申请筹建益阳市赫山区博医堂大药房申报资料.doc

申请筹建 大药房药品经营许可证申报资料二O一四年七月目 录1、关于申请筹建.大药房的报告2、益阳市工商行政管理局赫山分局字号名称预先核准通知书3、新开办药品经营企业申请审批表4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、从业人员花名册及学历证明、身份证复印件5、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反药品管理法第76条、83条情形的情况说明6、药学技术人员资格证书、聘用合同书7、设置.大药房的基本情况8、企业经营设施设备情况表9、拟经营药品范围10、自我保证声明书申请筹建大药房的报 告益阳市食品药品监督管理局：益阳市赫山区车站常住人口达万余人，以及汽车站的众多乘客，为方便这些人群的求医购药，及满足这部份人群基本的保健需求。我们拟在.开设一家药店，现将开办药店的基本情况报告如下：一、拟办药店名称：二、开办药店地址：三、经营场地面积：90平方米四、法定代表人： 身份证号： 五、经济性质：有限责任公司六、经营方式：有限责任公司七、拟经营范围：处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学制剂、抗生素制剂、生化物品、生物制品。特此报告 申请人： 大药房 年 月 日新开办药品零售企业申请审批表拟办企业名称拟开办什业类别零售企业 零售连锁企业门店拟注册地址拟仓库地址法定代表人 学历大专专业中药职称是否具备执业药师资格否企业负责人 学历中专专业药学职称是否具备执业药师资格是质量负责人（质量管理员） 学历中专专业中药学职称是否具备执业药师资格是联系人 电话 邮编 拟办企业经济性质拟办企业经营方式拟注册资金拟经营范围处方药 非处方药 中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品拟建（租赁）仓储情况总使用面积（m2）组建形式自建（购） 租赁药品营业用房使用面积（m2）组建形式自建（购） 租赁仓库使用面积（m2）常温库：（ m2） 阴凉席：（ m2） 冷库：（ m2）拟购设施设备情史计算机系统计自机网络仓库设施设备：地垫 空调 冷藏药品储存设备 温湿度监测设备中药柜 中药调配设备 拆零药品调配工具 防鼠等设施仓库设施设备：地垫 空调 冷藏药品储存设备 温湿度监测设备中药饮片库 避光设施 阴凉储存设备 通风设施 防潮设施 防虫设施 防鼠设施 验收场所 购进退出场所 不合格药品存放场所连锁门店远程审方设备：计算机 处方扫描 拍照设备 视频设备远程审议管理软件 联网网络 能与药监部门联网审查意见： 签 名： 年 月 日审核意见： 签 名： 年 月 日法制监督意见： 签 名： 年 月 日审批意见： 签 名： 年 月 日药品零售企业关键岗位人员情况表编号姓 名性别身份证号码文化程度从业部门或岗位职称与资格主下名称及编号岗位工作年限备 注1 女 法人代表从业药师10年2 男 中专企业代表执业药师8年3 女 中专质量负责人从业药师7年4 男 大专营业人员执业助理医师8年5 女 中专营业人员执业护士5年药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理员 审方员姓 名性别女出生年月1974年10月身份证号码联系电话学 历中专执业资格从业药师职 称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理员 审方员姓 名性别男出生年月1981年6月身份证号码联系电话学 历中专执业资格执业药师职 称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位2006年元月2013年12月老百姓大药房2014年至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理员 审方员姓 名性别女出生年月1989年2月身份证号码联系电话学 历中专执业资格从业药师职 称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位1999年10月-2013年12月人民药店长沙五一路店2014年1月至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理员 审方员姓 名性别男出生年月1986年11月身份证号码4联系电话学 历大专执业资格执业助理医师职 称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位2008年至2013年12月龙光桥卫生院2014年至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理员 审方员姓 名性别女出生年月1990年09月身份证号码联系电话学 历中专执业资格执业护士职 称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位2008年至2013年12月泉交河卫生院2014年至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。无药品管理法第七十六条、第八十三条规定情形的说明（拟办）企业名称（拟任）法定代表人姓名原工作单位康之缘大药房团洲店（拟任）企业负责人姓名原工作单位老百姓大药房（拟任）质量负责人（质量管理员姓名）原工作单位人民药店长沙五一路店法定代表人 、企业负责人、质量负责人（质量管理员）自 年 月 日始至今未发生过从事生产、销售假药或者生产、销售劣药情节严重的行为：没有隐瞒有关情况或提供虚假的证明、文件资料或者采取其他欺骗、贿赂等不正当手段取得药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书的行为。谨此确认以上内容不含虚假成分，我们对此说明承担法律。 法律法定代表人签字： 企业负责人签字： 质量负责人（质量管理员）签字：（拟设企业非法人企业的分支机构加盖法人公章） 年 月 日大药房的基本情况一、益阳市赫山区康之缘大药房投资药品金额10万元。设施设备3万元。二、药店营业面积90平方米，配有空调2台，电脑1台，冷藏柜1台。三、中药货柜1组，药品柜台5组，药品货架3组，自选货架1组。四、经营处方药100余种，非处方药500余种，非药品100余种，中药饮片300余种。五、经营范围：处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。六、经营方式：零售。七、企业性质：有限责任公司。八、经营地址：九、人员情况：药房总人数4人，其中执业药师2个，营业人2名。益阳市赫山区康之缘大药房企业经营设施设备情况表序号设备名称规格型号生产厂家数量1冷藏柜LD-152海尔1台2空调KFR-ROLW/A格力2台3温湿度计TDWC-A4上海天宇2个4戥称0-500g浙江2支5电脑组装联想电脑1台6高效粉碎机RT-04武义县屹立1台7参茸节片机DYQ401型浙江1台8铜冲统一规格湖南邵东1个大药房经济性质、经营范围一、经济性质：有限责任公司二、经营范围：处方药、非处方药中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。申报材料真实性自我保证声明益阳市食品药品监督管理局：申请人 已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的 筹建药品经营 许可申请材料内容均属实、有效，如有隐瞒有关情况或提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。相关法律责任： 1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不