器官移植及资源公平分配的思考.doc

器官移植及资源公平分配的思考(姓名:刘成斌 学号:M200773751 专业:科技哲学)摘要:器官移植技术是二十世纪医学史上最伟大的成就之一，它使世界上数十万濒临死亡的病人重新获得新生。如今许多国家都开展了项技术，由于器官供体的短缺使器官移植仍然是一种稀缺资源，又受到卫生资源分配的制约。而卫生资源的分配又要受到社会价值取向的响。关键词: 器官移植 资源分配 公平器官移植是 20 世纪医学史上最伟大的成就之一。由于器官移植的成功使世界上数十万濒临死亡的病人获得新生。现在许多国家都开展了器官移植这项技术 ,并制定了与器官移植的相关法规，保障了器官移植的正常进行。然而，器官供体仍然是一种稀缺资源，要受到卫生资源分配的制约，而卫生资源的分配又要受到社会价值取向的影响。本文试图从器官移植的发展与资源分配这个角度，探讨如何通过公平的资源分配，促进器官移植发展的问题。1器官移植的发展历程器官移植是未来医学的一部分。很久以前，人们就认识到人体健康或生命之所以不能维持，往往不是身体所有器官受到损害，而是由于部分组织或个别重要器官丧失功能所致，因此产生了器官移植的设想。经过百余年的努力尝试，器官移植作为现代医学的一门新学科，已经取得了令人鼓舞的进展，可以说，未来器官移植技术的水平将直接反映未来医学的整体水平。20 世纪 50 所代到 60 年代是器官移植发展的重要阶段。在此以前，临床上屡次试行的重要脏器同种移植均不能长期存活。直到美国的 Merril 于 1954 年成功地进行了第一例同卵双生子肾移植手术，才标志着过去50 年探索、实验准备阶段的结束，也为人体其它器官移植成功开辟了新的道路。截止到目前 ,全球接受过各种移植的人数已累计近百万，长期存活率逐年提高，已形成数以万计的长期存活移植群体1。肾脏移植在全球有移植中心500多个。活体移植和尸体移植5年存活率分别达到90 %以上和75 %。全球已施行肾移植50余万例，出现大批1020年的长期存活者，最长存活已达41年。我国肾移植开展于70年代，截止2003年我国累计完成 62 000 例，目前每年完成超过 5000 例，数量仅次于美国。最长存活 20 年2。我国肝移植至 2004 年底近 15 00例，2004 年手术 3 000 例。最长存活为 8 年3 。据美国UNOS统计，到 2002 年底，全世界心脏移植已完成66 559例，最长存活已达24年。我国完成心脏移植近百例，患者最长存活已12 年,且生命质量较高。我国不仅在肝、心、肺的移植方面获得了很大成功，而且领域不断扩大，先后在临床上开展了组织、细胞、器官等 28 种移植。值得提出的是各类别的胚胎移植,类型众多，占我国现有 28 种的 10种，其中胚胎甲状旁腺移植、肾上腺移植、胰腺移植，在世界上处于领先。目前，器官移植已由单器官向器官联合移植(MOT) 发展。最常见的联合移植有胰肾、心肺、肝胃、肝胰、心肝、胰脾等。展望 21 世纪，重组人的基因排列、将基因插入机体细胞内(特别是骨髓细胞) 、胚胎干细胞的研究等一系列先进技术的发展，将会使器官移植出现新的突破。我国的移植生存率还存在着很大差距。目前北京开展器官移植手术的医院有 40 余家，但至今只做了1、2 例手术的医院却占了一大半。上海目前开展器官移植手术的医院有 12家，其中某家医院总共才做了 6 例手术，结果 2 例失败。国内肝移植的中长期生存率 3 年为 60 %左右,5 年不超过 40 %。造成这种现状的主要原因有三个5：1. 1 为了提高医院知名度，片面追求新闻效应目前有些规模较小的县市级医院为了提高医院的档次，在不完全具备技术实力的情况下盲目上马。从上级医院请来专家教授手术,甚至麻醉师和手术护士来医院施行器官移植手术。但是，器官移植手术不同于其他手术,手术后患者需进入专门的移植隔离病房，同时需经过抗感染和抗排斥以及移植物的功能恢复三大难关。这些都是手术成败的关键。移植手术的成功，绝对不单是手术顺利完成或者短期移植物的成活，更重要的是移植物的长期存活。由于整体管理和技术的欠缺，造成移植术后的高并发症和失败率。这种片面追求新闻效应的行为，对病人来说，不仅仅在经济上是重大的损失，而且在伦理道德上也是极不负责任的。1. 2 经济利益的驱使，造成适应证把握不严，目前国内对于全身状况较好的普通肝病患者如果施行肝移植手术，从入院检查到进入手术，直至出院共需要 20 万25 万元的费用。而重症患者的费用,依其病情的不同有的要远远高于此数。术后头一年，患者服用的抗排斥费用需要七八万，如果还需服用抗乙肝药物，这一年的药费将在 10 万元以上。到第二年，由于用药减量，需五六万元维持。到第三年，药物再减，可能需要 1 万3 万元维持。肾移植的费用也在 6 万元以上。而且每年的抗排斥药物费用也至少上万。在这种巨大的经济利益的驱使下，部分医院不仅多做，而且可以说是滥做移植手术。事实上，并非所有的患者都适合移植。就拿肝移植来说，如肝癌已有血管和淋巴结侵犯时，再做肝移植，预后很差。已有肝外转移时，肝移植的预后也很差，被视为绝对禁忌症，不宜再进行肝移植治疗。肿瘤直径超过 5cm 时不宜进行肝移植。而恶性肿瘤患者则不适合作肾移植，这是因为肾移植后应用免疫抑制药物会加速肿瘤生长，缩短寿命。以前患过肿瘤的尿毒症患者，在证实体内无肿瘤存在后 12 年，根据病人的情况和所患的肿瘤类型决定。一般说来，这些患者不做肾移植为好 ,维持性血液透析，患者生存率可能更高同，恶性肿瘤可视为肾移植的禁忌症。可是，目前在国内完全按照这种标准来施行的医院却很少，往往是患者的经济因素决定了手术的施行与否。比如我国著名演员因患晚期肝癌，实施肝移植手术后致使肿瘤很快复发，在短期内行二次肝移植 ,最终很快死亡，这种移植是否合适值得商榷6 。对这类人施行移植手术，对于目前来源已经非常紧张的可供移植器官是一个巨大的浪费。1. 3 医疗制度的缺陷卫生部规定要通过三甲医院考核，其中一个硬指标就是每年必须完成 5 例以上器官移植，这导致一些医院为了达标不择手段,从外面请专家带着病人到本医院做手术，甚至为了留住病人,给予减免部分医疗费用甚至免费手术的办法。这样一来，移植手术其实变成了个赔钱赚吆喝的买卖,其巨大的医疗费用也成为了医院的负担。2.目前我国器官移植面临的主要问题同世界上许多国家一样，我国器官移植主要面临的仍然是移植器官短缺的问题。目前每年进行肾移植约3000余例，而需求者却达 30 余万人；500万盲人中有近3万人需要作角膜移植，每年却只有 1200 人成为幸运儿；400万名白血病患者翘盼骨髓移植，而全国骨髓库资料才3万多份7 ；1亿多肝病患者中 30 %的肝病患者终将发展为肝硬化，肝移植是晚期肝病患者唯一治疗手段 ，肝脏供给紧张尤为严峻。由于开展器官移植的机构缺乏一个准入制度，以致从事器官移植的机构存在良莠不齐的状况，经常有一些机构由于技术不过关而导致手术失败，在目前器官来源非常紧张的情况下，这是非常浪费的。同时，目前我国是以移植中心(医院专科)为单位来获取器官的。通俗地说就是谁有本事争取到器官来源，谁就能多开展手术,这种根本没有法律约束的机制使得获取器官的手段非常混乱。中国卫生部副部长黄洁夫在接受新华社记者专访时说，中国器官移植技术已经接近国际先进水平。但是，目前全国开展肾、肝、心等器官移植的医院“不是太少了，而是太多了”。中国器官移植在数量上仅次于美国居世界第二位。在这种状况下，如果相关标准、法规建设跟不上，就可能出现大问题。由于适应证把握不严同，手术技术和整体管理与设施的欠缺，直接导致了我国目前移植存活时间低、并发症高等问题。在美国，肝移植一年生存率为82. 2 %，有的肝移植中心可达到 90 %以上；5年生存率为 70 %75 % ，最长生存时间达 30 年8 。2004 年我国各种类型肝移植尽管达到1800例 ，但 3 年生存率只有 60 %左右,5年生存率未能超过40 %，相比差距很大。这同时进一步加深了可供移植器官短缺的矛盾。3器官移植准入制的施行及其意义尊重生命和尊重生命价值是医学伦理学的基本原则。移植手术与一般手术的一个最大的区别就是受体利益的实现往往是建立在另一个生命的丧失或健康受影响的基础上。因此 ,恪守生命价值原则显得尤其重要。特别是在活体供体移植中。医务人员不仅有责任帮助那些器官衰竭、面临死亡的病人获得再次生命，对供体的健康和生命同样负有不可推卸的保护责任。对健康的捐献者，不能因其自愿，就不考虑其生命的神圣性和术后的生活质量。应最大限度地保证摘取部分器官后，原有的生理功能不受影响，健康不会受到威胁。并且对于其捐赠的器官也要妥善处理，全力成功完成手术。9针对我国目前器官移植的现状，提高器官移植的准入门槛迫在眉睫。人体器官移植技术临床应用管理暂行办法就是在这种形式下酝蕴而生，该制度明确规定了一个医院要成为能做器官移植手术的合格医院，首先要有过硬的学术队伍;其次是对医生进行必要训练，让医生掌握器官移植政策、标准、法规等;同时要拥有相应的医疗设备；最后是必须通过资格审查。这样就以法规的形式明确确定了哪些医院具备器官移植的条件，可以做器官移植手术。该办法的施行，不仅对于遏制我国器官移植无序竞争的现状，争取最大程度上合理利用人体器官等方面有着重大的作用。而且在伦理学上也有着极其积极的意义，具体表现在以下几个方面：3. 1 有利于提高移植患者的生存质量，延长移植器官的存活时间该办法要求医疗机构要开展器官移植，必须按照医疗机构管理条例和该办法的规定，向卫生行政部门申请办理器官移植诊疗科目登记。同时要求申请办理器官移植诊疗科目登记的医疗机构，原则上应当为三级医院,并必须具备器官移植临床应用能力的执业医师和与开展的器官移植相适应的其他专业技术人员，同时有与开展的器官移植相适应的设备、设施。这样一来，患者的医疗质量就得到了保证，不仅可以最大程度上保证成功完成手术，而且在术前准备期、术后恢复期都可以得到规范化的医疗服务。由于移植患者的特殊性，术后需终生服用免疫抑制药物，定期复查药物浓度。取得器官移植诊疗科目登记的医疗机构必须建立器官移植患者随访制度，这样就最大程度上为移植患者术后的移植器官长期存活提供了保障。3. 2 有利于移植器官共享 ,规范移植医疗机构的有序化竞争目前，我国移植机构整体处于无序竞争的环境之中。由于可供移植器官供不应求，谁能多取得器官，谁就能多做手术。这样就直接导致了器官移植的质量不高，许多移植器官因为手术技术和处理不当、移植不规范而导致移植失败 ，而浪费了大量器官资源。该办法出台后，不仅移植器官的移植质量得到了有效的保证。而且为进一步建立器官联合共享系统提供了有利的条件，这样就能最大程度上保证有限的器官资源得到最大的利用。3. 3 有利于发扬医学人文精神，体现医学伦理学道德医学主体的人文精神体现在对人的生存意义和价值的关怀，最高境界是求真、行善、臻美、博爱、至圣 。10该办法一个有别与其他的一个特点就是最大程度上体现医学伦理学的意义。该办法要求，申请办理器官移植诊疗科目登记的医疗机构，必须有伦理委员会，同时要求从事器官移植的人员不参加器官移植技术与伦理委员会。对不符合医学伦理学原则的，不得进行器官移植;医疗机构必须建立移植器官论证制度;医疗机构摘取尸体器官后，应当对尸体进行必要的、符合社会伦理道德的处理;医疗机构进行活体器官摘取前，应当举行听证。这样就在器官移植供者、受者以及医生三方面提出了具体的伦理学要求。有利于医学人文精神的体现。当然，我们必须看到，在具体实施该办法的时候，必须建立一套完善的组织管理体系，用法律的手段约束管理机制，以建立接受、保存移植器官的专门组织，使这些组织职能具体，责任分明，组织独立，制度公开，使得器官从捐献到被移植的整个过程科学化、程式化、透明化 。11同时应尽快建立健全器官捐献的法律法规同，立法脑死亡标准;树立新的伦理观念及加强对器官移植工作的监督。124器官移植发展中的卫生资源问题纵观器官移植的发展历程，器官移植已经成为相对成熟的技术，技术本身的发展速度相当惊人。在这种情况下，社会文化和经济状况成了制约器官移植发展的主要因素。器官移植属于稀有卫生资源，由于技术含量高，费用昂贵，不可能实现普及，受益者也只能是少数，那么，谁有权利来使用这些昂贵稀有的卫生资源呢 ? 这方面矛盾在器官移植技术的临床应用中表现尤为突出，器官移植的临床应用使许多本来难以恢复健康的病人得以康复，使许多不治之症患者有了生的希望，遗憾的是器官移植技术的应用面临着供体器官的严重奇缺障碍。如我国需要进行心脏移植的患者至少在 5 万以上，而目前我们只做了 82 例；我国每年因慢性肾功能衰竭而死亡的患者在 14 万左右，且多为青壮年，至少有几十万人等着靠肾移植来救命，但目前我们所做的肾移植总数为 62000 例；我国是肝病大国，仅慢性乙型肝炎患者就有 3000 万，其中 20 %可发展为肝硬化，1 %5 % 发展为肝癌，仅这类终末期肝病患者至少有 630 万，但2004 年一年中只有近 3 000 名患者接受了肝移植，我国有 300 万角膜患者而每年只有 300 个角膜供体。在如此严重的供不应求的情况下，依据什么标准和原则来分配稀有卫生资源 ? 谁有权优先享受 ? 其伦理学的根据又是什么 ? 这同样是卫生资源分配的重要伦理问题。我国 2002 年卫生费用 686. 80 亿美元。2002 年的卫生总支出为 37 亿元人民币。2002 年我国平均每例肾移植费用约 15 万元人民币，按每年手术 5000 例计算，一年肾移植所消耗的卫生费用就需 7. 5 亿元人民币。其它的移植项目还不算，仅此一项就是当年卫生费用总支出的 1/ 5。如果移植范围和数量再增加，难于负担是可想而知的。从更广阔的背景看，对于文明社会，制约器官移植技术发展和应用的主要因素是卫生资源的稀缺和社会与个人对器官移植的费用，无论是由国家负担，还是由个人负担，或由社会分担，都是很难的，特别是在经济不发达的国家会更困难。尽管如此，若从长远和总体效益观察，器官移植不仅是可能的，而且也是值得的。1985 年 ，美国国家卫生研究所对器官移植的经济效益和社会效益做过考核与评价。他们认为，虽然国家为器官移植花费巨大，但全美已有 7 万余人获益，其中 2/ 3 为青壮年。这些人在器官移植前都是用其它医疗手段难以治好的重危病人，移植后约有 50 %60 %的人恢复了正常的劳动能力，从而不仅使数万人得救，而且还可以继续劳动，为社会创造更多的财富。总之，从长远的角度看，由个人、国家、社会共同承担，在有限的卫生资源中给器官移植以公平的投入是必要的。需要指出的是，虽然上述观点是人力资本主流理论的派生，但在需要与可能之间，这种主流观点也受到了许多国家经济现实的挑战。5对我国器官移植与资源分配公平的对策思考器官移植技术的发展使许多国家和地区的卫生工作陷入了进退两难的尴尬境地，一方面现有的技术可以挽救一些生命；另一方面供体的短缺和经济的制约使得现有的技术不能充分发挥。有理由期待 21 世纪的器官移植技术在取得新的突破的同时，能使费用水平大幅度降低，成为一项适宜技术。但是，这种期待能给出的答案离现实还比较遥远。当前，为了能使器官移植得到合理发展，除了要继续加强意识形态工作，坚持伦理道德方面的宣传与探讨外，还要突出强调必须依据公平原则进行卫生资源的科学分配。(1) 制定符合我国国情的器官移植相应法律法规，保障器官移植技术的开展。在欧美国家活体肾移植约占肾移植总数的 30 %以上，并且数量还在逐年上升。而我国活体捐肾占肾移植总数还不到 2 % 。更多的是尸体器官的提供与储存。而我国到目前未有脑死亡和器官捐献法，使我国现行的自发的活体或尸体器官资源捐献的方式，没能从法律上明确规范捐献的方式和途径，另外受传统观念影响，导致极少有人提出捐献自己的器官， 至今国内只有 2 %活体肾脏移植和几十例的活体肝脏移植。结果一方面是供体器官严重不足，质量不高;另一方面使本来可以提供的器官未被收集，造成供体资源白白浪费。所以应加速立法和科学知识普及活动，以减少供体短缺的压力。(2) 加速胚胎干细胞研究，降低移植成本。器官移植的费用昂贵，许多人无力支付器官移植及其相关的费用。我国民众更无力支付器官移植费用，如肺移植需30 万元人民币，心脏移植需 50 万元人民币，肝移植需6070 万元人民币，术后还有一系列的护理、监测、服用抑制免疫药物等费用。经济、供体问题都使得器官移植这一当代医学高科技的成果不能为更多的人享用。如果经济、供体问题不能得到解决，就有可能使技术的应用引起社会不公正的问题。随着科学技术的发展，解决器官移植供体来源可以通过胚胎干细胞技术得到同病人的免疫系统完全一致的器官，这是一条重要途径。尽管有的人反对胚胎干细胞研究技术，而作为研究性胚胎干细胞技术提供人体器官还是可行的，我国在这方面的研究，应该增加投入，早出成果，同时通过合法途径扩大器官的来源，以降低器官移植的费用。(3) 建立社会器官共享系统 ,实现人民健康的基本权利。据来自北京、上海、武汉三地的调查表明，被调查中有高达 93 %的人知道器官可以移植，有 86. 8 %的人认为，获取新的生命的器官移植技术是“造福人类的事业”；有 72 %的人表示如果需要和可能，接受器官移植；有 70 %的人表示愿意捐献自己的某些器官13。由此可见，自愿提供器官和认同器官移植是一种必然趋势。但我国尚未有专门的官方组织负责收集器官，所以也出现了器官移植难，捐献器官也难的局面。应尽快成立有关器官移植的收集组织，组建一整套器官调配中心网络,建立社会器官共享系统，并同国外相关组织进行合作，争取得到社会的支持，增加器官供应的数量，保证器官移植的顺利开展。(4) 加强预防保健，减少终末疾病的发生。器官移植并不是医学的理想状态 ，将疾病控制在初期而不是发展到终末期一直是医学的最高追求。在 20 世纪，美国人的平均寿命延长了 30 岁，事实上美国的医疗服务系统只使美国人的寿命延长了 5 年；而教育、提倡健康的生活方式，各种服务于民众的预防和公共卫生措施使得美国人多活了 25 年14。对最广大的民众而言，现代医学科技和庞大的医疗系统并没有帮太多的忙。真正使群众受益的却是健康教育和预防知识。正是如何进行健康投资，在亚健康和疾病状态下及时寻求真正有效的帮助。过去 5 年同，我国政府卫生财政支出持续增加，但对公共卫生支出增加不明显。据王绍光,中国公共卫生的危机与转机 (经济社会体制比较第 7 期) 一文中报道“2000 年世界卫生组织对191 个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估，在卫生负担公平性方面,中国被排列在第 188 位。即倒数第 4 位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强 ,居于世界上最不公平的国家。”15国家和各级政府，对卫生投入的80 %集中在城市大医院，这种现象没有得到根本转变。一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等工作，却因筹资困难发展缓慢。随着我国经济的不断发展，国力的增强，卫生投随着我国经济的不断发展，国力的增强，卫生投入的增加，用于器官移植方面的投入也应相对合理的增长。为此，必须重视整体效益，保持以下几项平衡关系：首先，要从宏观上使卫生资源在常见病的治疗研究、预防保健和高精尖医疗技术(包括器官移植) 研究应用的分配上保持合理的比例关系。其次，正确处理各种器官移植项目之间的比例关系。要注意轻重缓急，贯彻成本效益等原则。再次，确定符合实际的器官移植的发展速度和适宜的规模。由于资源的限制，目前我国有支付能力的需求不高，加之伦理道德观念的相应约束，还不能大规模、高速度地发展器官移植技术。因此 ,必须适应这种状况，公平分配卫生资源，体现社会分担的互助共济的