慢性阻塞性肺病护理查房培训.ppt

护理查房 资料收集 张梦巧ppt制作 徐超男主讲人 汪瑜 慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease copd 是以气流受限且不完全可逆为特征的疾病 气流受限通常是进行性发展 并伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应 病理改变 主要是慢性支气管炎和肺气肿的病理改变 疾病介绍 慢性支气管炎 是指支气管壁的慢性 非特异性炎症 患者每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或以上 并排除其他已知原因的慢性咳嗽 肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 外因1 吸烟 为重要的发病因素 2 职业性粉尘和化学物质 3 空气污染 如二氧化硫 二氧化氮 氯气等 4 感染 主要是病毒感染和细菌感染 5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 发病机制 目前不是很明确 内因如呼吸道防御功能及免疫功能下降 自主神经功能失调 营养 气温的突变等 病理生理 病变 局限 中期 小气道 小气道纤维化 狭窄 肺泡弹性回缩力 肺泡支持结构破坏 肺通气功能 闭合容积 累及 大气道 早期 晚期 肺组织弹性 弥散功能障碍 通气 血流比例失调 肺换气功能障碍 肺泡壁膨胀破裂 肺泡周围毛细血管广泛损害 残气量 肺通气功能明显障碍 最大通气量 肺通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留 最终发展为呼吸衰竭 临床表现 症状 1 慢性咳嗽 通常为首发症状 随病程发展可终身不愈 常晨间咳嗽明显 夜间有阵咳或排痰 2 咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫痰 偶可带血丝 清晨排痰较多 急性发作期痰量增多 可有脓性痰 3 气短或呼吸困难 是copd的标志性症状 早期在劳力时出现 后逐渐加重 以致在日常生活甚至休息时也感到气短 4 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的 5 其他 晚期患者有体重下降 食欲减退等 4 听诊双肺呼吸音减弱 呼气延长 部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音 临床表现 1 视诊胸廓前后径增大 肋间隙增宽 剑突下胸骨下角增宽 称为桶状胸 部分患者呼吸变浅 频率增快 严重者可有缩唇呼吸等 2 触诊双侧语颤减弱 3 叩诊肺部过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 体征 病程分期 急性加重期 指在疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 滩量增加 呈脓性或粘液脓性 可伴发热 稳定期 指咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 并发症 慢性呼吸衰竭 在急性加重时发生 有低氧血症和高碳酸血症 自发性气胸 突然加重呼吸困难 鼓音 胸片有气胸征象 慢性肺源性心脏病 copd肺动脉高压右心室肥厚最终发生右心衰 1 肺功能测定 2 动脉血气分析 3 胸片 4 其它 痰培养及药敏试验 生化检查等 辅助检查 治疗要点 1 避免诱因2 支气管舒张剂3 祛痰 镇咳 平喘4 控制感染 有效抗生素5 家庭氧疗6 康复训练 病史汇报 赵某 男 81岁 因胸闷气促10余年 加重伴发热半月入院 患者10余年前出现活动后胸闷气促 休息后可缓解 半月前 出现发热 自测体温38 4 胸闷气急症状加重 走平路10米即出现胸闷气急 稍有咳嗽 干咳为主 遂至当地医院就诊 予以哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗 症状无明显好转 遂来我院 病史汇报 既往史 10年前肺结核病史 已愈 40年前因 胃溃疡 行胃大部分切除术 否认 高血压 糖尿病 肝炎 等病史 否认中毒 输血史 否认药物 食物过敏史 预防接种史随当地进行 个人史 出生于浙江省安吉县 生长于浙江省安吉县 否认异地长期居留史 文化程度初中 职业退休 吸烟史10余年 每天20支 已戒20年 否认饮酒史 否认疫区居留史 否认疫水 疫源接触史 否认其他特殊嗜好否认不洁性交史 否认长期放射性物质 毒物接触史 否认粉尘吸入史 病史汇报 入院查体 p90次 分 r20次 分 bp109 60mmhg t36 8 神清 精神软 皮肤巩膜未见黄染 口唇 眼睑 甲床黏膜未见苍白 双侧颈部 锁骨上未及浅表淋巴结明显肿大 心律欠齐 可及期前收缩 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 两肺呼吸音低 右下肺闻及湿罗音 腹平软无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性 肾区无叩击痛 双下肢无凹陷性水肿 神经系统查体阴性 上腹部长约20cm陈旧性手术瘢痕 辅助检查 2014 07 01安吉县人民医院ct提示 1 支气管病变 肺气肿伴两肺散在肺大泡2 左上肺部分陈旧灶3 右下肺感染考虑 血检验 红细胞计数3 94 10 12 l 血红蛋白118g l 血小板计数144 10 9 l乙型肝炎表面抗体阳性 乙型肝炎核心抗体阳性 糖化血红蛋白a1c6 4 d 二聚体2120 g l feu 白蛋白26 1g l 球蛋白33 7g l 钾2 95mmol l c 反应蛋白55 8mg l 超敏c 反应蛋白48 75mg l 2014 07 14 24小时尿钾 钠 氯 尿液 24小时尿钾23 1mmol 24h 辅助检查 b超 1 右侧胸腔中等量积液2 左侧胸腔未见明显积液3 左肾 双侧输尿管 膀胱 前列腺未见明显异常4 右肾囊肿 心超 1 左房饱满2 三尖瓣少量反流 轻度肺动脉高压3 主动脉瓣退行性变伴少量反流 心电图 1 心房颤动2 st t改变 冠脉cta 冠脉多发钙化斑块形成 管腔不同程度狭窄 如上所述 请结合临床 动态心电图 房性早搏7073次 包括31次短串房速 100次二联律和41次三联律 可见部分房早未下传 偶见室性早搏1次 ct 胸部 两肺陈旧性结核 两肺炎症 纤维化改变 两肺肺气肿 多发肺大泡 两侧胸膜增厚伴右侧胸腔积液 纵膈多发淋巴结伴钙化 辅助检查 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重2 陈旧性肺结核3 心律失常 阵发性室上速 入院诊断 治疗计划 予舒利迭 思力华吸入治疗 拜复乐针 莫西沙星 400mg静滴qd抗感染治疗 沐舒坦化痰 普米克令舒 爱全乐雾化吸入平喘 予舒利迭 思力华吸入治疗 拜复乐及威凡抗感染治疗 沐舒坦化痰 普米克令舒 爱全乐雾化吸入平喘 后患者出现视觉异常 予以停用拜复乐针改为头孢美唑及阿奇霉素片抗感染治疗 症状无明显缓解后 7 18改用泰能0 5gq8h抗感染治疗 后胸闷症状缓解 请心内科会诊后 予加用欣康扩冠 阿司匹林抗血小板治疗 可定调脂治疗 因患者有瘀斑 既往服用拜阿司匹林有牙龈出血史 予以改为波立维抗凝治疗 目前病情平稳好转 已出院 护理评估 2014 07 1014 16 入院评估bmi18 33 睡眠正常 右小腿有胀痛 评估工具nrs 无伴随症状 皮肤黏膜 正常 心血管系统 正常 神经系统 正常 消化系统 正常 生殖泌尿系统 正常 关节功能 正常 配合治疗 无自伤伤人 患者门诊步行入院 予妥善安置 通知医生 交班 评估内容生命体征 意识 疼痛 外周留置针 adl 压疮 跌倒 呼吸系统 吸氧 用药疗效和不良反应 adl 总分 75分 adl等级 二级 其后患者因病情好转改为一级 branden 总分 19分branden评分 18分 高危压疮 危险因子 总分 7分 有跌倒的危险 随着患者病情转变 从7分变动为9分 之后又转回7分 呼吸系统 随着患者病情的变化 呼吸系统的改变最为明显 吸氧 吸氧评估 给氧方式 鼻塞 给氧浓度 2升 分 氧疗有效指标 患者呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 发绀减轻 心率减慢 活动耐力增加 药物 一 从护理交班中可知患者在使用拜复乐治疗时 曾出现幻视 眼前可见红绿色光斑 考虑是由于患者年龄高 药物多日使用后体内残留量增多 老年人代谢较慢 因此出现药物不良反应 后改用其他药物 未见不良反应 二 请心内科会诊后 予加用欣康扩冠 阿司匹林抗血小板治疗 可定调脂治疗 因患者有瘀斑 既往服用拜阿司匹林有牙龈出血史 予以改为波立维抗凝治疗 护理诊断 有受伤的危险 视力减退跌倒危险因子评分 7分营养失调 低于机体需要量摄入不足调节紊乱 电解质紊乱相关疾病气体交换受损分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效与分泌物增多有关活动无耐力与疲劳 呼吸困难 氧供和氧耗失衡有关低效性呼吸形态与慢喘支气管栓塞性肺气肿有关焦虑与健康状况的改变 病情危重有关 护理诊断 护理措施 1 注意预防跌倒 指导家属看护 注意拉起床栏 穿合适的裤子和防滑的鞋子 注意地面 病房走道勿堆放物品 物品放置在患者容易取到的地方 厕所有明显的防跌警示 如果应用血管活性药物 应预防体位性低血压 2 休息 给病人采取舒适的体位 半卧位或侧卧位 并注意保暖 避免感冒使病情加重 病室内环境安静 舒适 空气舒适 保持20 22 和湿度50 60 保证充足的休息 协助病人生活需要减少氧耗 护理措施 3 病情观察 密切观察咳嗽咳痰情况 并记录痰液的颜色 量及性质 咳痰是否通畅 观察呼吸困难程度 查血气分析和水 电解质平衡情况 观察活动后是否有气促 胸闷情况 4 保持呼吸道通畅 指导协助病人多饮水 湿化气道 湿化痰液 遵医嘱予雾化吸入 5 用药护理 注意观察药物疗效和不良反应 遵医嘱应用抗生素 支气管舒张药和怯痰药 护理措施 6 饮食指导 予高热量 高蛋白质 高纤维的饮食 避免食用产气 豆类 土豆 胡萝b 汽水等 及易引起便秘 油煎食物 干果 坚果等 的食物 少量多饮 告诉病人餐后不要平卧 有利于消化 7 在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼 如缩唇呼吸 腹式呼吸等 以加强胸 膈呼吸肌肌力和耐力 改善呼吸功能 每天3 5次 每次5一l0分钟 护理措施 8 氧疗的护理 向病人说明氧疗的重要性 注意事项和正确使用方法 以取得病人理解和配合 告诉病人持续低流量吸氧能改善缺氧 采用鼻导管吸氧 氧流量为2l min 每天15h以上 提高血氧分压 氧疗过程中要密切观察疗效 根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量 注意保持吸入氧气的湿化 护理措施 9 心理护理 关心体贴病人 鼓励病人配合治疗 要主动接近患者 倾听病人的诉说 了解病人的焦虑程度 倾听诉说 帮助病人了解目前的病情 程度及与疾病相关的知识 症状 诱因 治疗和护理等 使病人通过消除诱因 缓解焦虑心情 鼓励听音乐 参加下棋 聊天等娱乐活动 分散注意力 1 减少尘埃与烟雾刺激 戒烟 避免诱因 注意保暖 预防感冒 2 指导病人合理安排休息和活动量 循序渐进 提高肺活量 逐步恢复正常活动 避免劳累 出院指导 3 饮食指导 饮食宜清淡 不宜过饱 过咸 戒烟酒 慎食辛辣 刺激性食物 少用海鲜 鱼虾及油煎品 以免刺激气道 指导病人进高热量 高蛋白 高维生素的软食 避免食用产气 豆类 土豆 胡萝卜 汽水等 及易引起便秘 油煎食物 干果 坚果等 的食物 少量多饮 告诉病人餐后不要平卧 有利于消化 如便秘时 嘱多饮水 多食纤维素多的食物和水果 良好的进餐环境 进食时半卧位 餐前 餐后漱口 促进食欲 肺气肿日久 喘息加重者 宜选滋阴生津的食物 如梨 话梅 苹果 山楂 鳖等 出院指导 4 呼吸功能锻炼 呼吸功能锻炼是慢阻肺患者治疗的一个行之有效的手段 目的是通过正确的呼吸练习 建立有效的呼吸 以增强呼吸肌的肌力和耐力 从而可预防疾病发作和病情加重 减轻症状 减少患者住院次数 出院指导 缩唇呼吸 闭口经鼻吸气 然后通过缩唇 像吹口哨缓慢呼气4 6秒 呼气时缩唇程度由患者自行调整 勿过大过小 每次10一15分钟 每日练习数次 腹式呼吸 可采用卧 坐 立位练习 以吸鼓呼缩的方式 一手放于胸前 一手放于腹部 胸部尽量保持不动 呼气时稍用力压腹部 腹部尽量回缩 吸气时则对抗手的压力将腹部鼓起 呼气时间要比吸气时间长1一2倍 5分钟 次 渐增加至l0一l5分钟 次 2 3次 天 注意事项 锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难 心率较平静时增加 20次 分 呼吸增加 5次 分为宜 5 copd的病人常有低氧血症存在 对此病人可以进行长期家庭氧疗 ltot ltot是copd缓解期患者康复治疗的重要措施 ltot是指一昼夜吸入低浓度氧15h以上 并持续较长时间 使pa0 60mmh9或sa0 上升至90 以上的一种氧疗方法 ltot可提高血红蛋白病及治疗措施的了解程度 治疗措施引起的不适感染等 出院指导 讨论 1 问 患者为什么会出现营养不良 老师解答 从患者的既往史可知 患者曾有胃大部分切除术史 因胃壁切除后 由胃粘膜壁细胞分泌的内因子极大的减少 导致维生素b12吸收减少 引起贫血 同时b12的主要生理功能是参与制造骨髓红细胞 所以 患者的血检查中rbc和hb都低于正常值 同样 由于胃大部分切除术后胃容积减小 故患者自觉食欲减退 长此以往 最终导致营养不足 机体消瘦 活动无耐力 问 老师提问答 同学回答 讨论 2 问 患者存在的护理问题有清理呼吸道无效 那么有哪些护理措施 答 叩背 超声雾化吸入 吸痰 呼吸运动锻炼等 老师提示 该患者不可以叩背 因为从辅助检查可知 该患者 肺气肿伴两肺散在肺大泡 叩背容易引起肺大泡破裂 导致气胸 加重患者病情 因此 该患者不能叩背 讨论 3 问 从辅助检查可知患者血钾偏低 那么相应的护理措施是什么 答 补钾 静脉补钾或者口服补钾 1 静脉补钾浓度 速度和每日总量 氯化钾静脉给药浓度 20 40meq l 氯化钾静脉给药速度 60meq l或速度 20meq hour时 应连续监测心电图 并每2小时测一次血清钾