颅内动脉瘤的血管内治疗.ppt

颅内动脉瘤的血管内治疗 颅内动脉瘤概念 颅内动脉的囊性突出 颅内动脉瘤发生的原因 血流动力学因素 解剖变异动脉壁中层缺陷动脉硬化及高血压 与动脉瘤多发及破裂有关 avm 12 患者合并有动脉瘤 感染 约占5 多由链球菌性心内膜炎并发 肿瘤 与动脉阻塞狭窄及破坏有关 创伤遗传 颅内动脉瘤的常见部位 发生率 尸检发现率0 2 7 9 1 2 临床发病率8 24例 10万人 年我国以8例 10万人计算10万人 年得到治疗不足5 美国67 75 成人致残的第一大疾病中国每年新造成人类死亡的第三大疾病 破裂动脉瘤的年龄性别分布特点 神经介入简介 经外科血管内治疗属于介入放射 interventionalradiology 范畴 也称介入神经放射治疗 又称为微导管血管内治疗 intravasculartherapybymicrocatheter 动脉瘤的dsa辩识 病史ct mridsa要点 多角度确认 二个角度或以上动脉瘤滞留确认 限于窄颈 大的动脉瘤形态确认 因为临床上囊性动脉瘤居多 位置确认 多见于 1 前交通动脉 2 后交通动脉 3 大脑中动脉 4 椎动脉 动脉期 旋转 单击播放 诱发动脉瘤破裂的相关因素 破裂时的活动重体力劳动情绪激动咳嗽大小便吸烟大量饮酒1 3病人无明确诱因 破裂动脉瘤的临床表现 破裂前症状与体征 动脉瘤增大 微量出血 头痛 眩晕 眼痛 复视 视力受损动眼神经麻痹 癫痫破裂后临床表现 sah颅内血肿脑积水血管痉挛 脑膜刺激征 恶心 呕吐 头痛意识障碍 神经功能障碍 全身症状及并发症 破裂动脉瘤的自然病史 24hours8 32 1week27 43 1month49 60 6monthsabove60 2yearsabove85 第一次出血死亡率20 40 第二次出血死亡率85 以上 未破裂动脉瘤的临床表现 远端脑梗塞 部分血栓形成动脉瘤中常见占位效应 大或巨大动脉瘤颅神经受压 后交通及海绵窦段动脉瘤多见头痛癫痫发作 动脉瘤分类 1 按病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤 2 按形态分类囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型 3 按大小分类小型 25mm 治疗方法的选择 手术夹闭血管内 介入 治疗 两种治疗方法比较 据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占65 差或死亡约占22 与手术相关的致残率约为10 致死率约为5 10 与手术夹闭治疗相比较 血管内栓塞术的临床效果和预后相对较高 预后佳期或好者约占80 以上 与治疗相关的致残率和致死率约为5 左右 动脉瘤夹闭术 动脉瘤夹放至于瘤颈住院至少一周康复期一个月 治疗时间窗 1 急性期 sah3天内 手术3 7天 介入 2 择期 sah21天后 手术或介入 动脉瘤的血管内治疗机理 机械性填塞改变局部血流动力学因素继发血栓形成 血管内栓塞治疗的适应症 2000年以前 瘤体 颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合gdc栓塞治疗 后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者 无法夹闭者 全身情况差 如hunt hess分级 级 或高龄患者 不允许开颅手术者 开颅手术夹闭不全或未夹闭者 血管内栓塞治疗的适应症 2000年以后 各种颅内动脉瘤囊状 窄颈宽颈 梭形夹层 破裂动脉瘤血管内治疗简史 19911stclinicalcases guglielmietal jneurosurg 75 4 1995singlecentrestudy rupturedaneurysm byrneetal jnnsp 59 616 1997multicentrestudy rupturedaneurysms vinuelaetal jneurosurg 86 475 1999singlecentrerandomisedtrial vanninenetal radiology211 325 2002isat multi centrerct 多中心临床随机对照实验 lancet360 1267 动脉瘤血管内治疗技术演化 球囊栓塞 serbinenko1973 mds栓塞 hilal1988 gdc栓塞 guglielmi1991 血管内支架 higashida1997 onyx液体不粘胶 mawad2000 血管内治疗的并发症 oxfordatients 1573例血管内治疗 1719个动脉瘤 presentedasnrtoronto2005 血管内治疗的并发症 颅内动脉闭塞动脉瘤再出血穿刺点出血弹簧圈移位血管痉挛 血管内治疗的并发症 并发症发生率约10 永久并发症率约3 5 并发症与动脉瘤部位无关 动脉瘤血管内治疗疗效 判断依据 要点血管造影安全性预后再出血 动脉瘤栓塞类型 raymondetal jneurosurg1997 致密栓塞 狗耳征 瘤体残留 瘤颈残留 近致密栓塞 栓塞后 血管造影结果 1042例动脉瘤血管内治疗 栓塞程度 1042例动脉瘤血管内治疗 栓塞程度 随访 血管造影 cognardetal radiology1999 3 50个月致密栓塞 148 169aneurysms 88 3mnths n 1488 5 5 18mnths n 999 9 3yrs n 393 7 7 复发率 随访 血管造影 cognardetal radiology1999 3 50mnthstotalocclusion 148 169aneurysms 88 3mnths n 1488 5 5 18mnths n 999 9 3yrs n 393 7 7 复发率20 148aneurysms 13 动脉瘤不完全栓塞 不完全栓塞 95 occlusion 发生率 18 169aneurysms 10 cognardetal radiology1999 不完全栓塞 95 occlusion 发生率 18 169aneurysms 10 弹簧圈稳定 12 66 弹簧圈不稳定 6 33 cognardetal radiology1999 动脉瘤栓塞后复发 复发率 20 148aneurysms 13 cognardetal radiology1999 复发率 20 148aneurysms 13 随访期间弹簧圈稳定 10弹簧圈不稳定 10 7例再栓塞 cognardetal radiology1999 什么是动脉瘤复发 瘤颈的再开放 弹簧圈压迫导致再出血 弹簧圈稳定 可能性 no 弹簧圈不稳定 可能性 yes 答案 再出血 随访大于 个月 malischetal 2 6yrs 6 overall 1997 byrneetal 0 5 5 5yrs 2 overall 1999 再出血 单中心研究 再出血逐年发生率 byrneetal 1999 rateperyear1styear 0 8 2ndyear 0 6 3rdyear 2 8 4 5 6years 0 jneurosurg1999 90 656 再出血逐年发生率 byrneetal 1999 rateperyear1styear 0 8 2ndyear 0 6 3rdyear 2 8 4 5 6years 0 弹簧圈不稳定残留 7 9 弹簧圈稳定残留 0 4 jneurosurg1999 90 656 log rankp 0 03 endovascular neurosurgery 1073 85 1070 105 974 3 944 10 887 5 842 16 717 8 663 3 541 4 503 3 373 340 5 7 103 98 0 5 10 15 20 25 cumulativepercentage 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 215 192 6 3 timesincerandomisation months 血管内治疗r 手术治疗 log rankp 0 03 endovascular neurosurgery annualnumberatrisk 死亡 1073 85 1070 105 974 3 944 10 887 5 842 16 717 8 663 3 541 4 503 3 373 340 5 7 103 98 0 5 10 15 20 25 cumulativepercentage 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 215 192 6 3 timesincerandomisation months 累计死亡率 动脉瘤模型 动脉瘤模型 动脉瘤模型 人工动脉瘤 dsa 病理切片 动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞 动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞 个月后 栓塞后第一天 血管内治疗常用材料 微导管 microcatheter 同轴导管又称debrun导管系统开孔球囊微导管系统tracker微导管magic微导管系统 otw微导管及漂浮微导管 兼具血流导向和导丝导向可以有目的地超选择进入靶血管可以到达更远的病灶部位栓塞脑avm时容易进入畸形团 支架辅助 栓塞材料 微粒 particle 冻干硬脑膜聚乙烯泡膜醇真丝微粒 或线段 明胶海绵 onyx非黏附性液体栓塞材料 与血接触 或任何水溶剂 后dmso将弥散onyx的外膜形成 像熔岩 自外及内固化onyx的液态中心仍继续流动onyx形成一团海绵状物质 微弹簧圈 适于外伤性颈动脉海绵窦瘘 颅内动脉瘤和avm 有5种类型钨丝微弹簧圈电解铂金微弹簧圈 机械解脱钨丝微弹簧圈 mds n 螺旋解脱微弹簧圈 dcs fgf 核心弹簧圈 thefgf corecoil 新材料 hydrocoil matrixbioactivecoil 外被生物水凝胶 可以膨胀以完全填塞动脉瘤 而无需继发血栓填塞动脉瘤 带纤毛弹簧圈 球囊 balloon 和液体栓塞剂 球囊 有乳胶球囊和硅胶球囊两种 只适合于颅底基底动脉分叉部动脉瘤 眼动脉瘤 闭塞试验及颈内动脉 海绵窦瘘的栓塞治疗 液体栓塞剂 易于操作氰基丙烯酸异丁酯 isobuty1 2 yanoacrylateibca 又称丁氰酯 氰基丙烯酸正丁酯 nbca 其用法同ibca 但不易粘住导管 聚乙烯醇日本生产的液体栓塞剂 甲基丙烯酸 2 羟基乙酯 简称hema 是一种随人体温度聚合的物质 高度顺应性球囊 血管内治疗的术前准备 麻醉 术中与术后处理 病人常规术前检查 扫描或核磁共振检查 事先做好病人及其家属的解释工作 全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会阴部或腋下备皮 术前半小时给予镇静解痉药物 术前禁食 对行开孔球囊技术 可脱性球囊技术或估计操作时间较厂的病人留置导尿管 病人平卧于d