第三十三章手助腹腔镜手术.doc

第三十三章手助腹腔镜手术第一节 手助腹腔镜手术装置与基本原理 缺乏常规手术时的直接触觉感和手眼协调是腹腔镜技术的重要缺陷。这一缺陷在完成相对简单的手术时(如腹腔镜胆囊切除)很容易克服。然而，在进行高级腹腔镜手术时，如腹腔镜结直肠手术，就需要经过训练和一定经验的积累。只有富有经验的腹腔镜外科医师才能安全、并以开腹手术一样的效率完成这样复杂的腹腔镜手术。而且，腹腔镜手术中需用频繁更换器械；相对于常规手术来说，腹腔镜技术难度较大，没有经验的医师行腹腔镜手术很容易给病人造成危险。如果能设法改善手眼协调、减少更换器械次数，就有可能简化高级腹腔镜手术步骤，消除学习曲线，使这项技术更容易掌握。解决的方法之一，就是在某些复杂腹腔镜脏器切除后做一小切口取出标本。如果在手术开始之前就做这个小切口，腹腔镜医师就能从这个切口伸入一只手进入腹腔协助手术；同时还需要采取措施，维持气腹。手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery，HALS)的概念便是由此而来的。Leahy首先设计了手助腹腔镜手术装置。随后改进了的手助装置相继出现。其共同特点是可以通过一个小切口(通常为7 cm长，劈开肌肉的切口)将手伸入腹腔，而又保证不漏气。手助装置实际上是一只能让手和器械通过，而又不漏气的大套管。通常是将非优势手(中国人多是左手)伸入腹腔用于辅助操作，优势手在体外用腹腔镜手术器械进行主要操作。伸入腹腔的手可以按通常开腹手术的习惯，协助显露，触摸、辨别病变，与另一只手操纵的器械协同操作。切除的标本可以从手助切口取出。 目前世界上有5家公司生产手助腹腔镜手术装置。根据其设计思路和使用方法可以分成3类：通过粘合性的边缘与腹壁粘合在一起的装置，这一类有Dexterity(Dexterity IncRoswell，GA，USA)和Intromit(Medtech Ltd，Dublin，Ireland)两冢公司的产品。手助袖套装置(HandPort device)，其原理是将底座卡环置入腹腔，连接密闭袖套，气囊充气后保证密闭(Smith&Nephew，Inc，Endoscopy Division，Andover， MA 01810 USA)。一体化装置，这一类装置是将卡环内层放入腹腔，而不是靠粘合作用与腹壁贴紧。其产品有Lapdisc(Hakko Medical，Tokyo，Japan)和Omniport(Advanced Surgical Concepts Ltd，Dublin，Ireland)。 早期的HALS装置是靠其边缘与腹壁粘合以维持气腹。这种装置通常不可靠，术中经常漏气。靠粘合作用与腹壁固定的装置需要占用一定的腹壁空间，限制了其他套管的置人。除了Intromit装置外，所有HALS装置都覆盖腹壁切口，以防止在气腹手术期间或取出标本时污染切口。这一特点在进行恶性肿瘤手术时尤为重要。相比之下，Dexteritv和HandPort组成比较复杂。手术医师和护士都需要事先熟悉正确的安装方法。属于一体化装置的Intromit、Lapdisc和Omniport使用比较简单。 Smith&NepheW公司的HandPort系统由底座、袖套固定环、充气罩和袖套组成。底座的作用是牵开切口，使整个装置与腹壁固定，防止切口污染。袖套固定环的作用是将袖套固定在手腕上，起到类似于手镯的作用。充气罩的作用是维持气腹，并且使腹腔镜医师能够进行标准腹腔镜操作。袖套的作用是使医师的手能在其中灵活操作，并起到维持气腹的作用。其具体使用方法是：首先在腹壁适当部位做一切口，其长度约为6 cm(依据术者手的大小而定)，将底座环经腹壁切口送人腹腔。用底座环附带的充气球充气，使底座与腹壁固定牢固，同时牵开切口。将袖套固定环放在术者带了手套的手腕上，然后套上袖套。术者将非优势手经底座伸人腹腔。用固定环裹紧袖套的下端，上端翻转套在底座环上。这时就可以重新建立气腹，开始HALS手术。如果术者需要将手拿出，可以将充气罩安放在固定环上，以维持气腹。手术结束后，用常规缝合的方法缝合切口。也可以不用任何装置实现HALS技术。这就是直接把手经腹壁切口伸人腹腔。只要把切口做的够紧，伸人手后不漏气就行。其缺点是由于切口卡得过紧，手的活动范围受限制；同时术者的手易于疲劳，且长期受压后出现麻木感。 有关使用HALS装置的临床及实验报告表明：HALS至少同常规腹腔镜手术一样安全；病人术后恢复正常活动的时问同常规腹腔镜手术；中转开腹率与常规腹腔镜手术无差别；HALS需要套管数量较少。当然其缺点是需要一个5 cm7 cm长的切口。一项多中心回顾性研究报告了58例复杂腹腔镜手术的病例资料。最令人鼓舞的结果是其中24的病例存在术前未发现的病变，经HALS术中触摸而发现。58的病例手术时问缩短。腹腔镜手术医师认为HALS技术对88的手术病例有所帮助。存在问题是有一部分病例因为术中漏气，不能维持气腹而中转开腹手术。 从现有资料来看，HALS的优越性就在于恢复了术者手的触觉感受，可以用伸入腹腔内的手来触摸、发现一些单凭镜下视觉难以发现的病变；由于手的帮助，更换器械次数明显减少。需要的套管数量比常规腹腔镜手术要少。由于腹腔内脏器可以在手的控制之下，所有从理论上讲，HALS手术可以同开腹手术一样安全。 (朱江帆) 第二节 手助腹腔镜肝、胰切除术由于伸入腹腔的手指可以有效地控制出血，因此HALS对进行富含血管的脏器，如肝脏、肾脏、胰腺手术时具有特别重要的意义。Cushieri最近介绍一组使用0mniport手助腹腔镜手术装置完成HALS肝脏、胰腺手术资料。0mniport是一种新型的HALS装置，其设计独特，是由柔软的材料制成的可扭曲的充气袖套。其基本组成是两个半刚性的环，置入腹壁切口中，充气后使之保持密封状态，以维持气腹。充气后Omniport由圆柱状的外套和沙漏状的内套组成。内套成为出入腹腔的通道。外袖套充气后，使之与切口贴紧，起到保持气腹的作用。术者的手可以在内袖套中自由运动，不受限制。从内袖套中不仅可以插入术者的手进行辅助操作，还可以作为套管插入器械进行操作。 在进行肝脏和胰腺手术时，病人取平卧位，头部抬高。术者站立于病人左侧。在进行胰腺和左肝切除时，可在脐下做一横行或纵行切口，置入手助装置。如果做右肝手术时，该切口应该做在右上腹，切口可以是横行的，也可以是斜行的。腹腔镜套管的位置最好在手助装置和操作套管之间，与操作区形成三角形关系，这样才能获得最好的视野，且操作最顺手。 Cushieri报告的HALS肝、胰切除的病例包括胰腺近端囊性肿瘤、胰岛细胞瘤、胰腺假性囊肿、坏死性胰腺炎、原发或继发性肝癌以及其他肝脏良性肿瘤的切除。 Cushieri使用0mniport装置完成上述HALS手术，术中更换器械或换手等操作等均很好地维持气腹。除l例90胰脾联合切除病人中转开腹手术外，均顺利完成HALS操作。用手协助牵引对分离筋膜平面帮助极大。特别是在进行胰腺手术时，用手帮助将大网膜从横结肠和结肠系膜分离的操作比常规腹腔镜手术方便得多。分离胰腺时可以使器械分离和手指分离相结合，极大地方便了操作。在进行HALS肝切除时，可以用手协助放置肝门阻断钳，同时可以用手牵引肝脏，易于控制出血，有效地帮助操作。肝实质血管可分别进行钛夹夹闭、吻合器离断、超声刀或氩气束凝固。Cushieri报告的肝切除病例中术中失血量500 ml，无l例需围手术期输血。肝切除中遇到静脉破裂出血，很容易用手指压迫控制出血，然后给予缝合止血。1例胰颈、体部巨大囊性肿瘤病人行90胰体尾切除时损伤肠系膜上静脉，术者立即用伸入的手指压迫出血点，放出手助装置中的气体，扩大切口，用普通血管钳控制出血后予以缝合修补。由此例说明HALS手术的安全性。常规腹腔镜手术中遇到大血管损伤是很难控制的。Fong最近报告l l例肝脏肿瘤病人接受HALS手术资料。仅5例按预先计划完成 HALS肝切除术，6例中转开腹手术。HALS手术成功的病例病灶多位于肝脏边缘或肝左外叶。作者认为HALS技术用于切除位于肝脏边缘的肿瘤较开腹手术有其优越性。 Klingler报告l例胰体部囊性肿瘤病人行HALS远端胰腺+脾切除的资料。术者在病人右下腹置一手助切口，伸人左手进行肿瘤探查，保证了手术安全，加快了手术速度。探查发现胰腺肿瘤为浆液性囊腺瘤，无恶性证据。同时发现脾脏存在T一细胞淋巴瘤。同时予以切除。作者认为利用HALS技术，对一些病例可以集剖腹与腹腔镜探查的优点于一体。即用手的触觉可以有助于发现病灶，并能提高手术效率以及安全性；用腹腔镜技术可以在较小创伤下实现复杂病例的手术治疗。 以上资料表明，使用手助装置进行HALS肝、胰腺切除术，能够很好地维持气腹，从中更换手或器械十分方便，不漏气。并且可以有效、迅速地控制大出血。手助装置中袖套的压力与腹内压达到平衡，使之起到很好的密封作用，但对术者的手并不造成过大的压力，避免长时间手术时术者的手感到麻木或肿胀。同时手助装置卡在切口之问，还能很好地保护伤口，术者只需减少袖套内压力，用手助的手抓住标本，就能将标本通过这个通道取出。 (朱江帆)第三节 手助腹腔镜脾切除术 目前腹腔镜脾切除术已常规用于切除中、小大小的脾脏，以治疗原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性贫血、Hodgkin淋巴瘤等血液系统疾病。由于易于出血、脾组织较脆、易碎，术中很难抓持和牵引，故腹腔镜巨脾切除有一定困难。手助设备出现，使术者的手可以通过腹壁小切口进入腹腔，使过去熟悉的手的触觉感得以恢复，可以用手去进行触诊，鉴别组织，进行分离、牵引以及控制出血。同时在整个手术期间很好地维持气腹。一、病例选择 并非所有适合做脾切除的病人都适合做手助的腹腔镜脾切除术。病态肥胖症、既往上腹部手术史者、以及存在急性血液凝固异常者应视为相对的HALS手术禁忌证。原发性血小板减少性紫癜是最常见的手术适应证。先天性球形红细胞增多症、溶血性贫血、何杰金病、淋巴瘤、脾脏肿瘤，以及获得性免疫缺陷综合征(AIDS病)有关的血小板减少症都可作为手术适应证。尽管正常大小的脾脏最适合进行腹腔镜脾切除。由于手助手术时可以将术者的手伸入腹腔，协助显露、分离，以及标本可以从手助切口取出，所以利用HALS技术也可以切除较大脾脏。 所有病人都应给予适当的术前处理，以提高机体抵抗力，增加耐受手术打击的能力。ITP病人应给予大剂量免疫球蛋白G，以增加血小板数量，使之接近正常。其他病人在术中应准备输注血小板制品。术后处理包括监测生命体征改变、定期复查血象，抗生素预防感染等。二、手术技术 (一)病人体位以及套管放置 患者置于右侧斜位，左肩下垫高。手术台向右侧倾斜，术者站立于病人右侧。脐下缘穿刺建立气腹，置入l0mm套管，用于放置30腹腔镜。左肋下腋前线置入一l2 mm套管，用于置人器械进行操作。如果脾脏较大，该套管位置应该相应降低。于右上腹做一5 cm7 cm水平切口用于置人手助装置，其切口长短依术者手的大小而定。 (二)置入手助装置 在腹壁预定放置手助装置的部位用记号笔作一记号，逐层切开。将Hand Port底座的下环置入腹腔。使用该设备自带的充气球充气，使之与腹壁牢固固定。重新建立气腹。术者在拟伸人腹腔的非优势手腕上戴上袖套固定环及袖套。将袖套分别与固定环和底座相连。然后把手伸人腹腔，完成HandPort设备的安装。术者最好带深色的手套，因为常用的手套在腹腔镜照射下可能会反光，影响手术操作。 (三)手术过程 暴露脾脏和接近脾门是该手术的关键。采取以下措施有助于显露：尽可能靠近左肋缘置人操作套管可以使操作更为顺手；将手术台摇成头高右侧斜位；使用30腹腔镜。首先探查腹腔，了解脾脏大小及有无脾周围炎。腹腔探查完成后，用手将脾下极抬高，并将脾结肠韧带拉紧，使之有一定张力，用超声刀离断脾结肠韧带。将脾脏向内侧牵引，暴露脾侧面腹膜返折，向上打开脾肾韧带。进一步向上游离脾膈韧带，使脾上极游离。显露脾门，用手指将脾门血管与胰尾分离。置人内镜用组织钉合器将脾门血管钉合、离断。用超声刀离断脾胃韧带，如果使用得当，其中的血管都能很好的闭合、凝固。不必另行结扎。笔者使用双极电凝分离脾周围韧带，一般血管都可以很好地凝固，很少使用钛夹。脾脏游离完成后，最后一个步骤是取出切除的脾脏。常规腹腔镜手术中这是一个比较困难的步骤。有了伸人腹腔的手的帮助，使这一操作大为简化。将一个厚塑料袋送人腹腔，把脾脏植入塑料袋内，经手助切口取出。术中需注意小心操作，避免将脾脏撕裂，引起难以控制的出血或脾自体种植。有人主张腹腔镜手术前对较大的脾脏行脾动脉栓塞，使脾脏体积缩小，减少术中出血。三、手助腹腔镜睥切除术评价 目前还没有任何一件手术器械能够完全替代术者自己手的功能。如果术者能够用手来鉴别分离平面和解剖结构，用手进行牵引、分离，以及指引上钛夹和内镜钉合器，那么这时做腹腔镜手术就会安全得多，也会快得多。进行腹腔镜脾切除术，特别是需要切除较大脾脏时，术中用手来扶持、牵引、取出脾脏会比使用腹腔镜手术器械方便、安全。腹腔镜脾切除术中可能会撕破脾被膜，可能会导致出血，从而不得不中转开腹手术。用HALS技术可望减少这种术中并发症的可能。较大的脾脏也可经手助的通道取出，减少了脾脏撕破后导致的自体腹腔内种植。使用HALS技术用手的触觉感术中更容易发现副脾。手助装置使腹腔镜脾切除手术时间大为缩短，有报告表明HALS脾切除所需时间与常规开腹手术无明显差别。 使用HandPort存在的问题是需要占用较大的腹壁空间。如果手助装置太靠近手术野，就会影响腹腔镜视野，器械之间就会互相干扰。另一个问题是使用手助装置中的漏气问题。笔者使用高流量气腹机快速补充气体，可以很好地维持气腹。 手助腹腔镜脾切除术的主要优点是：与超声刀和内镜钉合器配合使用可以很好地控制、处理血管。用手可以更安全、方便地协助使用这些器械。而且使用HALS技术使切除较大的脾脏成为可能。 (朱江帆)第四节 手助腹腔镜结直肠手术 手助的腹腔镜结直肠切除是开展较早的HALS手术。最早是术者将戴手套的手经一个腹壁切口伸人腹腔。切口的长度必须同术者手的大小一致。如果切口过长，术中就不能维持气腹。术者的手长时间卡在切口中很容易感到疲劳、麻木。近年各种手助装置的出现极大地方便了术者的操作，使术者的手能够在十分舒适的手助装置中完成手术。一、手助腹腔镜右半结肠切除术 (一)病人及器械准备 术前应行钡灌肠检查明确病变部位。仅行纤维肠镜检查所提供的病变部位往往不够精确。所有病人都应做好中转开腹手术的准备。围手术期应该给予抗凝药物，术中使用间歇加压袜以预防静脉血栓形成。常规进行肠道准备，以及预防性应用抗生素。术前置胃管和尿管。 所需要的设备除常规腹腔镜手术设备外，还应包括HALS装置、超声刀或双极电凝钳、抓持肠管用的Babcock钳、内镜用吻合器等。 (二)手术过程 病人取头低左侧斜位，使肠管向上、向左移位，便于显露和操作。麻醉选用气管插管全麻。用Veress针于脐下缘穿刺建立气腹。维持气腹压力l2 mmHg15 mmHg。在腹壁拟置人手助装置的部位做好切口记号。最常用的部位是脐下横切口，或脐下中线纵切口。切口长度应使术者的手伸入腹腔后松紧适度。HALS装置的置入见前所述。另在上腹部镰状韧带右侧置入一l2 mm套管，以便置入内镜用钉合器进行肠道吻合和系膜离断。于脐下缘套管置入10 mm 0或30腹腔镜进行全面腹腔探查。找到拟切除肠段的病灶。了解肝脏和腹腔有无转移病灶。 术者用经HandPort伸入腹腔的非优势手轻轻牵引盲肠，显露右结肠旁沟。从上腹部套管置人分离剪或超声刀，向下剪开右结肠旁沟的腹膜。进行此操作时需注意仔细止血，保持术野清晰，防止误伤输尿管和十二指肠。从横结肠中部开始贴紧结肠向结肠肝区方向进行游离。这时可以使用电凝钩，挑起拟分离的网膜，使之与结肠有一定距离。此时使用30腹腔镜有利于显露结肠肝区。注意鉴别和保护输尿管和十二指肠。 如果是为结肠癌病人行右半结肠切除，其大网膜切除、血管离断和淋巴结清扫原则应同开腹手术。基于其根部分别结扎结肠中血管或其右支、结肠右及回结肠血管。肠系膜完全游离后，即可进行肠管的切除与吻合。此操作可以在体内、也可在体外完成。体外切除、吻合的方法是：将游离的结肠经HandPort取出，在体外用常规开腹手术的方法切断结肠，行回肠横结肠对端吻合。吻合完成后将肠段重新放回腹腔。体内切除、吻合的方法为：经上腹部切口置入内镜用组织钉合器，距回盲部约10 cm处切断回肠。完全游离拟切断肠袢的系膜。用组织钉合器离断横结肠。将已完全游离的标本从HandPort取出。腔内回肠横结肠吻合可以用吻合器行侧侧吻合。抽出吻合器后的小孔另用持针器手工闭合。冲洗切口，取出各套管。逐层缝合HandPort切口。腹腔内可以不放置引流。二、手助腹腔镜左半结肠切除 HALS左半结肠切除的原则同右半结肠切除。值得注意的是需要游离结肠脾区，防止脾被膜撕裂。手术设备与器械准备、手术适应证与禁忌证均同右半结肠切除。套管与 HandPort位置与右半结肠切除相反，及12 mm套管置于耻骨上，HandPort切口位于上腹部。 HALS左半结肠切除的基本步骤包括：置入套管和HandPort装置，牵引、显露肠管，游离肠系膜血管，以及肠管的离断和吻合。向右侧、头侧倾斜手术台有助于左半结肠的显露和牵引。术者用非优势手经HandPort伸入腹腔，抓持左侧结肠。首先分离乙状结肠与腹壁之间的先天性粘连。用手张开乙状结肠系膜，切开侧腹膜。此时需注意避免损伤生殖血管，辨清输尿管。继续切开左结肠旁沟。用手将横结肠向右牵引，游离结肠脾区。此步骤对于避免撕裂脾脏十分重要，同时也避免下一步操作时降结肠张力过大。 经耻骨上套管置入分离钳，游离肠系膜下血管。用内镜组织钉合器靠近其根部予以离断。进一步游离拟切除肠段的系膜，将左半结肠充分游离。将游离的结肠从HandPort中取出，在体外完成切除、吻合。体外处理的好处是可以用常规器械完成切除吻合，比较安全，费用较低。体内切除吻合的方法是：用组织钉合器闭合结肠远端。充分游离结肠近端，并将其从HandPort中提出至体外。于结肠断端预制荷包缝合。将内镜用圆形吻合器钉座置于断端肠管内，收紧荷包缝合。连同肠管一同放回腹腔。从肛门置入圆形吻合器，缓缓向前推进，其针状前端从结肠闭合端穿出，与结肠近端段内的钉座靠近，将钉座插入圆形吻合器内，并适当固定、旋紧。吻合器击发后完成结肠对端吻合。轻轻将吻合器连同钉座旋出。仔细检查吻合口有无出血，闭合系膜裂隙。冲洗腹腔缝合HandPort切口。 (朱江帆)第五节 手助腹腔镜胃大部切除术 一、病人准备与手术室布局HALS胃大部切除的手术适应证同开腹手术，既可用于治疗良性病变，也可以用于恶性病变。以往许多作者对腹腔镜技术治疗恶性肿瘤存有异议，其争论焦点是腹腔内播散和切口种植转移。造成切口种植转移的因素无非一是病人已属晚期，二是术者技术问题。HALS手术时HandPort袖套对切口有保护作用，可避免取除标本时污染切口。 由于使用C02气腹可导致静脉回流减少，肺循环阻力增加，因此对全身情况欠佳，尤其是心肺储备功能差者应列为手术禁忌。 术前准备基本原则应同常规胃大部切除术。术前常规给予抗生素预防手术感染，并置胃管和尿管。病人取平卧位，气管插管全麻。术者站立于病人右侧，持镜者站立于病人左侧。助手站立与术者同侧，术中协助牵引肝脏。监视器放置于患者头侧两边。 于脐下缘穿刺建立气腹，经l0 mm套管置入30腹腔镜进行腹腔探查。放置Hand Port应在腹腔充气、探查完成后进行。如果腹腔充气前做HandPort切口，充气后其位置和切口长度都会改变。HandPort切口最好选在左上腹部，腹直肌外缘外侧。该切口的选择应遵循一个原则，那就是同其它器械到拟操作部位形成三角形关系。其长度应与手掌的宽度一致。切口应达腹壁全层，将HandPort底座的内层经该切口置入腹腔。充盈底座外环，将术者右前臂与袖套及底座连接后，经HandPort伸入腹腔。其他套管位置包括上腹部5 mm套管，用于协助分离以及向上牵开肝左外叶。于左侧肋下数厘米腋前线放置l2 mm套管，用于分离及置人内镜组织钉合器。为安全起见，在放置套管时，术者的手应退回到底座上方的袖套中。 此时可以开始进行腹腔探查。其方式不仅可以用腹腔镜检查病变部位及有无转移，而且可以用伸人腹腔的手进行触摸检查。对怀疑可能是恶性的病人，还可进行腹腔镜超声检查。二、胃大部切除术 胃大部切除术的第一步是进入小网膜囊。经大网膜的无血管区打开，进入小网膜囊。如果切除良性病变，则可以用双极电凝、超声刀或电凝钳沿胃大弯胃网膜血管弓外切开大网膜。如果是恶性病变，则沿横结肠剥除整个大网膜，向胃大弯远侧分离，寻找胃网膜右动脉。术者右手扶持胃，左手用分离钳分离胃网膜右动脉，在钛夹之问切断。用右手将胃向上翻起，左手持分离钳分离十二指肠后面。用电凝离断通向幽门的小血管。从左侧12 mm套管中置入内镜组织钉合器离断十二指肠。术者的手放在胃远端后面，把胃向上顶起，并向下牵引，沿小弯侧向上分离，寻找、分离胃右动脉。施钛夹后将其剪断。进一步沿胃小弯向上分离，至拟切除部位。胃左动脉降支需要予以分离、剪断。在沿胃小弯向上分离时，需由助手向上牵引肝左外叶。有时此步骤可以由术者手背完成，而掌侧依然可以进行牵引胃等操作。沿胃大弯确定切除部位，清理该部位网膜。从左侧腹壁12 mm套管中置入内镜用组织闭合器，将胃从大弯侧至小弯侧离断。将标本经handport取出。 切除的胃标本取出后，下一步骤是建立胃空肠吻合。将手伸人腹腔，重新建立气腹。于Treit：韧带远端适当部位提起空肠袢，经结肠前或结肠后向上与残胃靠近。在空肠和胃切缘下方各作一小口，置入内镜用组织钉合器。击发后完成胃空肠吻合。取出钉合器后于胃和空肠各留有小孔。术者用右手牵引胃空肠吻合部，左手持抓钳牵引胃空肠吻合口处小孔的胃肠壁，由助手用另一个内镜组织钉合器于该抓钳远端夹闭小孔处胃空肠组织，击发后闭合胃空肠吻合后留下