急性心肌梗死PowerPoint演示文稿.ppt

急性心肌梗死 acutemyocardialinfarction ami 概念 由于冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死 临床特点 持久剧烈胸痛 血清心肌酶升高 心电图系列演变 常伴有心律失常 心力衰竭 休克甚至猝死 病因和发病机制 一 基本病因 冠状动脉粥样硬化 个别为冠状动脉痉挛 炎症 先天性畸形 栓塞 严重狭窄 1 冠脉内血栓形成 斑块破裂 斑块出血 血管痉挛 冠脉闭塞2 休克 出血 严重心律失常 心排血量 冠状动脉灌注 3 bp 心脏后负荷 儿茶酚胺 心肌需氧量 冠脉灌注相对 严重持久心肌缺血 1h 心肌梗死二 诱因 饱餐 睡眠 大便 病理 一 冠状动脉病变左冠状动脉 前降支 前间隔 前壁 下侧壁和前乳头肌梗死 回旋支 高侧壁 膈面 左房梗死 主干 广泛前壁心肌梗死 右冠状动脉 下壁 膈面 后壁梗死 右室梗死 二 组织学改变冠脉闭塞 20 30min 心肌开始坏死1 12h 心肌凝固性坏死1 2w 开始吸收 纤维化6 8w 瘢痕愈合 omi或愈合性心梗 三 大体解剖分类有q波性心肌梗死 透壁性心肌梗死 梗死累及室壁全层 可波及心包膜 无q波性心肌梗死 nqmi 小灶性心肌梗死 心内膜下心肌梗死 室壁1 2 临床表现 一 先兆表现1 新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化 硝酸甘油疗效差 2 伴有恶心 呕吐 大汗 血压下降 心律失常 心衰 3 明显的心电图st t改变 二 症状1 胸痛 典型 持续时间长 数h 数d 含化硝酸甘油无效 不典型 上腹部 下颌 颈背部 牙痛 无痛型 开始即表现为心衰 休克表现 常见于老年人 糖尿病病人 2 全身症状 发热 头晕 乏力 3 胃肠道症状 4 心律失常 各种心律失常 室性心律失常 窦性心动过速 缓慢心律失常5 心力衰竭 急性左心衰竭 急性右心衰竭 6 低血压和休克 低血压 血压偏低 无微循环障碍 休克 sbp 80mmhg 脉搏细快 面色苍白 皮肤湿冷 大汗 烦躁不安 神志迟钝 甚至晕厥 尿量 20ml h 体征 1 心界 正常或轻中度扩大 2 心率 多数增快 少数减慢 3 心律 整齐或不齐 心律失常 4 s1 s3 s4或奔马律 5 心尖部sm 6 心包摩擦音 7 并发心律失常 心力衰竭和 或 心原性休克时出现相应的体征 实验室和其他检查 一 心电图1 特征性改变 病理性q波 st段弓背向上抬高 t波倒置 2 动态演变 数h内 t波高尖 数h后 st与t波融合形成弓背向上抬高 数h 数天 病理性q波 数天 2周 st段降至基线 t波双向或倒置 继之加深 数周 数月 t波倒置或直立 3 定位诊断 前间壁 v1 v2 v3 局限前壁 v3 v4 v5 前侧壁 v5 v6 v7 高侧壁 i avl 广泛前壁 v1 v5 也可波及i avl 下壁 ii iii avf 后壁 v7 v8 v9 4 无q波心肌梗死 特点 st压低 0 1mv t波倒置 持续1 2天以上 无病理性q波 心肌酶改变 二 血清心肌酶 升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶 cpk 6h24h2 3d谷草转氨酶 got 6 12h1 2d3 6d乳酸脱氢酶 ldh 8 10h2 3d1 2w 同功酶 cpk mm mb bb mb特异性最高 ldh ldh1 5 ldh1特异性最高 正常 ldh2 ldh1 心梗时 ldh1 ldh2肌钙蛋白t 血清肌凝蛋白轻链亦是反应ami的指标 三 放射性核素检查1 放射性核素心肌显像 201tl 99mtc mibi 坏死心肌不显像 2 放射性核素心腔造影 显示心室局部和整体射血分数 室壁运动 舒张功能及有无室壁瘤 四 超声心动图 室壁运动 左室功能 室壁瘤 附壁血栓 五 其他检查wbc 血沉 病后1 2天出现 持续1 3周 诊断 1 持续性胸痛 特征性心电图改变 心肌酶改变2 无q波心肌梗死 胸痛 st压低 0 1mv t波倒置 持续1 2天以上 无病理性q波 心肌酶改变 3 泵衰竭的killip分级法 由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭 i级 无明显心力衰竭 ii级 左心衰竭 iii级 急性肺水肿 iv级 心原性休克 鉴别诊断 1 心绞痛 2 急性心包炎 3 急性肺动脉栓塞 4 急腹症 急性胰腺炎 急性胆囊炎 胆石症 急性胃穿孔等 5 主动脉夹层分离 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂 心室游离壁破裂 心室间隔穿孔 3 栓塞 4 室壁瘤 膨胀瘤 心界增大 st段持续性抬高 易发生心力衰竭 心律失常 栓塞 心绞痛 超声 放射性核素 心室造影有助于诊断 5 心肌梗死后综合征 治疗 一 监护和一般治疗 1 监护 2 休息 体力和精神 3 吸氧 4 饮食 5 大小便通畅 二 止痛 1 哌替啶 50 100mg im 吗啡 5 10mg ih 2 安定 5 10mg im或iv 3 硝酸甘油 0 3 0 6mg 硝酸异山梨醇 5 10mg 含化或静脉滴注 4 中药 冠心苏合丸 速效救心丸等含化或口服 三 再灌注心肌 1 溶栓疗法 1 适应证 持续性胸痛 30min 相邻2个或3个以上导联st段抬高 2mm 发病 6h 年龄 70岁 2 溶栓药物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂 3 方法 静脉内溶栓 冠状动脉内溶栓 4 禁忌证 年龄 70岁 有出血倾向 2 经皮腔内冠状动脉成形术 3 冠状动脉搭桥术 四 治疗心律失常 1 缓慢型心律失常 阿托品 异丙肾上腺素 654 2 肾上腺糖皮质激素等 人工心脏起搏 二度ii型以上的房室传导阻滞等 2 快速型心律失常 室早或室速 利多卡因50 100mg iv 10min后可重复使用 总量 300mg 控制后以1 3mg min速度静脉滴注 室速 心室颤动 扑动 直流电转复 300ws 室上性快速型心律失常 洋地黄 维拉帕米等治疗 无效者 同步直流电复律 五 治疗心原性休克 1 适当补充血容量 临床血容量不足或中性静脉压 cvp 肺楔嵌压 pcwp 低 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注 2 应用升压药物 血容量补足 血压仍低 周围血管张力不足者 常用多巴胺 多巴酚丁胺 间羟胺静脉滴注 3 血管扩张剂 经上述治疗无效 pcwp高 周围血管显著收缩者 可试用硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明静脉滴注 4 其他 纠正酸中毒 电解质紊乱 避免脑缺血 保护肾功能 主动脉内气囊反搏术 辅助循环以行进一步治疗 六 治疗心力衰竭 主要是左心衰竭 1 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 2 利尿剂 速尿10 40mg 静脉注射 3 非洋地黄类强心剂 多巴酚丁胺 米力农 4 洋地黄 在ami的前24小时尽量避免使用 5 吗啡或哌替啶 度冷丁 合并急性左心衰 肺水肿时应用 七 治疗右室梗死 1 慎用利尿剂和血管扩张剂 2 根据左心功能状态补充血容量 八 常用药物 阻滞剂 防止梗死扩大 再梗死 改善预后 钙拮抗剂 ace i 极化液 gik 10 gs500ml ri8 12u 10 kcl10ml 1次 d 7 14d 提供心肌热能量 稳定细胞膜 提高室颤阈 5 抗血小板治疗 阿司匹林 50 300mg d 抑制t