肺栓塞循证医学论文.doc

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节袂袄肈薀袁羇芄薆袀腿肇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薁肀羄虿薁衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肁芅莄蚅螀肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀节蝿肂膂薁蝿螁羅蒇螈袃膁蒃螇肆羄荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螃肂肀莆袃螂芆节袂袄肈薀袁羇芄薆袀腿肇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薁肀羄虿薁衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肁芅莄蚅螀肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀节蝿肂膂薁蝿螁羅蒇螈袃膁蒃螇肆羄荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螃肂肀莆袃螂芆节袂袄肈薀袁羇芄薆袀腿肇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薁肀羄虿薁衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肁芅莄蚅螀肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀节蝿肂膂薁蝿螁羅蒇螈袃膁蒃螇肆羄荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螃肂肀莆袃螂芆节袂袄肈薀袁羇芄薆袀腿肇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薁肀羄虿薁衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肁芅莄蚅螀肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀节蝿肂膂薁蝿螁羅蒇螈袃膁蒃螇肆羄荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螃肂肀莆袃螂芆节袂袄肈薀袁羇芄薆袀腿肇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薁肀羄虿薁衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肁芅莄蚅螀肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀节蝿肂膂薁蝿螁羅蒇螈袃膁蒃螇肆羄荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螃肂肀莆袃螂芆节袂袄肈薀袁羇芄薆袀腿肇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薁肀羄虿薁衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肁芅莄蚅螀肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莁蒀蚁袇膄莆蚀罿莀节蝿肂膂薁蝿螁羅蒇螈袃膁蒃螇肆羄荿螆螅艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螃肂肀莆袃螂芆节袂袄肈薀袁羇芄薆袀腿肇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莀薃蒄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薁肀羄虿薁衿芀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄蒄蚆羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇芃蒀螃肆莅螆虿肆蒈薈羇肅膇螄袃肄芀薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄莈袀膀莆薃袆膀蒈蒆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄葿蚇罿芃薂蕿袅节芁螅螁袈莄薈蚇袇蒆螃羅袇膆薆袁羆芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚃羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羁膆蒄蚆羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇芃蒀螃肆莅螆虿肆蒈薈羇肅膇螄袃肄芀薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄莈袀膀莆薃袆膀蒈蒆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄葿蚇罿芃薂蕿袅节芁螅螁袈莄薈蚇袇蒆螃羅袇膆薆袁羆芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚃羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羁膆蒄蚆羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇芃蒀螃肆莅螆虿肆蒈薈羇肅膇螄袃肄芀薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄莈袀膀莆薃袆膀蒈蒆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄葿蚇罿芃薂蕿袅节芁螅螁袈莄薈蚇袇蒆螃羅袇膆薆袁羆芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚃羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羁膆蒄蚆羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇芃蒀螃肆莅螆虿肆蒈薈羇肅膇螄袃肄芀薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄莈袀膀莆薃袆膀蒈蒆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄葿蚇罿芃薂蕿袅节芁螅螁袈莄薈蚇袇蒆螃羅袇膆薆袁羆芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚃羈羂莄蒅袄羁蒇蚁螀羁膆蒄蚆羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇芃蒀螃肆莅螆虿肆蒈薈羇肅膇螄袃肄芀薇蝿膃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄莈袀膀莆薃袆膀蒈蒆螂腿膈蚂蚈膈芀蒄羆膇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄 溶栓(尿激酶)治疗肺栓塞疗效的系统评价一、关于pico（共10分）p： 研究对象：为中危以上肺栓塞病人1 纳入标准临床上已确诊为高危及中危肺栓塞的病人2 排除标准危险分层为低危的肺栓塞；存在严重出血倾向；存在溶栓禁忌症；以上三项只要符合一项均排除3 诊断标准：3.1危险分层为高危的肺栓塞诊断标准：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmhg或较基础值下降幅度>40mmhg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段3.2危险分层为中危的肺栓塞诊断标准：临床上无休克和低血压表现，有右心功能不全或心肌损伤或有右心功能不全合并心肌损伤i 纳入文献干预措施：进行溶栓(使用尿激酶)治疗与进行抗凝治疗比较的随机对照试验；抗凝剂的种类不限。c 溶栓治疗组(尿激酶) pk 抗凝治疗组；o：结局测量指标1、主要指标：有效率；死亡率。1 2 次要指标呼吸困难症状变化v/q变化；ctpa变化paa显示缺损肺段数；二、文献检索情况：数据库一:cochranelibrary(2001-2011.10)检索策略 ：#1 (pulmonary embolism):ti,ab,kw and (urokinase):ti,ab,kw, from 1990 to 2000 in clinical trials检出篇数：there are 8 results out of 661393 records for: "pulmonary embolism in title, abstract or keywords and urokinase in title, abstract or keywords, from 2001 to 2010 in cochrane central register of controlled trials"检索人：检索时间：2011年11月15日数据库二:pubmed (2001-2011.10)检索策略 ： 检出篇数 #1.search "pulmonary embolism/therapy" 3611mesh limits: humans, published inthe last 10 years#2.search urokinase limits: humans, 3615 published in the last 10 years#3.search #5 and #4 limits: humans, 63 published in the last 10 yearsfree full text (7)检索人：检索时间：2011年11月15日数据库三：中国知网（2007-2011）检索策略：#1. (关键词=肺栓塞)并且(关键词=尿激酶)并且(关键词=溶栓治疗) (精确匹配);2007-2011;全部期刊;时间排序; 单库检索2 检出篇数：132篇检索人：检索时间：2011年11月15日数据库四：中国生物医学文献数据库 cbm检索策略：#1 关键词:肺栓塞 -限定:2001-2011; 临床试验; 随机对照试验，人类#2 (关键词:尿激酶) and (关键词:肺栓塞) -限定:2001-2011; 临床试验;随机对照试验; 人类检出篇数：9篇检索人：检索时间：2011年11月15日三、文献筛选情况：31 纳入文献标准：发表语言为中文或英文的文献；有单独设立对照组且提到随机分组；有单独的溶栓（尿激酶）治疗组或抗凝治疗组；结局指标为以下之一者：有效率、死亡率、 呼吸困难症状变化、v/q变化、ctpa变化、paa显示缺损肺段数；多篇相同的研究选最近报告的或样本量大的文献；疗效指标观察期限不限。以上六项均要符合才纳入。32 排除文献标准非中文、非英文文献；未单独设立对照组，即自身前后对照文献；动物实验；试验人数过少；3 疗效指标缺乏具体数据；未提到肺栓塞的诊断年限文献。以上六项只要符合一项即排除。文献筛选流程图急性肺栓塞溶栓治疗共212篇排除非中文、英文文献，综述11篇 纳入文献共201篇排除动物试验18篇纳入文献共183篇排除治疗措施非尿激酶文献24篇 纳入文献共159篇排除治疗措施联合尿激酶21篇 纳入文献共138篇排除疗效指标缺乏具体数据26篇 纳入文献共112篇排除试验人数过少28篇纳入文献共84篇排除未单独设立对照组篇32篇 纳入文献共52篇 未找到全文文献22篇纳入文献共30篇 排除重复文献15篇纳入文献共15篇4 四、文献质量评价对文献质量的评价，主要是采用了国际上较公认的评价rct的量表jadad量表对每篇文献进行评分。 15 篇文献中得1分的文献共 7 篇，占 47 %；得2分的文献有 8 篇，占 53 %。可见大部分文献得分较低，均为两分以下，而得3分及3分以上的文献没有。各条目评价具体结果如下：（详见表1）表1 文献质量第一作者 随机化方法 盲法 失访与退出 纳入排除 不良反应 统计学分析 基线 jadad author random blind withdraw 标准 评定标准 statistic baseline 得分 徐和平周顺延张景王静 恰当 非盲法 未报告 具体描述 未说明 具体描述 可比 2 可比 1 不清楚 非盲法 未报告 未报告 未说明 未说明 不清楚 非盲法 未报告 未报告 未说明 具体描述 可比 2 不清楚 非盲法 未报告 具体描述 未说明 未说明 未报告 1米杰 不清楚 非盲法 未报告 未报告 未说明 未说明 可比 1姚燕敏 不清楚 非盲法 未报告 具体描述 未说明 具体描述 可比 2 段爱华不清楚 非盲法 未报告 未报告 未说明 具体描述 未报告 1 侯波 不清楚 非盲法 未报告 未报告 未说明 未说明 可比 1 吕秀云马成花高申琴韩钦凤杨清泉 恰 当 非盲法 未报告 具体描述 未说明 具体描述 未报告 2 不清楚 非盲法 未报告 未报告 未说明 具体描述 不清楚 非盲法 未报告 未报告 未说明 具体描述可比 2 可比 1 不清楚 非盲法 未报告 未报告 未说明 具体描述 可比 2 不清楚 非盲法 未报告 具体描述 未说明 未说明 未报告 1张春来 恰当 非盲法 未报告 未报告 未说明 具体描述 可比 2陆慰萱 不清楚 非盲法 未报告 具体描述 未说明 为说明 未报告 2 以上文献原文见附件五、研究结果及结论1.有效率15篇文献中14篇比较了有效率。异质性检验p=0.17,使用固定效应模型。结果:or=3.14,95%ci(2.24，4.40)。提示尿激酶溶栓治疗肺栓塞的有效率(67.65%) 5 高于一般抗凝治疗肺栓塞的有效率(45.30%)，差异有统计学意义（如图1）。2.死亡率15篇文献中5篇比较了死亡率。异质性检验p=0.84,使用固定效应模型.结果:or=0.67,95%ci(0.26，01.67)。提示尿激酶溶栓治疗肺栓塞的死亡率(14.29%)低于一般抗凝治疗肺栓塞的死亡率(22.58%)，差异有统计学意义（如图2）。研究结论：尿激酶组较抗凝治疗组有效率高而死亡率低。 六、本研究存在问题与今后研究建议： 本研究存在问题：6 （1）所有的文献检出都是依靠电子检索系统，手工检索的范围应该可以扩大一些。（2）分成亚组后的各研究的纳入的文献太少，样本量不够大，影响结果的可靠程度。（3）文献未有取得详细资料。（4）对各文献研究结果的效应指标不一致时只采用随机效应模型进行分析，未进行meta回归等更稳健的统计方法进行分析。（5）由于大部分文献中未说明z值，故不能用失安全系数评估发表偏倚。（6）纳人研究质量不高，均存在选择性偏倚、实施偏倚以及测量偏倚的可能性，还可能造成分布偏倚。（7）部分测量指标纳入研究数量少，部分测量指标结果报道不充分，使论证强度受到影响。今后研究的建议需要进行更多高质量大规模的随机对照试验以进一步进行系统评价，并提供循证医学最佳证据(a级ia水平的证据)。在以后尿激酶溶栓治疗肺栓塞的大规模临床试验中以下几点需要改进：（1）必须采用随机分组方法，并充分实施分组隐藏，以保证组间的可比性，减少偏倚的产生。（2）详细报告失访人数及失访原因，并尽可能进行“意向性”分析。（3）进行统一的治疗剂量、疗程和用药时间，并作详细记录和真实报道。（4）应该具体描述纳入和排除标准。（5）具体描述不良反应评定标准，并规范和充分报告不良反应。（6）具体描述统计 7 学分析方法。（7）实施双盲尤其是测量者盲，提高研究报告的质量，并具体描述揭盲的原则。（8）增加安慰剂对照，使得结果更具有说服力。（9）采用多中心合作。 8 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