PICC的置管前的评估及维护.doc

picc的置管前的评估及维护 picc (peripherally inserted central catheter)经外周静脉置入导管,并将导管尖端置于上腔静脉的方法。 （一）picc适应症、并发症及优越性适应症：1、需要长期静脉输液（连续7天以上）的患者2、缺乏外周静脉通路倾向的患者3、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者4、需要输注高渗或高浓度药液（如tpn、脂肪乳、氨基酸等）5、需要输注刺激性药物，如化疗药物等患者6、20-30周的早产儿（极低体重儿小于1.5kg）营养支持治疗7、需要反复输血或血制品，或反复采血的患者8、家庭病床的患者禁忌症：1、双上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者2、患者有明显上腔静脉压迫症者3、有严重的出血及全身感染（败血症、菌血症）4、预置管血管有放疗史、骨折史、血管外科手术史者5、近期患侧乳腺患者切除术后，上臂肿胀者6、已知或怀疑患者对导管材料或消毒剂过敏7、肘部外周静脉血管走向不清或血管未触及者（无超声技术辅助时）8、病人的顺应性差优越性：1、极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。2、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响。3、避免刺激性药物对静脉的影响和破坏。4、保留时间长：推荐时间为一年。5、操作相对简单，可由护士床旁插管。6、相比其他中心静脉导管并发症发生率低。（二）置管前评估 评估重要性：确保置管成功率；降低护理纠纷；保证良好的依从性。 评估的内容：治疗方案的评估；病人情况的评估；输液治疗的最佳实践。1、治疗评估：治疗性质、目的、速度、药液性质等（1）化疗药物对外周血管的副作用：刺激性大，可致化学性静脉炎和静脉周围炎，药液外漏可致组织损伤、坏死。化疗药物外渗临床表现：渗漏部位皮肤红、肿、皮下硬结、疼痛，重者出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久不愈的溃疡，甚至侵及肌腱。化疗外渗药物持续滴注&化学刺激&血液成分改变&直接刺激&炎症介质释放&血管壁受损通透性&炎症反应&胶体渗透压&流体静压&继发感染细菌及其毒素炎症细胞炎症介质血管通透性组织液生成增多 常见刺激性药物：青霉素、头孢菌素、阿昔洛韦、苯丙巴比妥、多巴胺、氯化钾、甘露醇、脂肪乳等。 （2）药液性质（渗透压、ph值）:正常血液渗透压为240-340mosm/l, ph值7.35-7.45。 a、渗透压：用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。低渗溶液 340mosm/l：吸取细胞内水分子，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-导致静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。研究证明当渗透压 600mosm/l的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。 b、血液ph值正常为7.35-7.45 ph 4.1或 8 将破坏组织细胞。2、病人情况的评估：穿刺部位及血管的评估（两侧手臂） 2、病人评估：疾病状况（心脏病、糖尿病、白细胞下降、凝血治疗）、 手术史、放化疗史 3、穿刺部位评估：皮肤、血管状况静脉血液流速主要血管直径(mm)流速(ml/min)手部主要血管2-510前臂下部手静脉及贵要静脉20-40上肢头静脉640-90上肢贵要静脉1090-150腋静脉16150-350锁骨下静脉19350-800无名静脉19800-1500上腔静脉202000-2500 血管的选择 首选贵要静脉：前细后粗、静脉瓣少、当上肢与躯体垂直时是到达上腔静脉的最直接通路 次选肘正中静脉：汇入贵要或头静脉 末选头静脉：表浅、暴露好、前粗后细、有分支、静脉瓣多、在腋下有夹角 穿刺点选择：首选右侧上肢穿刺（左侧易进入对侧锁骨下或颈静脉和奇静脉）。 2、病人的评估 评估病人的病情：皮肤情况、年龄、疾病状况（如骨髓炎、肺炎、心内膜炎、艾滋病等）、压力、营养不良、心理因素、受教育情况以及病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗。 （三）picc的维护 维护内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料 时间：首次更换敷料的时间应在导管置入后24小时，以后每7天更换一次。 注意：以下情况需立即更换透明敷料：穿刺点出血；出汗；穿刺处皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。 a、操作步骤： 1、洗手、戴口罩、帽子。 2、准备物品：酒精棉球、含碘消毒剂棉球、一次性换药包、无菌透明敷料（不小于10x12cm)、无菌手套。 3、询问过敏史，向患者解释操作过程，测量臂围（肘窝向上10cm处）。 4、揭开末端包裹的纱布敷料、胶布等，酌情用松节油清除接头部位的胶布痕，从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷贴，防止导管拉出。注意：揭除贴膜时要与患者皮肤平行或呈180角，不可垂直撕拉。 5、观察穿刺部位有无红肿、渗血渗液及导管外露长度。 6、戴无菌手套。 7、消毒：先用酒精脱脂，再用含碘消毒剂以穿刺点为中心环形消毒3遍，范围：两侧至臂缘，上下直径10cm。 8、待消毒液自然干燥后，贴上新的透明无菌敷贴，贴时要注意无张力。 9、小标签注明更换日期。 10、维护单上记录换药情况：穿刺部位情况、接头及敷贴更换日期、外露长度。b、维护注意事项： 1、冲、封管：（1）禁用小于10ml的注射器。因其压力大，可致导管破裂。（2）必须脉冲式冲管，彻底冲净管壁残留药液。（3）必须正压式封管，以防血液回流至导管。（4）遵循sash原则:s生理盐水，a药物注射，s生理盐水，h肝素盐水。（5)输注血液或粘稠液体要增加冲管次数，有配伍禁忌的药物之间要冲管。(6)封管液的量：两倍于导管+辅助延长管的容积。 2、更换接头：每周一次，不输液时两周一次，若输注营养液或粘稠液体、血制品时需每日更换。若接头内有血液残留或完整性受损应立即更换。 3、更换敷料：前已述。