医疗缺陷管理办法.doc

医疗缺陷管理办法第一部分：医疗缺陷管理第一条：医疗缺陷的分类和程度区分 一、医疗缺陷的定义：是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为，是由医疗过失造成的一切不良后果，包括医疗缺点、差错、事故的总称。临床上的任何医疗不安全因素，都可能导致医疗过失，造成医疗缺陷，发生医疗差错，事故。医疗缺陷管理广义上包括医疗技术风险管理、医疗技术损害管理。从医疗行为对患者有无人身损害的角度对医疗缺陷进行区分，其中未对患者造成人身损害的为非事故性医疗缺陷，对患者造成人身损害的为医疗事故。二、医疗缺陷的分类：据临床工作的特定阶段和特点，分为诊断，治疗，手术麻醉，护理，药学，抢救及病历书写等其他方面的缺陷。三、非事故性医疗缺陷的程度区分：根据其对患者或医疗工作的影响程度，可分为重、中、轻三度。1，重度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，对医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患。2，中度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，或构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响。3，轻度缺陷：对患者或医疗工作不造成影响，或有轻微影响而无不良后果。四、医疗事故的定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。五、医疗事故的程度区分：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：1，一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；2，二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3，三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4，四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。第二条：医疗缺陷管理的组织结构医院设立由院、科两级组成的医疗缺陷管理体系（附件3），由医院医疗缺陷管理小组负责（附件4）全面管理，医务部，护理部，门诊办，感染办，药学部，设备科等相关部门主任为部门第一责任人。一、医疗缺陷信息来源1、责任人或责任科室的报告；2、各级各类查房或检查：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、每月专项检查或季度检查等；3、职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；4、各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；5、卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；6、患方反映、投诉、举报；7、医疗纠纷、医疗事故启示等；二、医疗缺陷管理小组职责：1、负责组织医院专家委员会对较为严重的医疗缺陷进行界定；对重度缺陷，督促所涉及部门、科室的相关人员进行事实调查，督促科室拟定并落实整改措施；必要时及时会同相关科主任、主治岗位人员或医技科室专业组组长拟定处理方案，预防医疗纠纷。2、组织有关职能部门对医院涉及医疗缺陷预防，处理等各项规章制度提出制订和修改建议。3、参与院内医疗缺陷质询会，医疗纠纷听证会。4、发布医疗技术风险预警并督促整改。5、组织重大医疗技术损害的处理。三、各相关部门职责：1、全面负责本部门管辖范围内的医疗缺陷管理工作，制定本部门预防、处理医疗缺陷的具体措施。2、接受科室工作人员的汇报或其他部门的通报，主持本部门相关医疗缺陷的初步界定和处理工作，协助全院医疗缺陷的管理工作。3、负责总结、归纳、分析本部门相关医疗不良事件，向医疗质量监控委员会提供相关报表，提出处理方案及改进措施、并督促落实。四、科室管理机构职责1、科主任：为科室医疗缺陷管理负责人，主持制定及落实本科室预防、处理医疗缺陷的具体措施，在接到相关报告后，应视问题的性质及时作出积极反应。若属于程度较轻的医疗过失，未对患者或医院造成伤害或形成安全隐患的，应立即整改并记录在案，及时上报；若属较为严重的医疗过失，可能或已经导致不良后果时，应启动医疗技术损害处理流程，协助相关部门对涉及本学科专业的医疗行为的医疗缺陷的程度做出初步判断。2、主治岗位人员或相应岗位人员：负责协助科主任、相关职能部门实施医疗缺陷管理。第三条：医疗缺陷的处理程序医务人员在对病人进行诊疗操作时，如发现异常现象，应立即采取积极措施，以免对病人造成进一步伤害并防止不良后果的扩大，并立即逐级上报。一、立案在医疗缺陷立案的同时，启动医疗技术风险预警，立案人员应当根据所报告的医疗缺陷的风险程度作出相应的反应，必要时启动医疗技术损害处理流程。1、自查立案 各职能部门、临床科室、医技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现医疗缺陷项目内容，均有权利和义务报告相关部门，提请立案。2、投诉立案 职能管理部门接到投诉，经核实确系医疗缺陷项目内容时，应立即立案。3、各职能部门须建立有关登记及档案管理制度，并将相关资料分类备案，定期汇总，一般与医院的医疗质量评价同步。二、调查核实1、科主任在接到医疗缺陷相关信息后，立即进行调查核实，将事实经过及科室的初步处理意见，整改措施反馈给相关职能部门，涉及较为严重的医疗过失要有书面意见。2、对于情况复杂，涉及到多学科的医疗缺陷案例，应由医务部组织多科合议，必要时应组织相关专家讨论、以拟定解决方案，主治岗位人员或相应岗位人员、当事人及相关科主任必须参加讨论，特殊情况下，科主任无法到场的，应指定具有副高以上职称的医师代理，并预告告知医务部。三、性质与程度的界定1、非事故性医疗缺陷的界定（1）界定范围：不构成医疗事故的医疗过失行为。（2）界定标准：医疗护理缺陷的界定标准（附件1）、医技工作缺陷界定标准（附件2）。（3）界定主体：一般情况下，较为严重的医疗过失须交由医疗质量管理委员会讨论进行界定；程度较轻的医疗过失可由相关职能部门及医疗缺陷管理小组界定。2、医疗事故的鉴定（1）界定范围：已构成医疗事故的医疗过失行为。（2）界定标准：见“医疗事故的程度区分”，涉及法律诉讼的，以医学会的医疗事故鉴定结论为准。（3）界定主体：不涉及法律诉讼的，根据医院有关规定进行界定。第四条：医疗缺陷的处理一、处理原则：医院鼓励医务人员在医疗活动中，以追求“零缺陷”的方针为主导，积极防范医疗风险，主动报告医疗不良事件，公开公平公正处理医疗缺陷。1、一旦发生医疗不良事件，坚持以教育为主，处罚为辅的原则。2、区别医疗缺陷中涉及人员所负直接责任、间接责任，给予相应处罚，并与个人及科室的绩效挂钩。3、对于及时发现安全隐患，积极设法补救并及时上报的个人和科室，视缺陷程度适当减轻处罚或不予追究。若其积极处理为医院改进相关工作作出贡献的，视具体情况给予表扬或一定的奖励，对隐瞒不报者加重处罚。4、对造成医疗纠纷的医疗不良事件，应组织医疗纠纷听证会；对可能构成医疗事故者，应组织医疗缺陷质询会；对发生问题较集中的科室应在召集科室人员召开医疗质量分析会，对有典型意义的可能存在医疗缺陷的案例，应在全院范围组织医疗工作经验分享会，使各级医务人员能在医疗缺陷的分析，处理中吸取经验教训。5、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录，属于投诉立案的，直接在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改。二、一般处理1、医疗事故或非事故性重度缺陷：责任科室应组织案例讨论分析，从不同的层面查找原因，指出危害，拟出切实可行的改进措施，填写好医疗缺陷整改通知书在一周内交回相关部门。2、轻度到中度缺陷，科室应立即现场纠正，由科室在日常工作中发现、纠正并报告的，一般不作处理，由其他渠道发现的，则由相关职能部门在接到报告后，及时向责任科室发出通知，科室应根据医院的要求，作出相应的反馈。一般轻度缺陷，可以口头、网络、或书面形式通知科主任及责任人；中度缺陷，则以医疗缺陷整改通知书的形式发到科室，科室在接到通知后，及时进行调查，组织讨论、查找原因、拟出整改措施，填写好医疗缺陷整改通知书在一周内交回相关部门。3、涉及医疗赔偿和欠费的按湖南省中医院相关文件规定执行。三、处罚措施1、一级医疗事故（1）全院通报批评。（2）当事科室降为C级：如当事科室为C级科室，则扣除10%奖金；科主任改聘为负责人；处理时限：1-3年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升，处理时限：1-3年，根据医疗过失行为在事故损害后果中责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。（4）扣发当事科室当月全部奖金，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人三个月全部奖金。2、二级医疗事故（1）全院通报批评；（2）当事科室降为C级，如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：1-2年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：1-2年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。（4）扣发当事科室当月奖金50%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人两个月全部奖金。3、三/四级医疗事故（1）全院通报批评。（2）当事科室降为C级；如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。（4）扣发当事科室当月奖金10%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人当月全部奖金。4、重度缺陷（1）全院通报批评。（2）每出现一份丙级病历，或其他重度缺陷一项并导致不良后果（如纠纷赔偿金额10万），当事科室降为C级；如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。（4）扣发当事科室当月奖金5%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴的50%，扣发直接当事人当月全部奖金50%。2、中度缺陷（1）每月医疗质量小结公布及办公会医疗质量点评分享；（2）每项扣罚当月奖金500-2000元（根据三级相关人员责任按比例分摊）；扣罚科主任岗位津贴300元，大科主任岗位津贴100元。3、轻度缺陷（1）每月医疗质量小结公布；（2）每项扣罚当月奖金2001000元（根据三级相关人员责任按比例分摊）；扣罚科主任岗位津贴100元，大科主任岗位津贴50元。4、特殊时间段发生医疗缺陷的扣罚：特殊时间段指节假日、交接班时段，此时段发生的医疗事故或医疗缺陷经济处罚加倍。5、一年内发生两次或两次以上医疗事故或重度缺陷的从重处理。6、医疗安全的十条红线：因以下十种情况导致发生二级以上医疗事故的，除按上述二级以上医疗事故处理办法外，将由专家委员会讨论决定是否提请上级卫生行政管理部门吊销当事人的执业资格证。（1）发错药；（2）打错针；（3）输错血；（4）拍错片；（5）错报或漏报辅检结果；（6）开错手术部位；（7）将手术器械或纱布等遗留在患者体内；（8）擅离职守；（9）不严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程；（10）12个月内发生2起以上责任程度为主要责任以上的过失。7、病历书写缺陷中的扣罚，单项等同于轻度缺陷，乙级相当于中度缺陷，丙级病历相当于重度缺陷，医技人员与临床人员的处理相对应。第二部分：医疗技术风险预警第五条：医疗技术风险预警的基本原则一、范围：医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素、不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。二、原则：医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”服务宗旨、以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、护理常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，从而达到及时消除隐患并警示责任人，确保医疗安全的目的。三、要求：医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。第六条：医疗技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。一、一级风险预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，引发医疗不良事件，构成不同程度的非事故性医疗缺陷，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉，其中轻度及中度缺陷为普通一级预警、重度缺陷为严重一级预警。轻度缺陷项目每累计三项或中度缺陷项目一项作为一次普通一级预警，重度缺陷项目每一项为一次严重一级预警。二、二级风险预警项目1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生普通一级预警五次或五次以上，或严重一级预警两次或两次以上；三、三级风险预警项目1、一年内发生两次或两次以上二级预警；2、由于责任者的过失，造成医疗事故或所导致的医疗不良事件给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过5万元人民币（含欠费及补偿金）；3、出现医疗不良事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但已构成重度缺陷，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。第七条：医疗技术风险预警的处理一、立案同医疗缺陷管理二、处理1、经医院相关程序评定的医疗缺陷或依法鉴定认定为医疗事故的，按照医疗缺陷处理相关规定处理。2、每年对全院所有临床和非临床科室的医疗技术风险预警状况进行汇总、公布。相关科室根据预警情况拟出整改方案及台账。3、一次二级预警（医疗事故除外）：按三级医疗事故处理。4、一次三级预警（医疗事故除外）：按二级医疗事故处理。第三部分：医疗技术损害处置预案第八条：医疗技术损害处置预案一、立即消除致害因素，技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。三、尽快报告有关领导及医疗技术主管部门。技术损害一旦发生、都必须立即如实报告，首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告相关职能部门、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。四、组织会诊协同抢救。1、患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，必要时组织院内专家会诊，妥善处理（由科主任或主治岗位医师或现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。2、患者损害较重，已经或可能造成严重后果时，在立即报告的同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。 科主任或医疗技术主管部门接到报告后在十五分钟内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作、医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症，操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况，及时按规定整理材料，保留标本报业务院长和相关职能部门。3、患者当时有生命危险时，医疗技术操作立即以抢救患者生命为主，在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和院医疗技术主管部门及业务院长，科室上级医师、技师或院医疗技术主管部门及业务院长接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采取补救处理对策；必要时由医务部邀请外院专家会诊指导（医务部或主管院长主持）。待患者生命危险解除后，应组织进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策、补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况，及时按规定整理材料，保留标本报业务院长及院医疗技术主管部门。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制度改进措施，修订制度及时完善相关记录。九、如属医疗过失，按照医疗缺陷管理办法及医疗技术风险预警处理。十、随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。十一、因医疗技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程度进行处理，患方以不正当手段过度维权，聚众滋事，扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门，公安部门报告和报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。十二、当发现损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时。暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫视行政部门。本管理办法由医疗缺陷管理小组负责有关款的解释，修订及补充。医疗护理缺陷界定标准1、诊断缺陷重度缺陷（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器；（4）未及时实施关键性检查措施而延误诊断；（5）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗；（4）因实施诊断措施不恰当或失误造成患者痛苦或损害；（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不明确；（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗；（2）遗漏次要诊断或合并症，未影响治疗；（3）过度使用不必要的辅助检查；（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。2、治疗缺陷重度缺陷（1）治疗原则和关键性治疗措施错误导致不良后果；（2）违反诊疗常规和操作规程，处置失误或用药不当造成患者严重损害；（3）重症患者诊断清楚而未及时采取相应治疗措施；（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果；（5）对有明确的禁忌症患者进行错误治疗；（6）因保管、使用检修不当，造成贵重仪器主要部件损坏不能使用而影响诊疗；（7）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）因违反诊疗常规和操作规程，用药不当或处置失误而影响疗效，造成患者中度损害；（2）非重症患者明确诊断后未及时采取相应治疗措施；（3）因常规药品或设备不到位而延长疗程；（4）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，但未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）（有审批要求的）治疗措施正确、但未按规范程序审批；（5）违反诊疗常规和操作规程，未造成不良后果；（6）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。3、抢救缺陷重度缺陷（1）抢救不及时、延误抢救时机，导致患者死亡等严重不良后果；（2）错误判断病情或未按抢救常规操作，导致患者严重不良后果；（3）需多科协作抢救时科室间配合不力，导致抢救不成功；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍，导致抢救不成功；（5）抢救过程中操作不当，导致患者重要脏器严重损害；（6）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）抢救不及时或措施不力，但未造成严重不良后果；（2）设备运转不佳影响抢救，但未造成严重不良后果；（3）抢救中相关科室配合不力，但未造成严重不良后果；（4）抢救操作不当造成组织损伤，但未造成严重不良后果；（5）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果；（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。4、手术缺陷重度缺陷（1）手术方式、部位、时间选择不恰当导致手术失败；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成过量失血、引起失血性休克；（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留治疗性异物；（6）术中遇到复杂情况，难于自己处理，因未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理的；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者或家属履行告知签字手续，导致术后发生纠纷；（8）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血，但未引起失血性休克；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响切开愈合；（4）违反手术分级管理或手术准入核定的越级手术；（5）无正当理由导致择期手术术前等候时间超过五个工作日；（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）切口遗留异物而影响愈合；（2）器械使用不当造成患者损伤；（3）术后因伤口处理不当影响切口如期愈合；（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。5、医院感染控制及传染病疫情报告缺陷重度缺陷（1）因消毒隔离措施不当造成患者住院期间（非潜伏期）或医务人员发生法定传染病院内感染及食物中毒；（2）一月内发生清洁手术切口感染，感染率0.5%；（3）一周内发生3例同种同源医院感染爆发（含法定院内传染病感染及食物中毒）；（4）因违反医疗操作常规输血，输液导致艾滋病、乙肝、丙肝、和梅毒等血源性感染；（5）门诊病人或住院病人发现甲类传染病或按甲类传染病管理的三种乙类传染病不报告；（6）发现突发公共卫生事件不报告。（突发公共卫生事件一般指重大传染病、群发不明原因疾病、群发食物中毒、群发职业中毒等，群发多指5人以上）；（7）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）法定传染病患者和特殊耐药菌患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；（2）不合理使用抗菌药引起二重感染；（3）因动静脉置管（输血、输液、介入、血透、监测等）、留置导管、使用呼吸机（气管切开、插管）、穿刺引流等侵入性操作未遵循无菌操作管理要求而造成的相关感染；（4）因与无菌物品消毒效果监测不达标、环境卫生学（空气、物表、手等）监测不达标明显相关而发生感染；（5）传染病（除重大传染病外）漏报或造成传染病漏报；（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）未及时报告（漏报或迟报）医院感染病例；（2）诊疗操作过程未按标准防护要求，但未发生交叉感染；（3）一次性医疗用品和无菌物品管理未按管理制度要求管理（发现无菌包过期、霉变、潮湿、穿孔等），但尚未引起感染；（4）未按要求对消毒液、灭菌液进行浓度监测及登记、未按要求对消毒灭菌效果进行监测，但尚未引起感染；（5）无菌物品消毒效果监测不达标以及环境卫生学（空气、物表、手等）监测不达标，尚未引起感染；（6）医疗废物未按要求管理（含标志、分类收集、存放、运送程序和交接等）；（7）中央空调及层流设备未定期进行运转监测、保养和清洗消毒并记录；（8）传染病报告中严重的缺项、漏项和资料不全；（9）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。6、护理缺陷重度缺陷（1）擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；（2）输错血（血型、病人）；（3）护理不当发生的三度压疮；（4）病人自杀或严重的意外事件，当班护士因失职未能及时发现或采取积极措施；（5）无询问过敏史、直接为病人使用未经皮试药物致过敏性休克，经抢救无生命危险；（6）错用、漏用化疗药、脱水药、降压药、胰岛素等，造成直接影响和不良后果；（7）由于以下原因违反操作规程、造成病人皮肤、组织损伤、1%体表面积2%；使用各种仪器不当；药物浓度错误；错用外用药；未按规范使用热水袋；使用化疗药、脱水药、降压药、胰岛素等，未按护理常规致药物外渗，引起局部坏死；（8）病情发生重要变化，未及时发现和处理，护理监控失误，延误病人诊治；（9）遗失手术病理标本，延误诊断治疗；（10）供应室错发未经灭菌的物品；（11）接错管道，未及时发现，加重病情造成不良后果；（12）护理不当发生坠床、窒息、昏倒而造成不良后果；（13）因交接班不认真而延误诊治，护理工作，造成不良后果；（14）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）抽错血交叉标本，无导致输错血；（2）漏执行术前医嘱，或术前准备不当，延误手术按期进行；（3）错误执行或漏执行注射、治疗医嘱，未造成不良后果；（4）对年老体弱，婴幼儿、意识障碍、烦躁、术后麻醉未醒等特殊病人，未采取安全措施及安全教育，发生坠床、跌倒意外，局部组织损伤；（5）由于以下原因违反操作规程，造成病人皮肤、组织损伤、体表面积1%；药物浓度错误；使用各种仪器不当；错用外用药；未按规范使用热水袋；使用化疗药、脱水药、降压药、胰岛素等。未按护理常规致药物外渗，引起局部坏死；（6）抽错血、漏抽血、漏送血，遗失、损坏或未及时送检重要标本，造成延误诊断治疗；（7）各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗；（8）违章操作而增加患者痛苦；（9）错用、漏用毒、麻、限、剧或特殊药，未造成严重不良后果；（10）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）护士使用热水袋造成病人1度-浅2度烫伤；（2）漏做过敏试验或未及时观察结果，能及时补做，未造成不良后果；（3）未按规定时间送病人检查，以致重新预约，导致延误治疗；（4）接错术后各种引流管道，未造成不良后果；（5）错发，漏发一般口服药；（6）过错医嘱，及时发现，未执行；（7）多收费，漏收费，引起投诉，能及时纠正；（8）有时间限制的用药提前或推后执行；（9）各种记录不准确，但未影响诊断治疗；（10）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染；（11）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形；7、麻醉缺陷重度缺陷（1）麻醉科医生临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品影响抢救；（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸心跳骤停；（3）因麻醉穿刺或中心静脉置管违反常规操作造成气胸；（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留；（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行，引发不良后果；（6）麻醉手术中未准备供氧和人工呼吸设备，导致发生缺氧和器官损害；（7）椎管内麻醉违反违反常规导致神经损伤或椎管内感染；（8）麻醉前未认真了解病情、匆忙实施麻醉导致危害病人安全的事件发生；（9）对患者或医疗工作造成重大影响、构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）麻醉不全又不积极完善而严重影响手术进行；（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜；（3）气管插管未按常规进行，在不存在困难插管情况下致患者牙齿脱落及咽喉部严重损伤；（4）椎管内麻醉违反常规导致平面过高和呼吸抑制，但未造成不良后果；（5）麻醉单填写不认真，出现明显的错误，导致对术中麻醉问题分析困难，或重要项目缺陷而影响病历质量；（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内未做好麻醉准备；（2）非硬膜外镇痛病人硬膜外麻醉后忘记拔除麻醉导管并带回病房；（3）术前或术后访视病人不够认真并引起病人不满；（4）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。8、手术室缺陷重度缺陷（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；（2）手术室接送患者过程中发生坠车、坠床或将病人送错手术间并造成严重不良后果；（3）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上；（2）手术室主要手术器械、药品、设备准备不全，影响手术进行；（3）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）手术患者因提问固定、摆放及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡；（2）因热水袋或电极等设备使用不当造成患者轻度灼伤；（3）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。9、病历书写缺陷重度缺陷（丙级病历）（1）主诉、现病史，体格检查有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗，抢救；（2）手术患者无麻醉同意书签字记录、麻醉记录、手术记录；（3）残废手术，首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者；（4）主要疾病漏诊；（5）由于医护人员责任心不足，造成病历内容严重缺陷，影像诊疗方案的准确性；（6）缺主要项目（如入院记录、病情记录、检查报告等）造成病历不完整；（7）病历质控评分75分；（8）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（乙级病历）（1）住院48小时内或手术前无上级医师查房意见；（2）专科患者病历无专科情况记录，缺必要的专科或重大检查，体格检查遗漏系统或主要阳性体征；（3）缺特殊治疗检查记录；（4）首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（5）转科患者无转科记录；（6）抢救病历缺抢救记录，或无指征书写抢救记录；（7）会诊单或主要诊断相关的辅助检查报告单有缺失；（8）死亡病历无死亡抢救记录，或死亡病例讨论记录等；（9）首次缺项超过3项（自然缺项除外）；（10）择期手术缺术前小结；（11）病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；（12）中医理法方药不一致，无充分依据一方到底；（13）中医诊断不完善，缺主要中医诊断；（14）病历内容不真实粘贴造成病历内容原则性错误；（15）危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录，或病危病重患者缺病危病重通知单；（16）首次主治医师、主任医师查房未对诊疗方案提出具体意见，该确诊的未确诊，该补充或修正诊断的未体现；危急重、疑难病历，上级医师查房记录未体现上级医师的指导作用；（17）缺手术安全检查表；（18）手术记录未在24小时内完成或术后三天病情记录不及时；（19）缺特殊检查治疗知情同意书或手术知情同意书，或死亡患者缺尸体解剖同意书，或知情同意书缺患方医方的有效签名；（20）在病历中模仿他人签字或代签名；（21）诊疗措施（包括检查、用药、治疗）不合理；（22）病历质控评分75-89分；（23）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其他情形。轻度缺陷（单项扣罚）（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）医学术语不当或有明显文字错误；（3）粘贴导致病情记录不合理；（4）调整中医治法、方药未记录相应依据；（5）西医诊断依据不简练，随意粘贴入院情况，或中医诊断依据缺四诊摘要；（6）重要检查不记录指征或不抄录结果；（7）重要内容（如较为复杂的手术的手术记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等）过于简单，未能充分反映真实情况；（8）重要病情变化，处理及效果不及时记录；（9）住院30天以上无阶段小结，缺交接班记录；（10）中医诊断不完善，缺一般诊断；（11）缺医嘱时间或医生签名；（12）缺麻醉术前术后访视记录；（13）打印不清；（14）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其他情形。医技工作缺陷界定标准1、放射科重度缺陷（1）因错照患者部位，而导致诊断治疗错误；（2）因对机械设备管理，使用不当，造成主要部件损坏，严重影响工作者；（3）不按操作流程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），严重影响诊疗或引发不良后果；（4）X光片有主要征象显示而未作出诊断，导致延误诊断；（5）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其他情形。中度缺陷（1）错照患者部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需重新检查；（2）X光片归档错误，致使在保存期内无法查找或丢失X光片或原始资料；（3）因技术原因或违规操作致使重要特殊检查失败；（4）诊断报告写错姓名、部位，已发出；（5）X光机有明显 显示而未作出诊断，未造成不良后果；（6）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其他情形。轻度缺陷（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（2）未按操作规程操作，造成胶片报废；（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者（机械故障或其他客观原因造成的除外）；（4）因操作技术原因造成显影不清影响诊断；（5）错照患者或部位，错排X光号码，损坏或遗失照片，需要重新检查，未造成不良影响；（6）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料，未造成不良影响；（7）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其他情形。2、检验科重度缺陷（1）非客观原因，所查项目不按规程处理，影响结果的准确性，及时性以致延误诊断，治疗；（2）因工作疏忽，错发、漏发或遗失结果，影响诊断及治疗；（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本；（4）贵重仪器因使用中违反操作常规，保管不够，导致部件损坏，延误了结果报告时间而影响了诊断及治疗。或造成医院较大经济损失；（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊疗；（6）绿色通道检查和危急值报告不及时以致延误诊疗；（7）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其他情形。中度缺陷（1）因人为因素丢失或损坏一般标本导致不能坚持；（2）标本张冠李戴且已处理不能复查；（3）检查项目与申请项目不符合，报告结果错误；（4）使用质量不及格的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确；（5）非客观原因所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性但未造成明显不良后果；（6）因工作粗疏、错发、漏发或遗失检查结果，未造成明显不良后果；（7）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其他情形；轻度缺陷（1）普通检验无故未按规定时间发出报告；（2）检验单填写不规范；（3）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其他情形。3、输血科（血库）缺陷重度缺陷（1）血交叉试验错误或发错血型报告；（2）发错血；（3）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）收到危重、抢救患者的输血申请单后无故未及时配血供血而影响抢救；（2）因责任心不强致使血液过期报废造成血液浪费每年达2%以上；（3）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作 一定影响的其他情形。轻度缺陷（1）因人为因素损失血标本需重新抽血；（2）因责任心不强，输血科（血库）人员损坏包装造成血液消费大于2单位血液制品；（3）血样（袋）上标签填写错误（姓名、血型）或贴错标签，已发出但未使用；（4）对患者或医疗工作有轻微影响无不良后果的其它情形。4、病理科重度缺陷（1）因标本编号错乱、组织污染、损坏而影响诊断；（2）主要病理诊断错误导致临床诊断延误；（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，影响诊断治疗；（4）由于违规操作造成严重不良后果；（5）病理报告报错病理部位，误导诊断与治疗；（6）手术标本丢失或干腐，以下诊疗；（7）对患者或医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患的其它情形。中度缺陷（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊；（2）病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果；（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断；（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理；（5）其它违反常规操作延期报告的，未致明显不良后果；（6）切片或染色不良造成无法诊断；（7）构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响的其它情形。轻度缺陷（1）非疑难病例未在规定时间内发出报告，或疑难病例未及时告知主管医生；（2）病理报告不详细，分析、描述、诊断欠规范，影响诊断；（3）对患者或医疗工作有轻微影响而无不良后果的其它情形。5、药剂科重度缺陷（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；（2）毒、麻、精神 因管理不善、丢失或发