心功能不全.ppt

cardiacinsufficiency 心功能不全 华中科技大学同济医学院病理生理系 病史 患风湿性心脏病10余年 近3月来出现心慌 闷气 伴浮肿 腹胀 不能平卧 体查 重病容 唇甲紫绀 半坐卧位 颈静脉怒张 呼吸36次 分 两肺底可闻湿性罗音 心界向左右两侧扩大 心率130次 分 血压 110 80mmhg 心尖部可闻iv级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音 肝脏在右肋下6cm可触及 有压痛 腹部有移动性浊音 骶部及下肢明显凹陷性水肿 分析患者发生了哪些病理生理变化 clinicalexample 第一节概述 心力衰竭 heartfailure 心肌的收缩和 或 舒张功能发生障碍 使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过程 心功能不全 cardiacinsufficiency 包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程 心力衰竭 heartfailure 患者出现明显的症状和体征 属于心功能不全的失代偿阶段 心功能不全与心力衰竭 causesandpredisposingfactorsofheartfailure 第二节心力衰竭的病因和诱因 一 病因 causes 舒缩障碍 负荷过重 一 心肌受损 impairedmyocardium 二 心脏负荷过度 overloadformyocardium 压力负荷 心室收缩时承受的负荷 又称为后负荷 容量负荷 心室舒张时承受的负荷 又称为前负荷 二 诱因 predisposingfactors 感染心律失常电解质及酸碱平衡紊乱妊娠和分娩 classificationofheartfailure 第三节心力衰竭的分类 按病变累及的部位 左心衰竭 left sidedheartfailure 右心衰竭 right sidedheartfailure 全心衰竭 wholeheartfailure 按心肌舒缩功能 收缩性衰竭 systolicheartfailure 舒张性衰竭 diastolicheartfailure 按心输出量 低输出量性心力衰竭 low outputheartfailure 高输出量性心力衰竭 high outputheartfailure 低输出量型心衰 高输出量型心衰前 高输出量型心衰 正常心输出量 正常人 按心力衰竭的发展速度分为 急性心力衰竭 acuteheartfailure 慢性心力衰竭 chronicheartfailure 按病情的严重程度分为 轻度心力衰竭 mildheartfailure 中度心力衰竭 moderateheartfailure 重度心力衰竭 severeheartfailure mechanismsofheartfailure 第四节心力衰竭的发病机制 心肌收缩舒张的分子机制 舒张 收缩 ca2 与调节蛋白结合 心肌兴奋 肌球蛋白头部和肌动蛋白结合 形成横桥 与肌球蛋白结合的atp水解释放出能量 肌动蛋白滑动 心肌收缩 心肌收缩性减弱 收缩相关蛋白质被破坏 心肌能量代谢紊乱 心肌兴奋 收缩耦联障碍 心肌的不平衡生长 injuriesofmyocardialcontractileprotein 1 心肌收缩蛋白的破坏 心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏 心肌收缩力下降 心肌细胞坏死心肌细胞凋亡 心肌细胞坏死 线粒体肿胀溶酶体破坏中性粒 巨噬细胞浸润 2 心肌能量代谢紊乱 心肌能量生成障碍能量利用障碍心肌储能减少 disorderofmyocardialenergymetabolism 1 心肌能量生成障碍 impairedenergyproduction 最常见的原因 心肌缺血缺氧 atp缺乏引起的后果 2 心肌能量利用障碍 impairedenergyutilization 肌球蛋白atp酶同工酶有三种 v1 活性最高v2 活性次之v3 活性最低 过度肥大的心肌其肌球蛋白头部atp酶活性下降 原因是v1型转变为v3型 3 心肌储能减少 reducedenergyreserve 磷酸肌酸 cp 心肌肥大时 磷酸肌酸激酶活性 储能的cp impairedexcitation contractioncoupling 3 心肌兴奋 收缩耦联障碍 肌浆网处理ca2 功能障碍 胞外ca2 内流障碍 肌钙蛋白与ca2 结合障碍 肌浆网ca2 摄取能力 心肌缺血缺氧 atp供应不足 肌浆网ca2 泵活性减弱 1 肌浆网处理ca2 功能障碍 pla 肌浆网ca2 泵 p pla 去甲肾上腺素 受体 肌浆网ca2 储存量 心力衰竭时线粒体摄取ca2 增多 不利于肌浆网的钙储存 肌浆网ca2 释放量 ry 受体 ca2 h 肌浆网 2 胞外ca2 内流障碍 ca2 ca2 k 肾上腺素 受体 腺甘酸环化酶激活 atp camp h 心肌收缩 高钾血症时k 可阻止ca2 的内流 1 肾上腺受体下调 心肌内去甲肾上腺素减少 酸中毒降低 受体对去甲肾上腺素的敏感性 3 肌钙蛋白与ca2 结合障碍酸中毒时 h 与肌钙蛋白的亲和力比ca2 大 占据了troponin上的ca2 结合部位 4 心肌肥大的不平衡生长 imbalancegrowthofmyocardialhypertrophy 肥大心肌发生衰竭的基础 心肌重量的增加超过心交感神经元轴突的增长 去甲肾上腺素含量减少 肥大心肌毛细血管数量增加不足 缺血缺氧 心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加 肥大心肌的肌球蛋白atp酶活性下降 肥大心肌肌浆网ca2 处理能力下降 心肌舒张性能异常 impairedmyocardialdiastolicproperties 细胞内钙离子复位延缓 肌浆网 胞浆 ca2 ca2 ca2 ca2 atp酶na ca2 交换体 心室硬度 顺应性 心肌肥大 炎细胞浸润 纤维化 心室压力 容积 p v 曲线 心肌肥大 炎症 纤维化dv dp 心室的扩张充盈受阻 心输出量 dv dp 左室舒张末期相同容积的改变 压力变化 肺v压 肺瘀血 肺水肿所以dv dp 诱发或加重心力衰竭 心脏各部舒缩活动的不协调 常见原因 心律失常如 同一心室 由于病变呈区域性分布 病变轻的区域心肌舒缩活动 病变重的区域心肌完全丧失收缩功能非病变区心肌功能相对正常 不协调 心输出量 第五节心功能不全的代偿机制 compensatorymechanismstocardiacinsufficiency 心泵功能障碍 组织器官供血 心输出量 神经 体液调节机制激活 交感 肾上腺髓质系统激活 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 增强心肌收缩力 增加血容量 维持重要器官的血流灌注 快速作用 慢速作用 促进心肌的肥大 心内代偿 心率加快 心脏扩张 心肌肥大 1 心率加快 机制 利 在一定范围内 心输出量 弊 心率过快 150次 分 对机体不利 增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短冠脉血流过少 心室充盈不足 2 心脏扩张 紧张源性扩张心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张肌节长度 2 2 m代偿 肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张肌节长度 2 2 m失代偿 3 心肌肥大 心肌肥大的种类 离心性肥大在长期容量负荷作用下 心肌纤维呈串联性增生 向心性肥大在长期压力负荷作用下 心肌纤维呈并联性增生 利 增加心肌收缩力 有助于维持co 室壁厚度增加 降低室壁张力 降低心肌耗氧量弊 心肌收缩性减弱 能量代谢障碍等 心外代偿 一 血容量增加 二 血流重分布保障重要器官血供 增加后负荷 三 红细胞增多增加血液携氧能力 增加血粘度 四 组织细胞利用氧的能力增强 细胞线粒体数量增多 肌红蛋白含量增多 consequencesofthepumpingdysfunction 第六节心脏泵血功能障碍对机体的主要影响 心输出量 cardiacoutput co 减少射血分数 ejectionfraction 降低心室充盈 ventricularfilling 受损心率 heartrate 增快 一 低排出量综合征 syndromeoflowoutput 特点为 心慌 无力 头晕皮肤苍白尿少心源性休克 临床表现 静脉瘀血综合征 syndromeofvenouscongestion 包括 体循环瘀血 systemiccongestion 肺循环瘀血 pulmonarycongestion 一 体循环瘀血 systemiccongestion 当cvp 16cmh2o时 即出现体循环瘀血征 见于右心衰竭及全心衰竭 主要表现颈静脉充盈或怒张肝肿大及肝功能损害胃肠道瘀血所致的食欲不振等消化道症状心性水肿 二 肺循环瘀血 pulmonarycongestion 当pcwp 18mmhg时 即出现肺循环瘀血征 见于左心衰竭 呼吸困难的机制 肺瘀血 肺水肿 肺顺应性 气道阻力 肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁感受器 引起反射性浅快呼吸 肺瘀血的主要表现 呼吸困难 dyspnea 呼吸困难的表现形式 劳力性呼吸困难 dyspneaonexertion 端坐呼吸 orthopnea 夜间阵发性呼吸困难 paroxysmalnocturnaldyspnea 劳力性呼吸困难的发生机制 回心血量增多 加重肺瘀血心率加快 舒张期缩短机体活动时需氧量增加 端坐呼吸的发生机制 端坐时部分血液转移到躯体下半部 肺瘀血减轻端坐时胸腔容积增大 肺活量增加端坐位可减少水肿液的吸收 肺瘀血减轻 夜间阵发性呼吸困难的发生机制 入睡后迷走神经兴奋 使支气管收缩入睡后平卧后下肢静脉血回流增多 肺瘀血 水肿加重入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatmentforheartfailure 第七节心力衰竭防治的病理生理基础 防治原发病 消除诱因改善心脏的舒缩功能减轻心脏前 后负荷 提高心输出量控制水肿 病史 患风湿性心脏病10余年 近3月来出现心慌 闷气 伴浮肿 腹胀 不能平卧 体查 重病容 唇甲紫绀 半坐卧位 颈静脉怒张 呼吸36次 分 两肺底可闻湿性罗音 心界向左右两侧扩大 心率130次 分 血压 110 80mmhg 心尖部可闻iv级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音 肝脏在右肋下6cm可触及 有压痛 腹部有移动性浊音 骶部及下肢明显凹陷性水肿 clinicalexample 患者患有哪种类型的心力衰竭 出现了哪些代偿 思考题 酸中毒诱发心力衰竭的机制 酸中毒诱发心力衰竭的机制 1 竞争性抑制钙与肌钙蛋白的结合 2 抑制钙内流 3 抑制肌浆网释放钙 4 抑制肌球蛋白atp酶活性 5 可并发高钾 抑制钙内流 降低传导性 6 微循环障碍 回心血量减少 心输出量减少 呼吸衰竭respiratoryfailure 同济医学院病理生理学系 pio2150mmhg 外呼吸 肺通气ventilation pao2100paco240 换气gasexchange pvo240mmhgpvco246mmhg pao2100mmhgpaco240mmhg processofexternalrespiration 一 概念 外呼吸障碍 pao2低于正常 60mmhg 海平面 hypoxemicpaco2不高 i型呼衰hypercapnic 50mmhg ii型呼衰 everest pio2 pao2 问 登山运动员达3000m以上 pao2 60mmhg发生哪型呼衰 二 病因 发病机制 一 通气障碍ventilatorydisorder1 限制性restrictive 吸气受限 1 神经 肌肉麻痹 2 胸廓顺应性 3 肺顺应性 rds 4 胸腔积液 气胸 2 阻塞性obstructive气道阻力增高 呼吸困难dyspnea中央性气道阻塞外周性气道阻塞吸气性呼气性用力呼气 小气道闭合问 平呼气能否使小气道闭合 健康人用力呼气小气道闭合吗 肺气肿病人 中央气道胸外段阻塞无呼气困难 中央气道胸外段阻塞吸气困难 中央气道胸内段阻塞呼气困难 中央气道胸内段阻塞无吸气困难 呼气 吸气 呼气 吸气 不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力的变化 0 20 30 20 20 20 35 10 正常人用力呼气 肺气肿者用力呼气 20 0 10 20 20 20 25 20 20 气道等压点上移 用力呼气引起气道闭合unit cmh2o 5 血气变化 paco2 pao2 paco2为反映肺泡通气最好指标 paco2 0 863 vco2va 二 弥散障碍diffusiondisorder1肺泡膜面积减小2肺泡膜增厚 肺血流增快血气变化pao2 paco2不高 po2 13 33 10 67 8 00 5 33 2 67 0 0 25 0 50 0 75s pco2 kpa 6 13 pvco2 pvo2 pao2 paco2 血液通过肺泡毛细血管时的血气变化实线为正常人虚线为肺泡膜增厚患者 三 肺泡通气与血流比例失调ventilation perfusionimbalance 三 肺泡通气与血流比例失调ventilation perfusionimbalance 肺尖肺底 vaqva q 36 110 30 6 1 部分肺通气障碍 功能性分流 functionalshunt pao2 cao2 2 部分肺血流障碍 死腔样通气 deadspacelike 2 部分肺血流障碍 死腔样通气 deadspacelike 问 1 paco2也可降低或增高 为什么 2 死腔样通气与功能性分流谁更容易被代偿 为什么 如何代偿 四 解剖分流增加 anatomicshunt 支气管静脉 肺动脉 肺静脉 问 血气变化 真性分流与功能性分流的鉴别 肺泡 毛细血管膜损伤炎症 肺水肿 肺不张 支气管痉挛 肺血管收缩微血栓 肺内分流 弥散障碍 死腔样通气 低氧血症 急性呼吸窘迫综合征 ards 呼吸衰竭 致病因子 二 代谢 机能变化 pao2 60mmhg代偿反应为主 30mmhg代谢 机能严重紊乱paco2 50mmhg代偿反应为主 80mmhg代谢机能严重紊乱问 copd病人长期氧疗 pao2和血ph略低于正常 paco275 110mmhg 病人无明显脑病表现 肺性脑病的主要原因是什么 三 防治原则 问 i型呼衰与ii型呼衰的氧疗有何不同 为什么 肝功能不全 hepaticinsufficiency 同济医学院病理生理学系 人体化学工厂 肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能 代谢 糖 脂 蛋白质 维生素 激素分泌 胆汁合成 白蛋白 凝血因子 纤溶酶原 抗纤溶酶解毒 毒物 药物 激素 代谢废物 枯否细胞 肝实质细胞 杀灭细菌 病毒 清除内毒素 各种致肝损伤因素使肝细胞 肝实质细胞和枯否细胞 发生严重损害 使其代谢 分泌 合成 解毒与免疫功能发生严重障碍 机体出现黄疸 出血 继发感染 肾功能障碍 脑病等一系列临床综合征 称之为肝功能不全 肝功能不全 肝功能不全的分类及病因 急性肝功能不全 急性 严重而广泛的肝细胞变性和坏死 常见于暴发性病毒性肝炎 药物中毒 急性脂肪肝 慢性肝功能不全 肝硬化失代偿 肝癌晚期 注意 多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障碍 因为肝细胞具有强大再生能力 这种能力与其重要功能相适应 肝功能不全的临床表现及其机制 一物质与能量代谢障碍 一 低血糖症 肝细胞大量坏死 糖原储备锐减 葡萄糖 6 磷酸酶破坏 肝糖原无法水解 胰岛素灭活障碍产生高胰岛素血症 二 低蛋白血症 肝细胞数目减少 低蛋白血症促进肝性腹水形成 肝细胞代谢障碍 三 低钾血症 醛固酮灭活减少 长期低钾使细胞内缺钾 可导致肾小管上皮细胞发生空泡变性和功能障碍 从而促进肝性肾衰的发生 腹水 有效循环血量减少 ald分泌增多 四 低钠血症 有效循环血量减少 血adh升高 肾排水减少 细胞分解代谢增强 胞内钾释出 胞外钠入胞内 低钠血症可导致脑细胞水肿 中枢神经系统功能障碍 adh灭活障碍 五 能量代谢障碍 二胆汁分泌和排泄障碍黄疸 高胆红素血症 肝细胞内胆汁淤积症 胆红素的摄取 运载 酯化 排泄及胆汁酸的摄入 运载及排泄均由肝细胞完成 三凝血与纤溶障碍出血倾向 凝血因子合成减少 凝血因子消耗增多 血循环中抗凝物质增多 原发性纤溶 血小板的量与功能异常 四免疫功能障碍 细菌感染 肠源性内毒素血症 intestinalendotoxenia 1内毒素入血增加 1 侧枝循环建立 2 肠壁水肿 肠粘膜屏障障碍2内毒素清除减少 肠源性内毒素血症肝损伤 1 内毒素直接损伤2 呼吸爆发3 ec表达icam 14 肝微循环障碍 内毒素激活了枯否细胞 ec 释放细胞因子 进而吸引更多的巨噬细胞 单核细胞 并使其增殖 激活 释放更多的细胞因子 五解毒功能障碍肝性脑病 六肝性腹水 七肝性功能性肾衰竭 肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程 肝功能衰竭是它的晚期阶段 在临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭 肝性脑病 hepaticencepholopathy 定义 继发于严重肝病的神经精神综合征 临床表现由轻到重 性格行为轻微改变 肝昏迷 肝性脑病 精神错乱行为异常 昏睡 昏迷 肝性脑病的发病机制 病理学检查显示 肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变 患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致 数种假说试图揭示其奥秘 假说一氨中毒学说ammoniaintoxicationhepothesis 提出依据 80 的肝昏迷患者血氨升高 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高 并出现肝性脑病症状及脑电图改变 中心论点 肝功能严重受损 尿素合成障碍 血氨水平升高 进入脑组织中氨增多 脑功能障碍 氨的生成 氨的清除 肝脏合成尿素 血氨增高的原因 正常情况下 氨的生成与清除处于平衡状态 上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加 肝功能严重障碍 鸟氨酸循环底物缺失atp不足肝内酶系统破坏 氨的生成 氨的清除 肝功衰发生后 高血氨的毒性作用 1 干扰脑组织的能量代谢 2 使脑内神经递质发生改变 氨中毒学说的挑战 1 20 肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后 昏迷程度无相应好转3 暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性 假说二假性神经递质学说 falseneurotransmitterhepothesis 提出依据 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复 中心论点 肝功能严重障碍 假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积 神经冲动传递障碍 中枢神经系统功能障碍 昏迷 脑干网状结构是维持意识的基础 大脑皮质 间脑 脑干网状结构 上行神经冲动 多次更换神经元 次级神经元 神经递质 突触 正常及假性神经递质 肝功能衰竭时 网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代 致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无法正常兴奋 假性神经递质竞争结合受体 突触 nomal hepaticfailure 假说三血浆氨基酸失衡学说 plasmaaminoacidimblancehepothesis 提出依据 肝性脑病患者bcaa aaa较正常人显著下降 decreasefrom3 3 5to0 6 1 2 纠正bcaa aaa 患者中枢神经功能得到改善 中心论点 胰岛素 胰岛素 胰高血糖素 bcaa aaa aaa竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成 bcaa aaa 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 血浆 血脑屏障 脑 苯丙氨酸羟化酶 中性氨基酸 苯丙氨酸 酪氨酸 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙胺 苯乙醇胺 羟化酶 酪胺 羟苯乙醇胺 5 羟色氨酸 5 羟色胺 色氨酸 脱羧酶 色氨酸羟化酶 fnt苯丙氨酸色氨酸 fnt中性氨基酸5 羟色胺 fnt 脱羧酶 羟化酶 与假性神经递质学说相比 该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道 也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成 并强调真性神经递质减少的作用 是假性神经递质学说的补充和发展 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战 1 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少 动物仍清醒 脑内 羟苯乙醇胺 不昏迷 肝病 无脑病 患者bcaa aaa均降低3 部分肝性脑病患者 bcaa 纠正失衡 脑病未见改善 假说四gaba学说 gabahepothesis 提出依据 实验性肝性脑病家兔外周血gaba水平增高 肝性脑病患者脑内gaba受体增加 突触后神经元 突触前神经元 兴奋 主要论点 gaba是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质 肝功衰使得肠源性gaba清除减少 通过通透性增强的血脑屏障 进入中枢神经系统 与受体结合后使神经元呈超极化状态 抑制中枢系统功能 当前的观念 高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖 互为因果 共同促进昏迷发生 血氨 血氨 胰高血糖素 胰岛素 bcaa aaa gaba能神经传导 氨基丁酸转氨酶 脑内gaba gaba毒性 脑内谷氨酰胺生成 氨基酸代谢紊乱 促进 高血氨形成与维持 分泌 肝性脑病的影响因素 神经毒质之间 神经毒质与代谢异常之间的协同作用 故防止诱因作用 是预防肝性脑病的重要原则之一 血脑屏障通透性增高 脑的敏感性增高 肝性脑病的防治 谨防诱因纠正高血氨 口服新霉素 乳果糖纠正氨基酸失衡人工肝肝移植 慢性肾功能衰竭chronicrenalfailure 同济医学院病理生理学系 慢性肾功能衰竭chronicrenalfailure 进行性肾单位破坏 机体内环境紊乱的病理过程 慢性肾疾病 长时间 概念 一 原因 一 肾脏疾病慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 结石 肿瘤 二 全身性疾病糖尿病高血压系统性红斑狼疮 causesofcrf obstruction reflux 多囊肾 二 发病过程 慢性 渐进的过程 1 代偿期 2 肾功能不全期 3 肾功能衰竭期 4 尿毒症期 cri的临床表现与肾功能的关系 发展过程 肾储备功能下降期 代偿期 肾功能不全 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 机体如何代偿 肾储备能力肾单位的功能增强 并发生代偿性肥大肾的调节功能 酸碱 钠 钾 npn肾血流自身调节 健存肾单位的代偿 血液灌流 gfr 代偿性肥大 失代偿期 疾病 肾功能障碍 肾单位进行性丧失 思考题 cri发展到一定阶段 即使原始病因已去除 有功能的肾单位仍进行性减少 病情加重 为什么 三 发病机制 1 健存肾单位学说 intactnephronhypothesis 疾病 肾单位受损丧失功能 gfr 健存肾单位代偿 gfr 2 矫枉失衡学说 trade offhypothesis gfr 高血磷 低血钙 pth 肾排磷增加 血磷正常 3 肾小球过度滤过学说 glomerularhyperfiltrationhypothesis 4 肾小管 肾间质损害 cri大鼠模型 大量蛋白质摄入 肾小管明显肥大伴囊性变 间质炎症 纤维化 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食 纠正酸中毒 减轻健存肾单位肾小管 肾间质损害进而减缓肾损伤的进展 四 cri对机体的影响 泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化 一 泌尿功能障碍 1 尿量的变化 normal 1500ml 天1000ml 白天500ml 夜夜尿 nocturia 多尿 polyuria 2000ml d 机制 少尿 400ml d 2 尿渗透压的变化 尿相对密度 低渗尿 等渗尿 1 008 1 012 n 1 002 1 035 3 尿成分的改变蛋白尿 血尿 脓尿 二 体液内环境变化 1 氮质血症 azotemia gfr 含氮代谢废物蓄积 npn 40mg dl 尿素氮 肌酐 尿酸氮 gfrbun40 normal20 200mg dl 肌酐清除率 尿cr 每分钟尿量 血cr 尿酸氮 较bun cr轻 2 酸中毒 cri初期 肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少 胃肠代偿性重吸收氯增多 ag正常型酸中毒 cri晚期 非挥发性酸 硫酸 磷酸 排泄减少 ag增高型酸中毒 3 电解质紊乱 钠代谢障碍 失盐性肾 严重低钠危及患者生命 而补钠易加重肾性高血压 故存在治疗矛盾 慢性肾功能不全患者为何失钠 钾代谢障碍 cri肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少 血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低 易出现高钾 低钾 晚期发生高钾血症 钙磷代谢异常 高血磷 低血钙 高血磷 gfr低血钙 高血磷 磷酸钙 降钙素 vitd3代谢障碍毒性物质使肠道吸收障碍 gfr 高血磷 低血钙 pth 肾排磷增加 血磷正常 三 cri时其它器官系统的病理生理改变 肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病 肾性高血压renalhypertension 肾脏疾病 肾血流减少 肾素 血管紧张素 外周阻力增加 高血压 肾实质破坏 肾髓质pga2e2减少 肾性骨病 同济医学院病理生理学系 尿毒症uremia 尿毒症uremia 一 概念 肾功能衰竭最严重阶段 肾脏泌尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水 电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状 二 机体的变化 一 消化系统1表现 厌食 恶心 呕吐 腹泻 消化道溃疡 出血等2机制 二 心血管系统 crf晚期 尿毒症 心律紊乱 心衰 尿毒症性心包炎 三 呼吸系统 尿毒症肺 尿毒症 潮式呼吸 肺钙化 肺水肿 四 神经系统 1中枢功能障碍 尿毒症性脑病 1 能量代谢障碍 2 毒性物质蓄积 脑水肿 3 高血压 脑血管痉挛 脑缺血 2 外周神经病变 感觉异常 运动障碍 毒性物质引起髓鞘变性所致胍基琥珀酸 pth 转酮醇酶 三 中毒症状的发生机制 毒物 pth 尿素 甲基胍 胺 酚 广泛细胞损伤 各系统器官功能障碍 全身中毒症状 体征 引起胃溃疡 出血倾向 形成氰酸盐 突触膜蛋白发生氨基甲酰化 神经和精神症状 1 尿素 仅部分患者血液中尿素明显升高 给正常人投以尿素 仅引起口渴和少尿 尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关 2 胍类化合物甲基胍 毒性最强的小分子物质 在体复制体外 降低乳酸脱氢酶和atp酶活性 氧化磷酸化胍基琥珀酸 转酮醇酶 神经系统的功能障碍抽搐 心动过速 溶血 出血 3 胺类 1 神经毒性作用 芳香族胺 脂肪族胺 2 引起贫血 脂肪族胺 多胺 3 促使脑水肿 肺水肿 腹水的发生 多胺 4 中分子毒性物质 500 5000 1 引起中枢和外周神经病变 2 引起贫血 出血 3 引起细胞免疫功能低下 4 影响糖代谢和脂肪代谢 5 pth 1 引起中枢和外周神经损害 2 引起肾性骨营养不良 3 引起皮肤瘙痒和软组织坏死 4 促使溃疡形成 四 防治尿毒症的病生基础 治疗原发病防止肾负荷加重透析治疗肾移植 病例 王xx男68岁80年1月18日入同济医院主诉 乏力 腰痛3年 恶心呕吐 少尿10天 现病史 3年前始尿多 尤夜尿多 腰痛 乏力 无水肿 近一年常头昏 骨痛 跛行 尿有蛋白和管型 病渐加重 近年恶心 呕吐 全身痒 失眠 记忆力减退 对外界反应淡漠 渐至昏迷 出鼻血二次 腹泻偶带血 尿渐减少 近二天每日仅150ml左右 既往史 高血压13年 有绞痛史 体检 贫血 重病容 t37 r130 min 深大 p90 min bp160 90mmhg 昏迷 口臭 牙龈红肿出血 口腔粘膜有溃疡 心界向左下扩大 下肢无水肿 实验室检查 rbc200万 cmm hb6g 血小板12 8万 cmm 血尿素氮92 2mg 肌酐11 2mg k 5 9 meq l na 123meq l ca2 7mg l 磷7mg dl 尿比重1 010 蛋白 诊断病程经过和临床表现与arf的区别为何先多尿后少尿 多尿 为何内环境紊乱 为何病情年年加重 病人高血压发生机制7 贫血机制8 恶心 呕吐 口臭 消化道溃疡机制9 病人血钙低为何不抽搐 10 腰痛 骨痛机制11 皮肤痒机制12 淡漠 昏迷机制 病例讨论 肾衰的防治 病因减负帮忙替代 透析血液 腹膜透析 结肠透析 原理 血液 透析液 膜 人工膜 腹膜 肾功能不全 衰竭 renalinsufficiency ri renalfailure rf 同济医学院病理生理学系 正常肾功能 排泄调节内分泌 正常肾功能的实现 肾小球滤过 肾小管重吸收与分泌 内分泌 共同基础 肾细胞结构和功能的正常 肾血流量 尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过 肾小球滤过面积 肾小球滤过膜通透性 肾小球有效滤过压 肾小管的功能 重吸收浓缩与稀释分泌h k nh3 肾脏的内分泌功能 肾素前列腺素促红素羟化1 25 oh 2vitd3灭活胃泌素 pth 肾功能不全概念 第一节急性肾功能不全 双肾在短时间内出现泌尿功能障碍 代谢废物潴留 水 电解质 酸碱平衡紊乱 acuterenalinsufficiencyari 内环境紊乱的病理过程 特点 起病急骤 病程短 如治疗及时 可完全恢复 不留后遗症 gfr急剧减少 中心发病环节 临床表现 氮质血症 高钾血症 代谢性酸中毒 一 病因及分类 肾前性因素 prerenalari 功能性肾后性因素 postrenalari 肾性因素 intrarenalari 器质性 1 prerenalari vascular 功能性 低血压 休克 心功能不全