颈椎病病历模板.doc

xx 医 院 病 历姓名:病区:床号:id号:第 * 次 入 院 记 录姓 名：*部 职 别：*省*市*性 别：男/女性住院日期：200*-*-*年 龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚 否：已/未婚病史记录日期：200*-*-*籍 贯：*省*市病史陈述者：患者本人民 族：*族可靠程度：可靠/不可靠 主 诉：颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天。 现病史：患者于*年*月*日无明显诱因出现颈部疼痛不适，有/无头痛、恶心、呕吐，当时未引起注意，至*年*月*日症状逐渐加重，出现四肢麻木无力，双下肢行走障碍，有/无出现跛行，腿打软，有/无踩棉花球的感觉，当时大小便有/无异常，曾到*医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗，后又曾到*医院就诊诊断为*对症治疗，症状无任何缓解，于*年*月*日在*医院作颈部mri提示有颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，给予脱水治疗症状未改善，至*天前开始出现大小便功能部分受限，小便不能排尽，*天前大小便完全失禁，故今到我院就诊，门诊以“颈*-*椎间盘突出症”收入院。发病以来，患者无明显握力减退、束带感，精神尚可，睡眠、饮食可。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女*。月经史：。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。体 格 检 查体温：*脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压：*/*kpa 发育*，营养*，面色*，表情*，神*语*，*体位，查体*。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结*。头颅有/无畸形，五官*。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔*，眼球活动度*，对光反射*。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌*，咽部有/无充血，双侧扁桃体*。颈部*，有/无颈静脉怒张，气管*，甲状腺*。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度*，语颤*，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，*干湿性罗音。心界*，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率*次/分，各瓣膜听诊区*病理性杂音。腹部*，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触*，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下*，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音*。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器*。 专科情况：抬入/步入病房，*步态，颈后部按压有/无轻压痛不适感，压颈试验(*)，臂丛牵拉试验(*)，双上肢肌张力*，双上肢手指感觉*，双上肢肌力骨间肌肌力*级，左肱二头肌、肱三头肌反射(*)，右肱二头肌、肱三头肌反射(*)，双侧霍夫曼征(*)；*平面以下感觉减退，鞍区感觉*；下肢肌力*；双下肢肌张力*；左膝腱反射(*)，左跟腱反射(*)，右膝腱反射(*)，右跟腱反射(*)；腹壁反射*，肛周反射*，肛门括约肌有/无收缩，提睾反射*；双侧髌阵挛(*)，双侧踝阵挛(*)；双侧巴彬斯基氏征(*)。化验及特殊检查 颈椎mri(自带片，*-*-*)示：颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，相应节段脊髓信号增高。最后诊断：初步诊断： 颈椎间盘突出症(c*-*)颈椎间盘突出症(c*-*)/*/*200*-*-*200*-*-*首次病程记录200*-*-* 患者*，*性，*岁，因颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天于20*年*月*日入院。 一、病例特点： 1、*年*性。 2、病史*年，有/无外伤史。 3、患者于*年*月*日无明显诱因出现颈部疼痛不适，有/无头痛、恶心、呕吐，当时未引起注意，至*年*月*日症状逐渐加重，出现四肢麻木无力，双下肢行走障碍，有/无出现跛行，腿打软，有/无踩棉花球的感觉，当时大小便有/无异常，曾到*医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗，后又曾到*医院就诊诊断为*对症治疗，症状无任何缓解，于*年*月*日在*医院作颈部mri提示有颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，给予脱水治疗症状未改善，至*天前开始出现大小便功能部分受限，小便不能排尽，*天前大小便完全失禁，故今到我院就诊，门诊以“颈*-*椎间盘突出症”收入院。发病以来，患者无明显握力减退、束带感，精神尚可，睡眠、饮食可。 4、查体：抬入/步入病房，*步态，颈后部按压有/无轻压痛不适感，压颈试验(*)，臂丛牵拉试验(*)，双上肢肌张力*，双上肢手指感觉*，双上肢肌力骨间肌肌力*级，左肱二头肌、肱三头肌反射(*)，右肱二头肌、肱三头肌反射(*)，双侧霍夫曼征(*)；*平面以下感觉减退，鞍区感觉*；下肢肌力*；双下肢肌张力*；左膝腱反射(*)，左跟腱反射(*)，右膝腱反射(*)，右跟腱反射(*)；腹壁反射*，肛周反射*，肛门括约肌有/无收缩，提睾反射*；双侧髌阵挛(*)，双侧踝阵挛(*)；双侧巴彬斯基氏征(*)。 5、辅助检查：颈椎mri（自带片，200*-*-*）示：颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，相应节段脊髓信号增高。 二、拟诊讨论： 患者症状体征较典型，四肢腱反射亢进，病理征阳性，肌张力高，肌力减退，感觉减退平面在胸*，浅反射消失，肛周反射明显减退，颈椎mri已证实，无外伤史，故目前诊断较明确。 三、初步诊断： 颈椎间盘突出症(c*-*) 四、诊疗计划： 1、行术前常规检查。 2、作术前准备。 3、择期行手术治疗。 /*主治医师查房记录2001-*-* 今日*主治医师查房后指示，该患者症状体征较典型，四肢腱反射亢进，病理征阳性，肌张力高，肌力减退，感觉减退平面在胸*，浅反射消失，肛周反射明显减退，颈椎mri已证实单个颈*-*椎间盘突出，无外伤史，故现颈椎间盘突出症(c*-*)诊断成立，嘱拍颈椎正侧位片，尽快完善各项检查，择期行手术治疗。/*主任医师查房记录2001-*-* 今日*主任医师查房并亲自查体后指示，该患者症状体征较典型，四肢腱反射亢进，病理征阳性，肌张力高，肌力减退，感觉减退平面在胸*，浅反射消失，肛周反射明显减退，颈椎mri已证实单个颈*-*椎间盘突出，压迫主要来自前方，相应节段的脊髓信号高，有/无外伤史，故现颈椎间盘突出症(c*-*)诊断成立，由于患者现已出现大小便功能障碍，故要尽快完善各项检查，择日行手术治疗。手术方式可以选择经前路的环锯切除植骨融合，另可以选择椎间盘移植术，可以与家属谈谈后再确定哪一种方案。/*2001-*-* 患者今日无不适主诉，睡眠饮食可。查体：一般情况可，心肺无异常，化验检查基本正常，病人无手术禁忌症，近日可安排手术，与家属谈话后家属不接受椎间盘移植术，故现在确定手术方案为经前路环锯切除植骨融合术。/*术前讨论2001-*-* 讨论时间：200*-*-*讨论地点：骨科医生办公室参加人员：阮狄克主任医师，何勍主治医师，进修及实习医生。*：汇报病史（略）*：患者现诊断明确，症状体征较典型，四肢腱反射亢进，病理征阳性，肌张力高，肌力减退，感觉减退平面在胸*，浅反射消失，肛周反射明显减退，颈椎mri已证实单个颈*-*椎间盘突出，故手术指征明确，由于压迫主要来自前方，故手术选择前路用环锯切除取髂骨植骨融合，术中主要注意由于脊髓已受突出的椎间盘长期压迫，脊髓信号已增高，故操作时不应再使脊髓受到损伤以免加重病情，由于颈*-*椎间盘突出范围较大，所以当环锯减压后可以用刮匙向四周扩展，以争取完全解除压迫，术后给予消炎脱水药。何勍：该患者症状体征较典型，四肢腱反射亢进，病理征阳性，肌张力高，肌力减退，感觉减退平面在胸*，浅反射消失，肛周反射明显减退，颈椎mri已证实单个颈*-*椎间盘突出，无外伤史，故现颈椎间盘突出症(c*-*)诊断成立。手术选择前路用环锯切除取髂骨植骨融合，手术可选择经颈部右侧横切口，术中注意勿损伤喉返神经，当环锯减压后可以用刮匙向四周扩展，争取完全解除压迫，当植入髂骨时在牵引状态下注意不要用力过猛，以免损伤后方的脊髓，造成神经功能障碍，术后伤口放置引流，给予消炎脱水药对症治疗，给予颈托保护。阮狄克：该患者症状体征较典型，现已出现大小便失禁，四肢腱反射亢进，病理征阳性，肌张力高，肌力减退，浅反射消失，肛周反射明显减退，颈椎mri已证实单个颈*-*椎间盘突出，故现颈椎间盘突出症(c*-*)诊断成立。手术选择前路用环锯切除取髂骨植骨融合，术中取髂骨的直径为15mm，要高于取颈椎间盘的直径13mm，这样当植入髂骨后不致于太松造成植骨块脱落，术中注意操作手法轻柔，不要造成神经症状加重，给予消炎脱水药对症治疗，颈托保护。其他医生无不同意见。/*术前小结200*-*-* 患者*，男/女性，*岁，因颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天于200*-*-*入院。入院查体：一般情况尚可，心肺听诊无明显异常。抬入/步入病房，*步态，颈后部按压有/无轻压痛不适感，压颈试验(*)，臂丛牵拉试验(*)，双上肢肌张力*，双上肢手指感觉*，双上肢肌力骨间肌肌力*级，左肱二头肌、肱三头肌反射(*)，右肱二头肌、肱三头肌反射(*)，双侧霍夫曼征(*)；*平面以下感觉减退，鞍区感觉*；下肢肌力*；双下肢肌张力*；左膝腱反射(*)，左跟腱反射(*)，右膝腱反射(*)，右跟腱反射(*)；腹壁反射*，肛周反射*，肛门括约肌有/无收缩，提睾反射*；双侧髌阵挛(*)，双侧踝阵挛(*)；双侧巴彬斯基氏征(*)。颈椎mri示：颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，相应节段脊髓信号增高。术前颈椎评分*分。入院诊断：颈椎间盘突出症(c*-*)。入院后检查无明显手术禁忌，拟于200*-*-*在全麻醉下行前路颈*-*椎间盘环锯切除取髂骨植骨融合手术。术前准备已就绪，术中及术后并发症已向患者家属交代，手术同意书已签。术中应注意勿损伤神经脊髓血管。/*手 术 记 录 手术日期：20*-*-* 术前诊断：颈*椎间盘突出症 术后诊断：同上 手术名称：颈前路椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合术（cloward法）术 手 术 者：*、*、*、* 麻醉方法：全麻 麻 醉 者：* 手术经过：麻醉成功后仰卧位，肩下垫枕,头偏向左侧。取右侧锁骨上三横指横切口，切开皮肤、颈阔肌，皮下游离，于胸锁乳突肌内侧进入。显露并结扎肩胛舌骨肌，于颈动脉鞘内侧进入，将颈动脉拉向外侧，气管及食管拉向内侧，花生米钝性分离椎前筋膜。拍片定位后用内径12毫米环锯于颈*-*间取出颈*-*椎间髓核及部分终板，刮匙于椎后缘减压，见椎间盘髓核突出位于颈*椎后上缘。刮除突出髓核，见后纵韧带完整。减压完毕。 于右髂前上棘后*厘米作切口，显露髂棘。用内径15毫米环锯取长20毫米骨块，骨蜡封闭骨面，按层缝合切口。将所取骨修整成长15毫米骨块，助手牵拉头部，术者将骨块植入颈*-*间隙，骨块于椎体前缘平齐，稳定。冲洗切口，放置皮片引流，按层缝合切口。颈托固定。安返病房。术中清点敷料无误，出血约30ml。术中 监护sep无异常。/*手术后病程记录20*-*-* 患者今日上午在全麻下行颈前路椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合术（cloward法）术。术中见*。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血、脱水治疗，观察病情变化。 /*20*-*-* 术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便*，24小时伤口引流量为*ml。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包扎处无渗血，*下肢感觉*，足趾活动可，膝、跟腱反射*。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。 /*20*-*-* 术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，*下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常，24小时引流量*ml。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。*下肢感觉*，足趾活动可，膝、跟腱反射*。今日换药见切口对合好，无红肿、渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。 /*20*-*-* 术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治疗，观察病情变化。 /*20*-*-* 术后第*日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。 /*出院小结20*-*-* 患者*，男/女性，*岁，因颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天于200*-*-*入院。入院查体：一般情况尚可，心肺听诊无明显异常。抬入/步入病房，*步态，颈后部按压有/无轻压痛不适感，压颈试验(*)，臂丛牵拉试验(*)，双上肢肌张力*，双上肢手指感觉*，双上肢肌力骨间肌肌力*级，左肱二头肌、肱三头肌反射(*)，右肱二头肌、肱三头肌反射(*)，双侧霍夫曼征(*)；*平面以下感觉减退，鞍区感觉*；下肢肌力*；双下肢肌张力*；左膝腱反射(*)，左跟腱反射(*)，右膝腱反射(*)，右跟腱反射(*