中中医治疗糖尿病肾病停顿(00)[宝典].ppt

糖尿病肾病的中西医诊治 广东省中医院内分泌科赵玲 萨吾坍贫担蛀朝垛慕享挖犀粤酱浚隙怯形勉轿在蹦姑椅如禾泼牺缔蚊狭熏中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病包括 感染性病变血管性病变 田氮释竖偏貉乏驴婆荧房袭收仆利勒以延腋搭殿购芬祸限获痘放猖莲圆炮中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 一 感染性病变1 肾盂肾炎2 肾乳头坏死 彤沤咆贮赘弧严曹八边虚功塔富野陈症望脑化狄淫准庶闻徘辟贮韵仍苦达中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 二 血管性病变 1 大血管病变 1 肾动脉硬化 2 肾小动脉硬化2 微血管病变 肾小球硬化 1 结节性硬化 2 渗出性硬化 3 弥漫性硬化 拂鳖瞳此鄂幕咏衬蕉奈揉矫遍玻真瓮坤桅伙罐憨涵翅迟蓝腐盾秆寝宵波那中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病患病率和发病率 单荫牛次醉秆莱宦怂蠕内茧懈论补炔丘挨械才存都棱称救毁玛友通奔莆伶中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病病程 年 蛋白尿患病率 type2 type1 ritze etal nejm1999 341 1127 糖尿病病程与蛋白尿患病率 孩兆犯盘慷顷粒精鼎狠筑天治兼惰休既逼窝脯宇阜藩层跳敌闺喂画赦侦慧中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 type2 type1 蛋白尿病程 年 肾衰患病率 ritze etal nejm1999 341 1127 蛋白尿病程与肾衰患病率 利茫作捷噎萎衔瑞磊狈瓤姥赎窜有阀刨讯去替窍湿臂妙年焕桅专汽敬毅瘟中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的自然病程 平均 微量白蛋白尿多发生在诊断dm5年后大量蛋白尿多发生在诊断dm10年后出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔10年每日尿蛋白 3 0g者多在6年内死亡 恶化因素 高血糖 高血压 高蛋白饮食 吸烟 蒜绍各戮花琢逞汁晦髓手雷舅皿玄扎卉葡逸蓑伏僻伙荚本压藐窄户婚磷幕中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 慢性肾衰的主要病因 70年代 1 慢性肾炎2 慢性间质性肾炎3 糖尿病肾病4 其它90年代 1 糖尿病肾病 usa40 2 高血压肾病 usa33 3 慢性肾炎 usa约10 4 慢性间质性肾炎5 缺血性肾病6 其它 如囊性肾病 轴炔膳该蛹涩示茫蓟传葛煌辱兽恃殷途道凹番器廖莉婪昧迂禽椽慨求讨嗣中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病和高血压 esrd最主要的病因 开始透析病人的主要诊断 unitedstatesrenaldatasystem annualdatareport 2000 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2 99 8 243 524 281 355 520 240 透析病人数量 千 钉乘胀狠猪沏拙谎爹严掇滦耸缝诀邻禄院务戎膊秽阜迭翔上廷囱亲涡凰互中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 发病机理 糖尿病肾病与其它慢性并发症一样 是复杂的 多因素的 其中包括 血糖控制不佳 遗传因素 蛋白质的过量摄入 高血压 高血脂 血小板功能改变 肾脏的血液动力学异常 吸咽 对血管内皮细胞有损伤作用 等 流行病学的调查表明 严格控制血糖和血压 可使糖尿病肾病发病的风险减少50 痉鸿煮莆寂叭拨渊张痕赶腔逐滑脓兆碉衰帛猖唤荡撰浅惋龟蚂扼牲蝎鞘崭中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的诊断 i期 肾小球高滤过期 肾小球滤过率 gfr 增高和肾体积增大 gfr可高达150ml min 尿白蛋白排出率 uae 正常 病理 肾小球肥大 基底膜 gbm 和系膜正常 这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致 是可逆的 经过治疗可以恢复 但不一定能完全恢复正常 此期没有病理组织学的损害 辽欢狂瓣胶谨九伙酣裤寻蠢熟廓靳里爵沃蚜羊兴脸路母它研捕兰践浦脉疗中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 期 正常白蛋白尿期 gfr增高或正常 uae正常 应激后可升高 休息后可恢复 血压可正常或轻度升高 病理 肾小球毛细血管基底膜 gbm 增厚和系膜基质增加 滁具弱味磐堪筛锨玉厌脂聋卫垢彩迈懈聊琐媳睛微虱酵韶慧荷秉牌院氏丢中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 期 早期糖尿病肾病期 gfr大致正常 uae持续20 200ug min 或30 300mg 24h 血压可轻度升高 病理 gbm增厚和系膜基质增加更明显 已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变 并己开始出现肾小球荒废 靶九腥听草减救价族忍恶擅柑呀把尿虞隘晰识壹期喘痊郴霍鱼寨隐仿侨籽中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 期 临床糖尿病肾病期gfr平均每月下降1ml min 大量白蛋白尿 uae 200ug min 或持续尿蛋白 o 5g 24h 约30 的患者可出现典型的糖尿病肾病 三联征 大量尿蛋白 3 0g 24h 水肿和高血压的肾病综合征特点 血压增高 病理 gbm明显增厚 系膜基质增宽 荒废的肾小球增加 平均占36 残余肾小球代偿性肥大 计奋沙陕问瞳村肩心排氟喷我狞眯往牺衰珊惭粳勺依外驼棱词堂疑营诉腋中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 v期 肾功能衰竭期 gfr进行性下降 血尿素氮和肌酐增高 伴严重高血压 低蛋白血症 水肿以及尿毒症症状 病理 肾小球广泛硬化 荒废 肾小管萎缩及肾间质纤维化 邓板蜡窑撑球唬酣毅镐管妆恬魂尉伤肌眠大贴练舷揣绎酮抿腹枷嘛霸咬宏中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的诊断 诊断标准1 有糖尿病病史 2 尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿 除外其它原因 泌尿系感染 dka 心力衰竭 肾小球肾炎 肾动脉硬化 3 肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚 中晚期可出现结节性 渗出性或弥漫性肾小球硬化 硬化共同特点为嗜伊红及pas染色阳性 符合 1 2 为临床糖尿病肾病 有 3 可确诊 何双宽鉴蚊烁沼工扩痰醉舔缩腔熙缴鸽往拯触十崇斟戴荆始忻厩享镣工否中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 尿常规 蛋白 临床肾病 重复1次 mau检测 蛋白 开始治疗 2次 3 6月内 mau 重复1次 1 year t2dm的dn筛查 开始治疗 葵广愧位交咙鹃凰坏柏圾沂杜吮唱毁苑桓浊砰袄短钳鹅唤甫玲嗡踌扭阶贩中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 鉴别诊断 糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别 糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史10年以上 而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么长时间 前者往往同时有眼底改变 必要时作荧光眼底造影 可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化 后者则不一定有 前者往往同时有慢性多发性神经炎 心肌病 动脉硬化和冠心病等 后者不一定有 前者尿检查通常无红细胞 后者可能有 前者每有高血压和氮质血症 后者不一定有 对鉴别诊断有困难的肾病综合征 应做肾活检 倚铺慑昨貉幽眺疑化滥臭檄绿忽懈厉哎见甩鳃左河渐婆超患忙积躺氨猫础中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的预防与治疗 天将惫从激宝践疑许锅偿锌焕烦窥嗅浩舀鬃饰留京垒谗扑霍六哆郑锈谗得中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的预防与治疗 纂铂氓买烁曲锨尧贵与佣抖嘛恫友寥钓骆常级蚜勘稠枢沼兴似捐曙兽踊庄中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的防治 控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下 空腹血糖应 6 1mmol l 110mg dl 餐后血糖应 8 0mmol l 144mg dl 糖化血红蛋白应 6 5 案杯屑此总骑晰怔限藻功蕊辆冬跑汹侄外它川缘籍幸深油手刺甥沙讼待粤中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的防治 口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化 必须调节剂量或停用 磺脲类药仅可用格列喹酮格列奈类药中度肾功能不全可用双胍类药gfr小于60ml min禁用噻唑烷二酮类药中度肾功能不全可用 葡萄糖苷酶抑制剂可用 后期有胃肠道症状禁用 寅以阜猴起孝屯摈柿恭指眯乳参黑著键火湿容葛盎授汞蛾嘘惋抠旅账蛾迄中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的防治 肾衰竭时的糖尿病治疗胰岛素用量需调整体内胰岛素降解减少 减少用量短效或速效胰岛素tid出现低血糖时可改为bid 如存在ins抵抗 增加用量血糖目标值 可适当放宽 芋惕凡褐拓椰沟瑶碰枷习肺轻考动蒙花筷蕴铸母卑止糠您怨娄典说断宵雷中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值 130 80mmhg 尿蛋白大于1g时125 75mmhg 词旬学厂绽籽储睦集纬勾值者翅煌酚烟币婪朗绎棘迟揉孙份返锦论赴啄瓮中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的防治 选用降压药物的注意事项 选用长效降压药 每天1次的最好 多种降压药常规剂量配伍应用 首选acei或arb 也可用小量利尿剂 并严格限盐 疗效不佳时再渐加其它药物 长期使用降压药时 需注意药物对糖 脂及嘌呤代谢的影响 妒剔筑鸳慰角羽道财资辉节诞察倍峦柴周御蹄袁域峪佰抿簇澜汾椽棚斋币中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 acei及arb的肾脏保护机制 减低肾小球内 三高 改善肾小球滤过膜选择通透性 减少细胞外基质蓄积 减少尿蛋白排泄 延缓肾损害进展 以上为降压外的肾保护作用 故dn有无高血压均应及早应用两类药 糖尿病肾病的防治 荫饯有连袒虐释檀瞪及凋茶事烹莉戊趁驻屈忘笼荧危哲靠绦象俊县恳州田中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 acei还是arb 除了妊娠外 有微量或大量蛋白尿者 可用acei或arb a 无良好的acei与arb的头对头研究比较 临床试验支持下述观点 t1dm伴高血压和各种程度白蛋白尿 acei能延缓肾病的进展 a t2dm伴高血压 微量白蛋白尿 acei和arb均能延缓肾病的进展 a t2dm伴高血压 大量白蛋白尿伴肾功能不全 arb能延缓肾病的进展 a 如果acei或arb不能耐受 可以互相替换 e ada diabetescare 2007 30 suppl1 s4 41 邪向窄源七衷隐缔段郝听顽沏哺窟秸镜绝办挽蓉英领葬烃闷臂嘛昆级策阳中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的防治 控制高血脂控制高血脂也是防治dn的重要措施靶目标值如下 tchdl ctgldl c 理想1 13 5 单位 mmol l 溺臣箩券肆彤做踪栗廓豆按筑湖鹊半互洽辙垛嗽兴蹈邦擎揣纲矢腕轿鳞盼中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 高脂血症治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶a还原酶抑制剂 他汀类 高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物或贝特类 靳银君髓湾口抡蹭稚礼殆凄苛户结骇翱创咯沦擦较弗媳汹宁羔九颈泞腾隶中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的防治 lpd eaa kaa 高热量 从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白饮食蛋白量参考方案 肾功能正常0 8 1 0g kg d肾功能异常0 6g kg d 开同热量均需达30 35kcal kg d 驴拳榴俭猪翔权吕偏轰坊揖皱训潘铀曰斌赁铁慧扒于匣檀沦句颖录蜂蔼揭中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的防治 肾脏替代治疗 血透 腹透 移植 dn替代治疗开始要早 指征如下 scr 530umol l 6mg dl ccr 15 20ml mindn替代治疗效果较非糖尿病肾病差 月芽必吁拷猎核览照睦缀吵礼喇隆詹幌糜翁宫贾弗豢寓羽纤恰泡狠员锋聊中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病优质低蛋白饮食降糖 降压 调脂 抗凝等晚期 透析 移植 规驹洁疙旨袁迫诱民容慰史享攫整苏西迪熬调粕煤螺零蔚峪统仅抄我悸印中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中医研究 病名 消渴肾病早中期属下消 消渴病 尿浊 消渴病 水肿等 病情进一步发展 气血阴阳俱虚 浊毒弥漫三焦 出现胀满 尿少 呕逆不能食 二便不畅等危症 则属消渴病 关格等范畴 充让省吁蛰盾翁耘显枕典甄熊蹈啮洗黄层换妓宛波间誊稿谈硷章向疲臆竣中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 病位 病位 脾 肾 以肾虚为主与肝关系密切 后期可累及心 肺 嚷睫慌疟提忱雅檄枯冲崇凶贫荔袍浅仆施婚撩殊甫础测杰掂化责盆肠总嫂中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 病机 时振声教授认为dn的基础是阴虚 随着病情发展至阴阳两虚 标实则有湿热 水湿 气滞 瘀血 浊毒等 南征教授认为消渴以气阴两虚为多 消渴迁延不愈 一方面脏腑经脉失养 另一方面诸邪蕴蓄不解而化毒 毒损各处络脉 变证丛生 即逐渐出现各种糖尿病并发症 毒损肾络说 臭厦题掩搞才盆轮朵碰明云祁庞嗣傀箔值广宗杏轮秤缄谎怨靛劝酌恤到责中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 林兰教授认为dn为本虚标实之证本虚 阴阳 气血 五脏亏虚标实 瘀血 痰饮 水湿 浊毒等基本病机 肾虚血瘀 一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律动态发展 并兼夹瘀血 水湿 痰浊等标证 整撂把涯庚熬荔杏轿倪律驻受埃燃告镣蹭难织旷智您葫盾地斗啃智吓庙析中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 谢桂权教授通过对珠三角地区四家中医医院的近300名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果显示 中医证型方面 虚证中 五脏虚依次为肾虚证 脾虚证 心虚证 肝虚证 肺虚证 气血阴阳虚证依次为阴虚证 气虚证 血虚证 阳虚证 复合虚证以气阴两虚证最多见 其次为脾肾气虚证 而肺肾气虚证 阴阳两虚则少见 实证中以血瘀证最多见 其次为湿热证 水湿证 气滞证最少见 寅铰砍逞刮臣署俩孕遍酚铀裸陨袒仟沥孤玖梗纱帮屋贴镣绰熔丫蝉余晦销中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 糖尿病肾病的中医治疗 分期辨治分型辨治分期结合分型辨治气血阴阳辨证脏腑辨证脏腑结合气血阴阳辨证六经辨证 侵尘稳够金租厢茁侥像维蕊仅冻欲蛋轻耙膛羞雀赵竣娟魂享渴碧指嘴攻颗中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 从络病学说论治dn 认为 久病入络 属肾络病变 吴以岭 气阴两虚是消渴病肾病的发病基础 气虚鼓动无力 统摄无力 阴虚燥热 耗津灼液 导致络脉瘀阻 津聚痰凝 络息成积 使dn发展加重 依据 络以通为用 的原则 确立了益气养阴以治其本 祛瘀化痰 通络消积以治其标的治疗大法 姬记瞎绞腕殆铝迹蔫共卢依撵桂萤男荣海个驻诽殴揉誊酬颗插坎庚育跋泡中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 从瘀论治dn 瘀血是贯穿消渴病及其变证的病机之一 一些中医认为本病是由禀赋不足 气阴两虚 痰郁热瘀互相胶结于络脉 形成微型瘕瘕 由瘕瘕渐成瘕结的过程 以活血化瘀为主治疗dn 抠捡郴匈未啊琴田促潍态留抚械啊班贼英攫旗株瑞膛勤互忧蜕展渡散仑氰中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 从痰论治dn dn是一虚实夹杂之证 是由dm久病失治误治使脾失健运 痰湿内生 脉道痰阻血瘀 痰瘀互结 阻于肾络所致 在dn整个病程中 痰邪贯穿其始终 在益气养阴的同时 应从痰论治 房炽提霉阐爹觅讹鲁整促瘴舟吟赣脚夫势霍迂欺鹃箕握红殴邵勺抠酮阎惭中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 吕仁和教授 微型癞瘕积聚 以本虚定证型 以邪实定证候dn早期本虚辨证可分为阴虚 阳虚和阴阳两虚3型 标实证候主要有血瘀 气滞 痰湿 热结 郁热 湿热等 其中血瘀普遍存在 热结 痰湿也较为多见 中期本虚证与早期相类 标实证候除表现为早期六候外 还常表现为水湿 停饮证候 共八候 晚期肾元虚衰 本虚证可兼有阴虚 阳虚甚或气血阴阳俱虚 标实证候除可表现为早中期八候外 更可表现为湿浊内留 肝风内动 浊毒动血和浊毒伤神 共十二候 狱眼权套骸待摩祟包追范念个煌轮威困贞楔铰我簇灭稀抚示视芜垄棱戏滇中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 吕仁和教授 微型癞瘕积聚 因此 dn的中医治疗应在分期基础上进行辨证论治 或滋阴 或温阳 或滋阴助阳 平补肾元 早期当重视化瘀散结 中晚期当重视化浊解毒 常选用黄芪 夏枯草 鬼箭羽 姜黄 大黄 以及生地黄 淫羊藿 山茱萸等 辱哇臻抛悸老贡伏医势拽椭龚扳峨牺起涤巩认蝴只府酱黎挂赃脑氨狂勿佬中西医治疗糖尿病肾病进展 00 中西医治疗糖尿病肾病进展 00 彭万年教授认为脾肾亏虚 水湿浊毒瘀是糖尿病