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胆囊结石 cholecystolithiasis 胆囊的位置 胆囊的形态 肝左管 肝总管 胆总管 肝胰壶腹 肝右管 胆囊颈 胆囊管 胆囊体 胆囊底 呈梨形 长8 12cm 宽3 5cm 容积40 60ml 胆囊的功能 1 浓缩储存胆汁 能使胆汁浓缩5 10倍 2 排出胆汁 随进食间断排放 3 分泌功能 每日分泌约20ml粘液性物质 润滑和保护胆囊黏膜 胆囊的功能 白胆汁胆囊管梗阻 胆汁中胆红素被吸收 胆囊黏膜分泌粘液增加 胆囊内积存的液体呈五色透明 称为白胆汁 胆囊积水积存白胆汁的胆囊 胆囊结石的形成 胆汁中胆固醇呈过饱和状态 胆汁中存在促成核因子 胆道结石的类型 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 黑结石 胆囊结石的发病特点 1 女性多见 男女比为1 3 2 随年龄增加发病率性别差异减少 胆囊结石的临床表现 结石大小结石部位合并感染结石梗阻胆囊功能 胆囊结石的症状 与 有关 胆囊结石的临床表现 1 症状 上腹部或右上腹部阵发性绞痛 向肩背部放射 伴恶心呕吐 2 原因 结石嵌顿于胆囊壶腹或胆囊颈 引起胆囊强烈收缩 3 特点 饱餐 进油腻饮食或睡眠时多见 典型表现 胆绞痛 胆囊结石的临床表现 患者终生无症状 占胆囊结石病人的20 40 静止性胆囊结石 胆囊结石的临床表现 进食后上腹部或右上腹隐痛 饱胀 嗳气 呃逆等 常误诊为 胃病 胃肠道症状 胆囊结石的临床表现 定义 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石 可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 以及反复发作的胆囊炎 胆管炎及梗阻性黄疸 称为mirizzi综合症 发生率 占胆囊切除病人 条件 胆囊管与肝总管平行 mirizzi综合症 胆囊结石的临床表现 胆囊积液和白胆汁 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆石性肠梗阻 结石性胆囊炎 胆囊癌 胆囊结石的并发症 胆囊结石的诊断 病史和体格检查提供线索 确诊需依靠影像学检查 胆囊结石的影像学检查 超 首选的检查 影像学特点 强回声光团伴声影 随体位改变在胆囊内移动 准确率 能诊断出 mm以上结石 准确率超过 6 胆囊结石的影像学检查 口服法胆囊造影 方法 口服碘番酸后随胆汁排入胆囊 浓缩后使胆囊显影 优点 能了解胆囊功能 3 影像表现 胆囊结石 息肉或肿瘤表现为充盈缺损 胆囊结石的影像学检查 ct检查优点 1 无损伤 安全 分辨率高 2 清楚显示肿瘤的部位 大小 缺点 价格昂贵 费用高 胆囊结石的影像学检查 mri检查优点 1 无损伤 安全 分辨率高 2 能清楚显示胆管扩张范围 程度 胆管梗阻水平 缺点 价格昂贵 费用高 胆囊结石的治疗 1 首选胆囊切除2 溶石疗法 1 服用药物 鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸 2 缺点 只对胆固醇结石有一定效果 有肝脏毒性 反应明显 服药时间长 价格昂贵 停药后结石易复发 胆囊结石的治疗 胆囊切除的适应症 1 有症状和 或并发症的胆囊结石 2 无症状胆囊结石有下列情况应手术 1 口服胆囊造影不显影 2 结石直径超过2 3cm 3 合并瓷化胆囊 4 合并糖尿病者在糖尿病已控制时 5 有心肺功能障碍者 胆囊结石的治疗 胆囊切除时行胆总管探查的适应症 1 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石 如梗黄病史 反复发作胆管炎 胰腺炎 术中胆道造影发现结石 梗阻或扩张 2 术中触及胆总管结石 蛔虫或肿块 3 术中发现胆总管扩张 直径 1cm 管壁明显增厚 4 胆囊结石很小或有胰腺炎表现5 胆管穿刺抽出脓性 血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 胆囊结石的治疗 腹腔镜胆囊切除术 laparoscopiccholecystectomy lc 大量临床实践证实 经过充分的技术训练和良好的手术判断训练 腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最适合的手术方法 优点 创伤小 恢复快 瘢痕小 胆囊结石的治疗 lc手术方法 1 麻醉及体位2 建立气腹 腹内气压12 15mmhg 3 建立手术操作通道 四孔法 4 腹腔探查5 切除胆囊6 解除气腹 缝合戳孔 胆囊结石的治疗 lc手术的适应症 无手术禁忌的所有胆囊良性疾病 lc手术的禁忌症 1 疑胆囊癌变2 合并原发性胆管结石及胆道狭窄3 肝硬化并门静脉高压4 凝血机制障碍及出血倾向5 腹腔内严重感染及腹膜炎6 妊娠合并胆石症7 mirizzi综合征8 合并胆肠瘘9 严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全麻者10 腹腔内广泛而严重粘连者11 不宜建立人工气腹者 胆囊结石的治疗 胆囊结石的治疗 中转手术 1 定义 腹腔镜胆囊切除术中由于病变 解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者 2 明确的问题 中转手术不是腹腔镜手术的失败 而是确保病人安全 减少手术失误 减少并发症和保证手术质量的重要措施和明知之举 胆囊结石的治疗 中转手术适应症 1 难