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浅谈异地就医管理存在的问题及解决办法浅谈异地就医管理存在的问题及解决办法 摘要：随着我国经济的飞速发展，人员流动加快，异地就医管理便成为医保经办机构亟待需要解决的一个难题。笔者就异地就医管理现状，存在的问题及原因，提出了解决异地就医难的思路和建议。 关键词：异地就医；管理；管理；解决办法 Abstract: With the rapid development of Chinas economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions 中图分类号：R197.1文献标识码：A 文章编号：2095-2104（2013） 随着我国经济的飞速发展，因人员就业、退休安置、旅游、访友探亲等原因，引发社会人口大量流动和迁移，异地就医便成了流动人员的迫切需求，并且呈不断增长趋势。在当前医疗保险多数实行县市属地管理，国家没有统一的异地就医管理政策情况下，异地就医管理便成为医保经办机构亟待需要解决的一个难题。结合蓬莱医疗保险制度运行现状，就异地就医管理方面浅谈一些看法。 一、异地就医管理现状 异地就医是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医管理是指医保经办机构根据相关政策组织实施办理异地就医业务的全过程，具体管理范围包括异地就医人员的登记管理、就医行为的监管、发生的医疗费用审核、待遇支付以及调查等具体业务。 （一）异地就医人员分类 根据流动人员的性质，我们把异地就医种类主要划分以下四种： 1、异地居住地就医。异地居住是指参保人员因返回原籍、投靠亲属等，需到烟台市行政区域外连续居住一年以上的； 2、异地工作就医。是指参保人员受单位指派，需到烟台市行政区域外连续工作一年以上的； 3、异地转诊转院就医。是指参保人员因患危重疑难疾病，受医疗技术和设备条件限制，需转诊到烟台市行政区域外治疗的； 4、异地急诊就医。是指参保人员因出差、旅游、探亲等，在烟台市行政区域外突发疾病需急诊就医的。 （二）异地就医的管理 经过批准的异地就医，在住院治疗的3天内必须将所住医院名称、科室等基本信息，电话通知参保地医疗保险经办机构，参保地医疗保险经办机构根据提供的信息进行登记；异地就医再次需要转诊转院的，必须提供现住医院的转诊转院证明，并报参保地医疗保险经办机构审批，否则转诊转院发生的医疗费用不予报销。 （三）异地就医费用结算报销 1、异地居住个人账户结算 因统筹层次限制，参保人员的个人帐户IC卡不能在异地使用，我们将异地安置人员医疗保险个人账户金采取现金支付形式，由参保地医疗保险经办机构按月通过银行发到本人银行存折上，供异地安置人员日常门诊医疗。 2、异地就医住院费用结算 异地就医医疗费用实行的是事后报销制，即由患者预先垫付费用，出院后再到参保地医疗保险经办机构结算报销。申报异地医疗费用报销，首先应具备异地医疗资格（异地转诊、异地急诊、异地居住、异地工作之一），携带本人社保卡、住院病历复印件、住院医疗费用有效票据、费用明细清单、检查检验报告单、（手术者须提供手术纪录、手术明细、麻醉明细）出院记录；属急诊观察住院的需提供急诊病历、出院记录及处方等；属转诊的需提供转诊审批表，到医疗保险经办机构进行申报。并由医保经办机构的稽查人员对其所申报的医疗费报销材料的真实性、完整性进行审核；对所提供的报销材料不完备者给予一次性告知。对当地参保患者转往外地就医或在外地急诊的，出院后报销时，我们要求面见患者本人，由稽查人员了解其就医过程，必要时查验其伤病情，经审查确认后签字并转交结算大厅审核结算报销。 二、异地就医管理存在的问题及原因 （一）异地就医行为难以有效控制 由于社会人口跨统筹地区大量流动和迁移，疾病的偶发性，在异地生病就医是不可避免的。因各统筹地区经济发展水平不同，医疗资源配置不平衡，其医疗机构的技术水平也存在较大差异，有些疾病当地医疗条件难以诊治，医疗水平不能满足患者医疗需求，再加上患者普遍存在希望到医疗条件好、级别高的医疗机构就医治疗的心理，异地就医也就成为患者的必然选择。作为掌控异地转诊转院审批权的医疗保险经办机构，如果严格控制转诊转院，一旦发生耽误患者治疗时机出现问题，也难以承担责任，所以在患者转诊转院方面难以作更好地控制。 （二）异地就医费用审核成本高难度大 因各统筹地区医保政策和待遇存在较大的差异，目前，多数统筹地区异地医疗费用实行的是事后报销制，即由患者预先垫付费用，出院后到统筹地区医保处结算报销。由于对异地就医治疗的信息不了解，这就需要对异地就医的各类医疗费用收据及资料进行人工审核，审核工作量巨大，并且，全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围都有所差异，加大了审核难度。受人力、物力等条件限制，对异地就医治疗的合理性、真实性等方面的调查落实也存在较大难度。 （三）异地就医容易引起骗诈保行为 异地就医处于统筹地区管理的范围之外，经办机构根本无法对异地的定点医疗机构（供方）进行任何形式的管理，即使经办机构派人前往异地医院进行实地稽核，如果得不到当地医保部门的有效配合，其调查也常常是困难重重。因此，异地就医详细信息难以掌握，无形中增加了异地就医骗保、诈保行为的概率，冒名顶替、虚开大额医疗费、伪造医疗费票据及病历资料等违规违法事件难以避免，从而发生“一人医保，全家看病”的现象，还有可能会发生严重的医患联合骗保行为。 （四）参保人员异地就医负担相对较重 异地就医首先需个人先垫付医疗费用，与在本地就医即时联网结算只支付个人负担费用相比，明显负担较重。为了有效控制参保人员异地就医行为，各统筹地区都普遍降低了异地就医医疗待遇。另外，因异地医保政策的差异，部分医疗项目可能不在统筹地区医保报销范围，不报销的项目费用又增加了患者负担。待遇的双重标准，加重了异地就医人员的负担。 三、解决问题的建议措施 （一）建议措施 1、制定异地就医管理的指导意见 由人社部等主管部门根据我国基本医疗保险的发展方向和异地就医管理的现状，组织对今后我国异地就医管理的前景进行规划，完善异地就医管理办法，提出建立异地就医托管的近远期目标，并出台指导意见。 2、逐步建立异地就医托管的协作机制 根据完善异地就医管理的指导意见，由人社部牵头，选择部分经济基础较好、异地定居人员相当、相对比较集中、有协作意愿的统筹地区作为试点地区。在人社部的主导下，试点地区之间就异地就医托管内容、相互职责、合作方式以及托管费用补偿办法达成协议，并在试点地区开始试行。人力资源和社会保障部在总结试点地区经验的基础上，进一步完善托管办法，逐步向全国各统筹地区推广，初步形成各统筹地区之间以自愿合作为原则的异地就医托管网络。 3、明确异地就医托管的主要内容 （1）异地就医人员登记管理 异地就医托管的人员登记对象主要是长期异地定居或工作人员，这些人员住址相对固定，便于异地经办机构管理，同省内的统筹地区之间还可试行异地转诊人员的登记管理。登记管理的主要功能就是异地人员的身份登记备案、待遇资格年审、定点医疗机构资格确认等，并将人员登记信息与原参保地统筹地区进行核对共享。 （2）异地就医全程稽核 异地就医的真实性、合理性，是医保基金安全运行的前提，也是异地就医管理的重点，理应作为异地就医托管的核心内容。各医保经办机构要把异地就医人员纳入本地就医稽查范围，对异地就医