去甲肾上腺素与肾功能.pdf

去甲肾上腺素与肾功能去甲肾上腺素与肾功能 稳定的肾血流量是维护肾脏功能的重要因素 肾血流量具有自身调节能力 表现为动脉血压在一定范 稳定的肾血流量是维护肾脏功能的重要因素 肾血流量具有自身调节能力 表现为动脉血压在一定范 围波动时 肾血流量仍保持相对稳定 这是低血压时使用血管收缩药的理论基础 去甲肾上腺素 norep 围波动时 肾血流量仍保持相对稳定 这是低血压时使用血管收缩药的理论基础 去甲肾上腺素 norep inephrine ne 是一种强效血管收缩药 可有效升高动脉血压 然而在升高血压的同时增加血管阻力 减inephrine ne 是一种强效血管收缩药 可有效升高动脉血压 然而在升高血压的同时增加血管阻力 减 少组织血流量 尤其是肾脏 l978 年 cronin 等 1 2 采用肾动脉直接注射 ne 诱发急性肾衰模型 这极大限 少组织血流量 尤其是肾脏 l978 年 cronin 等 1 2 采用肾动脉直接注射 ne 诱发急性肾衰模型 这极大限 制了 ne 的临床应用 而自 1956 年 hecher 3 首次使用 ne 治疗感染性休克以来 越来越多的研究表明 ne 并 制了 ne 的临床应用 而自 1956 年 hecher 3 首次使用 ne 治疗感染性休克以来 越来越多的研究表明 ne 并 不会损害肾功能 甚至可以改善肾功能 因此 ne 对肾功能是利是弊 在低血压状态下能否应用 也成为不会损害肾功能 甚至可以改善肾功能 因此 ne 对肾功能是利是弊 在低血压状态下能否应用 也成为 人们争论的焦点 我们在查阅了近年来相关文献的基础上 就 ne 对肾功能的影响作一综述 人们争论的焦点 我们在查阅了近年来相关文献的基础上 就 ne 对肾功能的影响作一综述 1 ne 与急性肾衰模型 1 ne 与急性肾衰模型 cmnin 等心 2 经肾动脉直接输注 ne 0 75 ug kg min 持续 40 rain 以诱发大鼠急性肾衰模型 这为 cmnin 等心 2 经肾动脉直接输注 ne 0 75 ug kg min 持续 40 rain 以诱发大鼠急性肾衰模型 这为 人们研究人类肾衰机制及其防治提供了一种途径 kelleher 等 4 在单肾 sd 大鼠经肾动脉直接输注 ne 0 6 人们研究人类肾衰机制及其防治提供了一种途径 kelleher 等 4 在单肾 sd 大鼠经肾动脉直接输注 ne 0 6 ug kg min 持续 90 rain 以诱发急性肾衰模型 发现肾血管对神经体液反应与正常不一样 其肾血流量 ug kg min 持续 90 rain 以诱发急性肾衰模型 发现肾血管对神经体液反应与正常不一样 其肾血流量 自主调节功能丧失与肾血管阻力增加有关 而阻力增加是由自主神经系统而非肾上腺素受体活性增强所自主调节功能丧失与肾血管阻力增加有关 而阻力增加是由自主神经系统而非肾上腺素受体活性增强所 致 conger 5 研究也认为肾血管功能失调在急性肾衰发生机制中有重要作用 并发现肾血管功能失调在整 致 conger 5 研究也认为肾血管功能失调在急性肾衰发生机制中有重要作用 并发现肾血管功能失调在整 体上表现为肾血流量自动调节功能失调 而局部表现为肾小管阻塞 病因学研究显示急性肾衰时肾静脉血体上表现为肾血流量自动调节功能失调 而局部表现为肾小管阻塞 病因学研究显示急性肾衰时肾静脉血 中 ne 浓度升高 肾交感神经活性增强 中 ne 浓度升高 肾交感神经活性增强 这种激素异常反应可能参与急性肾衰的发生与发展 6 这种激素异常反应可能参与急性肾衰的发生与发展 6 2 ne 与肾脏生理 2 ne 与肾脏生理 2 1 ne 药理作用 2 1 ne 药理作用 ne 是去甲肾上肾素能神经末梢释放的主要递魇肾上腺髓质仅分泌少量 药用 e 是人工合成的左葺体 ne 是去甲肾上肾素能神经末梢释放的主要递魇肾上腺髓质仅分泌少量 药用 e 是人工合成的左葺体 它主要激动 1 2肾上腺素能受体 对此两稠亚型无选择性 使血管 特别是小动脉和小静脉几导全它主要激动 1 2肾上腺素能受体 对此两稠亚型无选择性 使血管 特别是小动脉和小静脉几导全 部收缩 其中皮肤黏膜血管收缩最明显 其次是胃脏血管 如剂量过大或静滴时间过长可使肾脏血管层烈部收缩 其中皮肤黏膜血管收缩最明显 其次是胃脏血管 如剂量过大或静滴时间过长可使肾脏血管层烈 收缩 引起少尿 无尿和肾实质损害 7 收缩 引起少尿 无尿和肾实质损害 7 2 2 肾脏生理 2 2 肾脏生理 当平均动脉压 map 维持在一定范围时 肾脏具有自身调节血流量的能力 其灌注压高于其它脂器 图 当平均动脉压 map 维持在一定范围时 肾脏具有自身调节血流量的能力 其灌注压高于其它脂器 图 1 此外 肾灌注压高于血流量曲线较其它髓器陡峭 也就是说相同程度的血压下降 肾血流量减少比例1 此外 肾灌注压高于血流量曲线较其它髓器陡峭 也就是说相同程度的血压下降 肾血流量减少比例 更大 当肾灌注压低于肾自身调节阈值时 肾血流量会明显下降 从而导致肾缺血 甚至肾功能衰竭 8 更大 当肾灌注压低于肾自身调节阈值时 肾血流量会明显下降 从而导致肾缺血 甚至肾功能衰竭 8 此时需要升压药来维持最低灌注压 以维持足够肾血流量 此时需要升压药来维持最低灌注压 以维持足够肾血流量 2 3 ne 与肾脏生理 2 3 ne 与肾脏生理 2 3 1 制作急性肾衰模型的共同特点是大剂量 nl 0 6 0 75 ug kg min 经肾动脉长时间输注 其2 3 1 制作急性肾衰模型的共同特点是大剂量 nl 0 6 0 75 ug kg min 经肾动脉长时间输注 其 剂量远远超过临床平均用量 1 2 4 5 但在以小剂量 ne 经静脉输注的大量研究中并未发现如此严重的后果 剂量远远超过临床平均用量 1 2 4 5 但在以小剂量 ne 经静脉输注的大量研究中并未发现如此严重的后果 利用热稀释技术测量单用 ne 0 2 1 6 ug kg min 和联合应用小剂量多巴胺 4 ug kg min 对血压正利用热稀释技术测量单用 ne 0 2 1 6 ug kg min 和联合应用小剂量多巴胺 4 ug kg min 对血压正 常狗肾血流量的影响后发现 9 单用 ne 时尽管肾血管阻力增加 但下降不明显 这是由于肾灌注压增加所 常狗肾血流量的影响后发现 9 单用 ne 时尽管肾血管阻力增加 但下降不明显 这是由于肾灌注压增加所 致 并发现联合用药后多巴胺降低肾血管阻力 肾血流量比单用 ne 增多 而在另一项研究中 ne 以 0 2 致 并发现联合用药后多巴胺降低肾血管阻力 肾血流量比单用 ne 增多 而在另一项研究中 ne 以 0 2 0 4 ug kg min 经静脉输注给清醒状态狗 利用电磁流探针研究 ne 对肾血流量 肾血管阻力和肾球滤过0 4 ug kg min 经静脉输注给清醒状态狗 利用电磁流探针研究 ne 对肾血流量 肾血管阻力和肾球滤过 率的影响 发现清醒状态狗静注 ne 后血压上升 反射性地抑制肾交感神经 扩张肾血管 肾血管阻力下率的影响 发现清醒状态狗静注 ne 后血压上升 反射性地抑制肾交感神经 扩张肾血管 肾血管阻力下 降 肾血流量增加 10 这种肾血管扩张不是由 b 受体兴奋所引起 此外 去甲肾上腺素增加肾内环氧合酶 降 肾血流量增加 10 这种肾血管扩张不是由 b 受体兴奋所引起 此外 去甲肾上腺素增加肾内环氧合酶 2 同种异构体的表达 增加环氧合酶 2 衍生物前列腺素 即 pge2和 pgi2 从而减弱去甲肾上腺素引起 2 同种异构体的表达 增加环氧合酶 2 衍生物前列腺素 即 pge2和 pgi2 从而减弱去甲肾上腺素引起 的肾血管收缩 而且前列腺素扩张肾人球小动脉以维持肾小球滤过率 monique 等 11 对健康志愿者研究发 的肾血管收缩 而且前列腺素扩张肾人球小动脉以维持肾小球滤过率 monique 等 11 对健康志愿者研究发 现 ne 明显减少肾血流量 多巴胺抵消 ne 的肾血管收缩作用 保持肾血流量正常 现 ne 明显减少肾血流量 多巴胺抵消 ne 的肾血管收缩作用 保持肾血流量正常 3 2 当机体处于不同状态时 ne 对肾脏影响又不一样 在正常循环状态下 尽管 ne 升高肾灌注压 但3 2 当机体处于不同状态时 ne 对肾脏影响又不一样 在正常循环状态下 尽管 ne 升高肾灌注压 但 肾血流量并没有成比例地增加 而在内毒素血症 肾灌注压和肾血流量成比例增加 这也表明内毒素血症肾血流量并没有成比例地增加 而在内毒素血症 肾灌注压和肾血流量成比例增加 这也表明内毒素血症 时肾灌注压的增加不是引起肾血流量增加的唯一原因 可能与肾血管阻力降低有关 12 albanese 等 13 发现 时肾灌注压的增加不是引起肾血流量增加的唯一原因 可能与肾血管阻力降低有关 12 albanese 等 13 发现 ne 可引起脓毒血症和非脓毒血症患者明显血管收缩 显著改善脓毒血症患者肾功能 但对肾功能正常的非ne 可引起脓毒血症和非脓毒血症患者明显血管收缩 显著改善脓毒血症患者肾功能 但对肾功能正常的非 脓毒血症患者肾功能无明显影响 脓毒血症患者肾功能无明显影响 3 ne 临床应用与肾功能 3 ne 临床应用与肾功能 在正常循环状态 原发性高血压及低血容量性低玉时 ne 减少肾血流量 13 因而不宜使用 ne 治但 在正常循环状态 原发性高血压及低血容量性低玉时 ne 减少肾血流量 13 因而不宜使用 ne 治但 感染性休克 体循环炎性反应等状态下往往存在血管扩张性低血压 同时伴有肾功能紊乱 此时使用 ne感染性休克 体循环炎性反应等状态下往往存在血管扩张性低血压 同时伴有肾功能紊乱 此时使用 ne 是否合理呢 这也成为人们争论的焦点 是否合理呢 这也成为人们争论的焦点 3 1 感染性休克 3 1 感染性休克 感染性休克是一种血流异常分布性休克 以动 静脉扩张为特征 14 ne 能有效收缩动 静脉 可用 感染性休克是一种血流异常分布性休克 以动 静脉扩张为特征 14 ne 能有效收缩动 静脉 可用 于升血压 许多研究也未发现对肾功能产生不利影响 22 例低外周阻力型感染性休克患者在常规液体复苏于升血压 许多研究也未发现对肾功能产生不利影响 22 例低外周阻力型感染性休克患者在常规液体复苏 多巴胺治疗后 再辅以 ne 0 5 1 5 ug kg min 持续静脉输注 并未发现 ne 对肾功能有不利影响 15 多巴胺治疗后 再辅以 ne 0 5 1 5 ug kg min 持续静脉输注 并未发现 ne 对肾功能有不利影响 15 另有 20 例感染性休克患者在接受 ne 治疗后而为合用利尿药 外周血流动力学正常 尿量恢复 玑酐下降 另有 20 例感染性休克患者在接受 ne 治疗后而为合用利尿药 外周血流动力学正常 尿量恢复 玑酐下降 肌酐清除率增加 这表明 ne 不会恶化感染性休克患者因血流动力学所引起的肾缺血 相反对肾功能有利 1 肌酐清除率增加 这表明 ne 不会恶化感染性休克患者因血流动力学所引起的肾缺血 相反对肾功能有利 1 6 martin 等 l7 在一项随机对照研究比较了不同剂量多巴胺 2 5 25 ug kg min 和 ne 0 5 5 ug kg6 martin 等 l7 在一项随机对照研究比较了不同剂量多巴胺 2 5 25 ug kg min 和 ne 0 5 5 ug kg min 对肾功能的影响 发现在恢复血压 增加尿量方面 ne 优于多巴胺 而 ne 和 terlipressin 特利血 min 对肾功能的影响 发现在恢复血压 增加尿量方面 ne 优于多巴胺 而 ne 和 terlipressin 特利血 管加压素 均能有效提高高动力性感染性休克患者 map 明显增加尿量和肌酐清除率 改善肾功能 18 但李 管加压素 均能有效提高高动力性感染性休克患者 map 明显增加尿量和肌酐清除率 改善肾功能 18 但李 茂琴等 u 纠研究认为 ne 可增加感染性休克患者 map 心指数 ci 体循环阻力指数 svri 而对肾功能没茂琴等 u 纠研究认为 ne 可增加感染性休克患者 map 心指数 ci 体循环阻力指数 svri 而对肾功能没 有明显改善 但也没有损害 联合多巴胺后肾功能得到改善 与血管加压素 l canavanine inos 抑制剂 有明显改善 但也没有损害 联合多巴胺后肾功能得到改善 与血管加压素 l canavanine inos 抑制剂 相比 ne 没有改善内毒素引起的肾功能紊乱 20 而血管加压素可增强 ne 作用 明显升高血管扩张性休克 相比 ne 没有改善内毒素引起的肾功能紊乱 20 而血管加压素可增强 ne 作用 明显升高血管扩张性休克 患者血压 改善其肾功能 21 患者血压 改善其肾功能 21 giantomasso 等 22 利用流量探针研究高动力性感染性休克模型肾内血流分布 发现此时肾血管扩张 giantomasso 等 22 利用流量探针研究高动力性感染性休克模型肾内血流分布 发现此时肾血管扩张 但对肾内血流分布影响小 而 ne 恢复肾血管张力 明显增加肾及肾髓质血流量 并引起尿量增加 而肾但对肾内血流分布影响小 而 ne 恢复肾血管张力 明显增加肾及肾髓质血流量 并引起尿量增加 而肾 皮质血流量增加不明显 但也有研究认为 ne 增加内毒素休克模型肾及肾皮质血流量 23 同时 giantomass 皮质血流量增加不明显 但也有研究认为 ne 增加内毒素休克模型肾及肾皮质血流量 23 同时 giantomass o 等又发现脓毒血症并未减少肾血流量 肾功能紊乱可能与脓毒血症时低灌注不相关 因此认为使用 ne 增o 等又发现脓毒血症并未减少肾血流量 肾功能紊乱可能与脓毒血症时低灌注不相关 因此认为使用 ne 增 加肾灌注压以改善肾功能可能是无效的 22 bourgoin 等 24 利用 ne 维持感染性休克患者血压 而当 map 从 加肾灌注压以改善肾功能可能是无效的 22 bourgoin 等 24 利用 ne 维持感染性休克患者血压 而当 map 从 65 mmhg 1 kpa 7 5 mmhg 增至 85 mmhg 后肾功能及机体氧代谢并未得到进一步改善 但血管阻力在一定65 mmhg 1 kpa 7 5 mmhg 增至 85 mmhg 后肾功能及机体氧代谢并未得到进一步改善 但血管阻力在一定 程度的增加也未对组织灌注产生不利影响 这表明 map 并不是越高对肾功能越有利 使用较低剂量 ne 维程度的增加也未对组织灌注产生不利影响 这表明 map 并不是越高对肾功能越有利 使用较低剂量 ne 维 持合适 map 即可 持合适 map 即可 3 2 终末期肝病 3 2 终末期肝病 终末期肝病血流动力学特点与高动力性感染性休克相似 ne 也可用于维持终末期肝病患者血流动力学 终末期肝病血流动力学特点与高动力性感染性休克相似 ne 也可用于维持终末期肝病患者血流动力学 稳定 hecker 等 3 首先研究了 ne 在肝硬化患者的使用 但并未得出 ne 改善此类患者肾功能的肯定结论 稳定 hecker 等 3 首先研究了 ne 在肝硬化患者的使用 但并未得出 ne 改善此类患者肾功能的肯定结论 l995 年 durkin 等 25 联合 ne 和多巴胺成功治疗肝肾综合征 hrs 一例 并认为血管收缩剂改善肾功能的可 l995 年 durkin 等 25 联合 ne 和多巴胺成功治疗肝肾综合征 hrs 一例 并认为血管收缩剂改善肾功能的可 能机制是外周和内脏血管阻力增加 减少病理性血液分流 增加缺血肾脏供血比例 另一例 39 岁女性酒能机制是外周和内脏血管阻力增加 减少病理性血液分流 增加缺血肾脏供血比例 另一例 39 岁女性酒 精性肝硬化患者出现 hrs 后 经常规治疗肾功能未改善 而采用 ne 0 1 0 12 ug kg rain 治疗后 精性肝硬化患者出现 hrs 后 经常规治疗肾功能未改善 而采用 ne 0 1 0 12 ug kg rain 治疗后 肾功能明显改善 停用 ne 后肾功能也未恶化 26 duvoux 等 27 在一项试验性研究中评价了 ne 对 i 型 hrs 治 肾功能明显改善 停用 ne 后肾功能也未恶化 26 duvoux 等 27 在一项试验性研究中评价了 ne 对 i 型 hrs 治 疗的有效性及安全性 认为 ne 可有效逆转 l 型 hrs 有效率为 83 并认为 ne 引起的血管收缩是导致 h疗的有效性及安全性 认为 ne 可有效逆转 l 型 hrs 有效率为 83 并认为 ne 引起的血管收缩是导致 h rs 逆转的触发机制 最近张利萍等 28 比较不同升压药对原位肝移植 olt 患者术中肾功能的影响 发现多 rs 逆转的触发机制 最近张利萍等 28 比较不同升压药对原位肝移植 olt 患者术中肾功能的影响 发现多 巴胺或多巴胺联合 ne 均可维持术中肾功能稳定 从尿量角度联合用药效果更好 ne 对肾功能无毒副作用 巴胺或多