。因为国家局现在本来就有这个做边界交换的这种模块。那这个时候呢我们要指导各省把这个拓展空间留好，更多地跟这些总医院都会结合。最后就是要加强，这样才能满足。而且要有预见是有前瞻性，有拓展性，才能满足我们以后新政策管理这个要求。A潘：我先回答一下谢院长问题，1.分组能否下发医院，分组器不在市中心，而是在国家平台；2. 第二个您说那个60天以上的不进组问题，设计规范里面要求是60天以上和小于一天的，应该是您的病例类型选错了，哪个程序上有问题。3.特殊情况可以通过应急小组走绿色通道；4.报表的问题目前还正在开发过程中。A陈副：1.drg不当是跟主诊断有关系，还跟消耗资源有一定关系，当住院天数发生变化时会分到不同组里面。2.两个亿总医院包干问题，数据没给界面的，相关的报表正在开发。第二个沙县居民有些特殊性，如外流人员发生的费用一般在年后报销。扣除县外就医费用，民营医院的费用不应该由总医院支付，原来是由总医院支付，上个月孙春兰考察指出，要给民营医院发展空间，因此要从总医院的费用中剥离出来。杨科：一年过程中遇到哪些问题应该讲有很丰富的经验，我们所有的这些整理，所有的这些培训，所有这些记录以及医院要怎么改，医保要怎么改，未来是要形成一套规划这个拿出去，全国是可以复制的。因此这方面需要好好整理。Q潘科：信息化在总院的管理上方面有哪些? A谢院长:目前县总医院在远程会诊、在线监控与乡镇实现对接，未实现的是乡镇的检验中心，目前存在一些困惑，生化、血常规已经配到乡镇，但还有些少量的复杂、特殊的检查没办法做，如果每个乡镇都配备设备的话，成本很高。所以都需要送到总医院检查，目前采用总医院派车到乡镇接收标本，由通过总医院把检查数据发给乡镇医院。业务管理方面：电子病历已实现了对乡镇的调阅，合理用药、放射检查，就差检验正在进行当中，当地拍片上传到总医院A财务总会:财务管理方面，目前基层核算纳入总医院一起核算，报表统一审核、上报，资金打入总医院账户统一管理。根据实际费用进行分配、结算。Q杨科：年底结余留用的分配制度下，总医院有哪些奖惩制度？A财务：根据医保政策及综合目标考核结果，按比例分配进行分配。Q曾：医生基于工分制是如何考核的？A谢院长：工分制是HIS中将每个治疗步骤都有一个工分值，参照科室及分院综合目标考核（满意度、护理质量、药占比、好占比、平均费用），完成得好则工分值就高，完成不好则被扣分。Q曾：医疗服务价格提升，医院与医保有怎样的关联行A陈：全市医疗价格由医保进行统一调整、定价；目前医疗服务价格已经经过了5次的调整；Q曾：医院由医保统一招采，医院获取挂网目录与医院本身的目录会碰到哪些问题？会使采购进行不下去的？A谢院长：目前药品采购比较顺利，2000多种，沙县有800多种药品目录，基本够用，每年都有增减，由各科申请。现在的药品招采比前几年好很多，之前新旧两标过程中造成药品采购不到位的情况，目前招采是比较顺畅的。杨科补充：采购方式的改变十分重要，不管是三明还是福建现在的采购方式不存在新旧两标过渡期。之前按招标采购药品上，新旧两个招标过程上会存在很大问题，过渡期期约3个月左右，这段时间有可能存在缺药情况严重情况。Q曾：乡镇医院与医院有连接起来么？A谢：电子病历可以，his系统目前未实现，基卫系统通过单独软件进入系统。Q曾：除了考核管理外，对公共卫生的培训宣传上有上系统么？A谢： 培训跟考核方面，可通过远程进行培训,其他没有Q李：目前培训计划及培训过程资料的管理,成为资产管理，还是从线下管理这些资料？A谢院长：线上有一部分，大部分线下培训为主，每个月针对乡镇举办培训班（常见病、困惑短缺的医疗知识），事前通知各乡镇，乡镇医院派人到总医院培训，其他没来的通过远程或视频进行培训。Q曾：总院采集哪些数据对区域健康水平进行分析？A谢：沙县把慢病示范区与慢病一体化工作紧密结合在一起，医院与疾控一起调查肿瘤、心血管卒中、脑卒中、重性精神病的发病率调查，以沙县为例大部分数据来自医院，小部分来自社区。社区的调查由疾控完成，总医院传输的数据由疾控负责把关。如以沙县数据，精神病发病率调查结果为5.25；陈补充：疾控中心会动态监测常见疾病发生率，并及时将预警信息反馈给医院。Q曾：总医院在治未病方面有哪些措施？要哪些数据来支撑？A谢院长：下一步规划，总医院将原来中医院的康复科、中医科、体检科等合并在一起组成治未病中心，治未病中心不但在县级层面，福建中医药大学将到沙县做试点。A陈副主任：治未病更多是健康宣传，目前主要以中医入手，全县各医院建立中医馆，中医馆目的对身体体质上或可能会发生的病症进行预测。Q杨：医保主要有几个方向工作，药采、医保服务工作，还有一个是在医保范围内的医疗服务监控工作，在这个事情上双方是怎么分工，总医院在不合理医疗、骗保、套保等做哪些工作?怎么做分析？是否有哪些系统管理，两者是重复关系还是分工关系？是走行政处罚依据，还是用医保黑名单处理方式？谢院长：医保中心成立医保在线监控平台，在线监控每个医生、病人，包含县医院、中医院、社区医院乡镇都可以监管覆盖。全部在医保都可以看得到就诊次数、诊断、用药等情况。以高血压为例，高血压按处方一天吃一片，如果超量开药，监管系统会自动提示可疑处方。医保与医院有签协议，没有按照正常诊疗的医保会将费用扣除。如果医院认为是合理的可向医保提出申诉，医保中心监管科认为合理就能通过，若不通过则需要通过二次申诉，若确实存在问题则在2个亿的总量基金中扣除。服务监管平台设置监管规则，对于医生不规范操作，医院会对医生做下一步处罚。医院会在综合目标考核中会对医生及所在的科室都会进行相应的扣减。陈副主任：医保和医院通过协议进行约束，将相关医保制度纳入医院院长年薪制度上的考核，此外还有日常监督，组织了42人监督小组，进行交叉稽核。可以说医院和医保在医保政策及监督方面是趋同的，医生或医疗机构有没有一些违规的不合理医疗上，我们之间也是进行趋同的。不同方面：医院应保证参保人利益，不应该通过医疗费用转嫁给门诊或者医疗药品转外购等方式转嫁给参保人。谢院长、陈主任：医改后，医保和医院的关系发生转变，趋于紧密，信息管理之间是相互联系在一起。杨建议:我们建议建立知识资产意识，如宣教视频、培训视频、实现可复用，我们所有的培训都要形成可复用的电子资产，对我们一般的老百姓来讲，哪怕是高血压，糖尿病这种常见的知识，对我们医生来讲，他是很普通的，就是对老百姓来讲，他们就记不住了，这些对他们来讲很很有用。一些小习惯都没有。所以这种东西其实他应该在乡镇卫生院，在社区不停地重复地滚动的播放，还有所有的这个医生专家的一些资料名单，医院所擅长的哪些科室、优势科室，也可以不停的重复播放，让大家知道医院有这些东西。让大家牢牢得有这个意识，这样子我们才能把这种治未病的事情给落实到位，我们治病也是刚发病的这个第一天或者头几个小时是这个治疗效果可能是最理想，我拖两天都病重了，那最终还是我们医院的这个支出变高了，因为现在已经不是说个人支出的问题，现在是我们总医院支出的问题了，那也就我们是想尽办法去去降低这种无谓的支出成本。所以我觉得这个我们培训资料一定要电子化，实现可复用去改进，如果说我们觉得自己做这事情很麻烦，我是建议你可以跟医保中心提说这个事情，医保中心应该帮忙去用政策去政府采购服务，协助医院做这个事情，这个思路我们完全可以。行不行另外再说。这个东西我觉得就是应该把给重视起来。Q杨科：还有另外一个问题，就是说我们总医院的收入，其实比如说两个亿的这个盘子，我们大概占多少比例？A谢院长：总院医保支付的收入大概占70%左右。Q杨科：你们在规划中间，比如说从明年开始，比亚迪宝跟你们在谈这个事情，那我想你们肯定几个事情你们要考虑，第一争取向医保多要这个钱。这个是医保是说我争取少给点钱。那第二个呢就第一个就是那这种情况之下，我们医院应该从哪些角度去想医保去争取这个钱。明年我们可能会怎么来制定这个使用计划表？因为今年我们很可能拿到手的时候，我们还还没有一下子通盘考虑，我这个应该在健康上投多少，在治未病上投多少，在宣传上投多少，这个问题这个可能今年有了这个经验，明年我们可能就会排定一个更加详细的计划。这一方面的你们现在规划上去考虑是怎么比例分配？怎么通过比如说在健康预防上的这个多投入，从而在降低整个的这个医疗费用水平？这种方式就这个投入产出的占比这一块也没有做一些研究？A谢院长：1、提高医疗服务治疗水平，减少病人外流，如打造特色专科，针对病人外转最高的病种，打造我们自己的特色。2、增强疾病预防，让少发病不发病迟发病，进社区进单位进学校宣传慢病、心梗、急救，到乡镇做健康宣教，每个月医院向相关科室下达指标，要求进社区看看。要求要有通知有课件有图片，这些数据全部报上给总医院。目前刚开始做宣教指导，效果暂时没有相关数据，未来会与疾控合作，经过未来三年再比较治未病的效果。Q杨科：我们都知道就是莆田系医院，他们那个医疗水平怎么样？暂且不论。但民营医院在整个服务上有一定操作规范，也确实让病人觉得这个会比较愿意去，那从我们昨天也谈到一个价值医疗的问题，所谓价值医疗就在一个定额中间，比如说1万块定额治病，我们以前治病方法就这1万块，我全部投到我们的医疗上面去，把你病给治好。那么另外一种方法，我们是不是有可能，比如说抽取这里面抽出500块成本，还有300块的成本，要来提升这个服务，提升的服务用来做什么呢？就是我提升的其他的服务，我们可能可以从其他方面降一点费用，把这个服务提升上去，让整个医疗价值进行提升。那这个医疗价值的提升，它重点对我们医院有什么好处呢？就这些先期服务，比如说我300或者500的成本，是为了更好的让病人得到应有的治疗，让他得到合理的这个治疗，引导他们，你来我们沙县医院，我就可以给你合理治疗。你不需要去外地了，也避免了基金大量的支出。比如说这个1万块钱在我沙县能治好，那没必要去外地发两三万块钱，对不对？你的整个经济成本也很高，你去福州那边，你每天住的这个钱还多，在沙县成本就低得多。 那这种从服务角度我们也没有考虑过，这个因为提升服务其实可以给我们自己带来经济收益。从我们整个区域健康来上来讲，这个也是有必要的。这个应该讲没有病人，医疗是不可发展。这方面不知道现在有没有这方面的一些规划想法？A谢院长：从这个提升服务能力来说，我们主要从几个方面来说，一个是薄弱跟紧缺学科的发展，在国家有一个基本目标跟推进目标,各自发展专业。沙县成为福建首批14家达到推荐能力的医院，当然我们现在也还有一些薄弱跟紧缺的学科，那我们还在也继续在加强建设当中。第二个从改善医疗服务，增加病人的就医体验，目前整个预约系统全部上线，通过准确的预约，减少候诊时间。对疑难杂症，建立多学科联合会诊制度。对于门诊病人由门诊病人提出申请，对住院病人由医生提出申请，由总院组织相关的科室，我们一般是三个以上科室进行会诊。第三个方面，打造服务能力，优化服务流程，以收费为例，可实现一站式结算，每个病人通过手机支付方式，减少来回奔波。全院遍布自助机，方便病人就诊。那真正的从提高医生的业务能力是最关键的。那业务能力方面不是一蹴而就的，要经过几年的慢慢的提升。还有一个很关键的一个提高病人满意度。我们针对这方面，成立了专门的服务监管科。服务监管科对医生护士等医务人员的任何行为进行监管，针对投诉进行调查，得出结论进行处理。约束每个医务人员的医疗行为，提高病人的满意度，服务监管科（5个人）由退休返聘人员组成，这些人员对整个医疗业务数据，能够很好处理相关问题。奖惩方面，设立100工分值，小轻微投诉-50大投诉-100，科室主任连带责任，如果每月超过3次以上投诉，除了扣除个人100工分外，还要扣除科室工分值。通过这些方式，每个约束着我们每一个医务人员医疗行为，提高病人的满意度。陈副主任：从明年开始，基金征收转税务，那么从往年的这几年间来看，这个收入都是良性循环，对基金从征缴这块上，每年都是以百分十左右的这个在上升，就是这个比例在提高，就增收上我们确保基金会再再多起来的，就是要咱也不要有顾虑明年是不是拿不拿到到2亿的问题。那么第二个就是医保能够把基金给医院，院长怎么给他用好这个资金用好？我们医保明年要会通过C-drg的分析，来告诉我们各家医院，你们现在的这个医疗质量情况，通过横向比较给到医院相关的分析报告。第二个要求22家公立医院医院都要提供临床路径，对临床路径的进行精选。每个医院要做多少个病种的临床路径，做好