降脂药物的合理使用.ppt

降脂药物的合理使用 内容提纲 血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用takehomemessage 血脂异常 冠心病 致病性 危险因素 血脂异常是血液中的总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇高或低于正常范围的总称血脂异常是目前证实的 引起冠心病的 致病性 危险因素 在我国的人群总数1 6亿 血脂异常的病因类型 原发性 基因或其他 非家族性 摄入或代谢本身 家族性 纯合 杂合子 血脂异常的临床类型 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 既往指南 血脂合适水平 中国成人血脂异常防治指南 2007 ncepatp 2001 单位 mg dl mmol l 中国美国 注意 新近的血脂指南取消 血脂合适水平 内容提纲 血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用takehomemessage 4s woscops care afcaps texcaps hps 血脂干预的大量循证医学证据 ldl c和hdl c水平变化和冠心病风险的关系 thirdreportofthencepexpertpanel jama2001 285 19 2486 2497bodenwe amjcardiol2000 86 12 s1 19l 22l 调脂治疗降低冠心病死亡事半功倍 美国1968 76新西兰1974 81荷兰1978 85美国1980 90impact苏格兰1975 94impact新西兰1982 93impact英格兰和威尔士1981 2000impact美国1980 2000芬兰1972 92impact芬兰1982 97 chd死亡降低 其他治疗 控制血脂异常 无法解释 es fordetal nengljmed2007 356 2388 98 血脂异常 侵蚀动脉的无声杀手 冠心病 肾动脉狭窄肾梗死 脑卒中 高血压 糖尿病 下肢动脉狭窄 血脂异常罪魁祸首 治疗中的冠心病患者1 3血脂未达标 2011年中国多中心研究资料 23 8 33 9 67 6 87 2 67 1 32 4 0 0 20 0 40 0 60 0 80 0 100 0 低密度脂蛋白胆固醇达标 低密度脂蛋白胆固醇未达标 87 3 80 1 75 0 100mg dl 70mg dl 130mg dl 任重而道远 内容提纲 血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用takehomemessage 心血管危险度决定治疗方式 而非血脂水平ldl c是调脂治疗的首要靶目标他汀可明确降低ldl c 显著降低心血管事件 调脂治疗正确观念 治疗策略 危险决定治疗锁定靶标ldl c他汀获益明确 2007年中国成人血脂异常防治指南 2007年中国成人血脂异常防治指南 取消 血脂合适水平 强调危险分层指导治疗ldl c仍是首要干预目标极高危人群更多 识别他们 ldl c目标值更低 2011年esc eas血脂指南主要精神 总体cv风险与危险分层指导治疗策略 总体cv风险 分类a 等级b 不进行血脂干预 不进行血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 如未控制 则考虑用药 生活方式干预 如未控制 则考虑用药 生活方式干预 如未控制 则考虑用药 生活方式干预 如未控制 则考虑用药 生活方式干预 可考虑用药 生活方式干预 可考虑用药 生活方式干预 且立即进行药物干预 生活方式干预 且立即进行药物干预 生活方式干预 且立即进行药物干预 ldl c水平 1 5 5 10 或高危 10或极高危 分类a 等级b 分类a 等级b 分类a 等级b 生活方式干预 且立即进行药物干预 生活方式干预 且立即进行药物干预 生活方式干预 且立即进行药物干预 生活方式干预 且立即进行药物干预 生活方式干预 可考虑用药 目前常用的调脂药物 他汀类 肝脏hmg coa还原酶抑制剂减少肝脏内源性胆固醇合成降低ldl c 轻度升高hdl c依折麦布新型肠道胆固醇吸收抑制剂主要降低外源性胆固醇 减少肝肠循环的内源性胆固醇可与他汀类合用 协同降低ldl c单用降ldl c明确 但获益不明确 目前常用的调脂药物 贝特类主要降低甘油三酯 轻度降低ldl c 升高hdl c临床常用 非诺贝特 吉非贝齐烟酸维生素类大剂量可升高hdl c 降低ldl c多不饱和脂肪酸 深海鱼油 明显降低甘油三酯可能升高ldl c 不能盲目服用 只适用于单纯的高甘油三酯血症 他汀调脂最重要 规范使用很关键他汀的获益特点ldl c降幅越大 获益越大治疗持续时间越长 获益愈大心血管危险分层越高 获益愈大与治疗前ldl c水平关系不大他汀的安全性警惕横纹肌溶解 肌痛 乏力必须熟知他汀的药物相互作用 若未同服增加肌病危险的药物 则肌病发生率仅 0 1 0 2 轻度肝酶升高并不意味肝脏损害总体耐受性良好 不良反应发生率低获益与风险 不吃他汀的心血管危险 调脂治疗正确观念 药物选择 他汀最重要规范最关键安全勿过虑 调脂治疗正确观念 他汀流程 1 评估患者总体心血管风险2 管理患者心血管风险因素3 确定患者所处的危险分层的ldl c目标值4 计算为达到该目标ldl c需降低的百分比5 选择一个能达到该目标值的他汀6 调量 根据他汀治疗反应 逐渐滴定至合适剂量7 如果单用他汀不能达标 考虑联合用药 常用他汀种类 不同他汀对ldl c和hdl c的作用程度来自voyager数据库的结果 32258名患者 barteretal jacc2009 53 a209 剂量ldl chdl c mg nlsm 较基线变化nlsm 较基线变化 瑞舒伐他汀类5668 38 86705 51011650 44 1116906 1203551 49 535547 0402981 54 729937 9阿托伐他汀类107804 35 578374 5203896 41 439083 5401324 46 213242 4802070 50 220722 3辛伐他汀10165 27 41654 2202923 33 029295 040542 38 95485 080478 45 04795 3 他汀治疗相关肌毒性的危险因素 bottorffmb prevmedmanagcare 2004 4 s30 37 高水平或提高他汀的剂量 与cyp450抑制剂发生药代动力学相互作用 升高他汀血药浓度 与其他肌毒性药物发生药效学相互作用 导致额外的不良效应 肌毒性 肌肉安全性 女性 老年人 尤其是年龄 65岁 肾功能不全 甲状腺机能减退 亲水性他汀不易进入肝外组织 肌毒性小 rosensonrs amjmed 2004 116 6 408 16 他汀与某些药物或食物合用时 增加他汀血药浓度 使肌肉损伤等严重不良反应的发生机率增大 需对此高度关注 贝特类 吉非贝齐 环孢霉素 红霉素 克拉霉素 酮康唑 伊曲康唑 斯皮仁诺 维拉帕米 胺碘酮等 免疫抑制剂 每天饮用超过200毫升以上的西柚汁 牢记不宜与他汀合用的药物 他汀治疗相关肝毒性的危险因素 肝脏安全性 bottorffmb prevmedmanagcare 2004 4 s30 37 高水平或提高他汀的剂量 之前存在肝炎 之前存在转氨酶水平升高 肝毒性 合用cyp450抑制剂 合用具有肝毒性的药物 孤立性肝脏转氨酶升高并不意味着肝功受损大量证据表明 长期使用任何他汀不增加肝功能损害或肝衰竭的发生危险转氨酶升高在正常值上限的1 3倍以内无需停用他汀若因孤立的转氨酶轻度升高而断然停药 将丧失他汀的积极保护作用脂肪肝患者血管事件的风险明显增加 虽常伴转氨酶升高 但他汀非但不增加肝毒性的危险 还可改善肝密度 降低转氨酶及炎性反应 肝脏损伤勿过虑 效益和风险应全盘考虑 risks benefits 他汀获益远远大于其安全性风险 甘油三酯不是动脉粥样硬化的直接致病因子 与心血管疾病的危险性明显弱于胆固醇贝特类降低心血管事件的疗效不确定血中的甘油三酯水平的轻 中度升高 以改善生活方式为主 无须使用贝特类药物只有血中甘油三酯 5 6mmol l 500mg dl 为预防胰腺炎 才建议用或加用贝特类药物 调脂治疗正确观念 关于甘油三酯 重视 胆固醇 而非 甘油三酯 内容提纲 血脂异常及其分类血脂干预的地位