甘油三酯是冠心病的独立危险因素吗？ .ppt

甘油三酯是冠心病的独立危险因素吗 上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平 明斯特前瞻性冠脉as研究 procam 4849名 40 65岁 男性 随访8年结果显示 随血清tg水平 一定范围 增加 冠脉事件的发生率显著上升tg800mg d440 930 1320 810 独立于hdl c或ldl c的冠心病独立危险因素危险强度从大到小依次为 ldl c tc hdl c tg 空腹血糖 收缩压 bmi如tg水平 200mg dl 且ldl c hdl c比值 5 0 这二者作用的联合是冠心病最强烈的危险因素 既 高tg 低hdl c是未来发生chd危险的脂质谱 八年随访的哥本哈根男性研究aneight yearfollow upinthecopenhagenmalestudy 方法 2906无冠心病者入选 53 74 按血tg的高低 1 19 1 10 1 59 1 6 分成3个研究组 每研究组依血hdl c水平高低 1 18 1 19 1 47 1 48 再分成3个亚组研究结果 空腹血tg升高是中老年男性白人缺血性心脏病的强烈危险因素 且独立于其它主要危险因素包括hdl c 八年随访的哥本哈根男性研究 在对可能的混杂因子进行多变量调整后观察到的相关性 jeppesenjetal circulation1998 97 1029 1036 甘油三酯和冠心病 最新研究 甘油三酯水平是独立于高密度脂蛋白之外的冠心病危险因素 方法在不同人群基础上进行的2个独立的巢式病例对照研究的比较以及另外27项在西方总体人群中进行的前瞻性研究的最新荟萃分析 sarwaretal circulation volume115 4 january30 2007 450 458 对数项已经确立的危险因子 如高密度脂蛋白胆固醇等 的基线值进行修正 以减弱其影响冠状动脉粥样硬化性心脏病修正后的比值比是 reykjavik研究 1 76 95 ci 1 39到2 21 epic norfolk研究中甘油三酯对数值区间上1 3与下1 3个体的比较 1 57 95 ci 1 10到2 24 最新的荟萃分析也得到相似的结果 修正后的比值比 1 72 95 ci 1 56到1 90 这项荟萃分析包含29项研究的共262525名参与者 其中10158名发生冠心病事件 甘油三酯和冠心病 最新研究 甘油三酯水平是独立于高密度脂蛋白之外的冠心病危险因素结果 非空腹甘油三酯与男性及女性心肌梗塞 缺血性心脏病及死亡的风险nonfastingtriglyceridesandriskofmyocardialinfarction ischemicheartdisease anddeathinmenandwomen thecopenhagencityheartstudy始于1976年 这是一项针对丹麦普通人群的前瞻性心血管研究该研究在1976 1978年随机入选了13981位受试者进行随访 直至2004年初结束 完成率为100 该研究经herlev大学医院及丹麦伦理委员会批准进行 borgeg n mariannebenn peterschnohrannet hjama july18 2007 vol298 no 3 研究背景 高甘油三酯血症与动脉粥样硬化密切相关除了残粒脂蛋白 甘油三酯水平通常是在空腹状态下测量的 而除了晨起的第一个小时 大部分时间我们都处于非空腹状态以往的研究都聚焦于空腹甘油三酯水平而忽略了残粒脂蛋白 而动脉粥样硬化可能是由残粒脂蛋白主导的餐后现象非空腹甘油三酯水平反映了残粒脂蛋白水平 如果残粒脂蛋白与动脉粥样硬化相关 那么非空腹甘油三酯水平就能够预测心肌梗塞 缺血性心脏病及死亡的风险 研究目的 证实非空腹极高甘油三酯水平可以预测心肌梗塞 缺血性心脏病及死亡风险的假设 研究设计 前瞻性队列研究 从1976 78年共纳入13981位丹麦哥本哈根的普通人群主要终点 心肌梗塞 缺血性心脏病及死亡事件 非空腹甘油三酯水平与残粒脂蛋白水平的关系 非空腹甘油三酯每升高1mmol l的心肌梗塞风险 按基线非空腹甘油三酯水平分级 年龄校正hrs和多因素校正后hrs ahrs 分别为 女性 2 2 ahr1 7 男性 1 6 ahr1 4 4 4 ahr2 5 2 3 ahr1 6 3 9 ahr2 1 3 6 ahr2 3 5 1 ahr2 4 3 3 ahr1 9 16 8 ahr5 4 4 6 ahr2 4 非空腹甘油三酯每升高1mmol l的缺血性心脏病风险 女性 1 7 ahr1 4 男性 1 3 ahr1 1 2 8 ahr1 8 1 7 ahr1 3 3 0 ahr1 8 2 1 ahr1 3 2 1 ahr1 2 2 0 ahr1 2 5 9 ahr2 6 2 9 ahr1 5 非空腹甘油三酯每升高1mmol l的死亡风险 女性 1 3 ahr1 3 男性 1 3 ahr1 2 1 7 ahr1 6 1 4 ahr1 4 2 2 ahr2 2 1 7 ahr1 5 2 2 ahr1 9 1 8 ahr1 6 4 3 ahr3 3 2 0 ahr1 8 结论 非空腹甘油三酯的升高反映了具有致动脉粥样硬化作用的残粒脂蛋白的升高非空腹甘油三酯水平的升高可以预测心肌梗塞 缺血性心脏病及死亡的风险 特别是对于女性 空腹与非空腹状态的甘油三酯水平与女性心血管事件风险的关系 fastingcomparedwithnonfastingtriglyceridesandriskofcardiovasculareventsinwomensandeepb juliee b naderretaljama july18 2007 vol298 no 3 研究设计 前瞻性研究病人入选标准1992年11月到1995年7月间 体检健康的美国妇女 共入选26509名年龄 45岁所有入组病人均签署知情同意书平均随访时间11 4年 研究设计 入选时测定甘油三酯水平空腹组 血样抽取距前次进餐时间在8小时以外者纳入空腹组 共20118名非空腹组 血样抽取距前次进餐时间在8小时以内者 共6391名 结果 1 排除年龄 血压 吸烟 激素治疗的影响 model1 两组甘油三酯的水平均与心血管事件明显相关在model1基础上再排除总胆固醇 hdl c的影响 model2 和糖尿病 体重指数 高密度c反应蛋白的影响 model3 后 空腹组的相关性被减弱 而非空腹组仍然保持甘油三酯与心血管事件密切相关 结果 1 结果 2 从餐后时间分析 餐后2 4小时抽血检验的妇女 其甘油三酯水平与心血管事件的相关性最明显 p 0 001 前一次用餐与抽血检验的时间间隔越长 这种相关性越弱在餐后2小时内抽血的妇女则没有这种相关性 timefromno ofno ofhazardratiolastmeal hparticipantsevents 95 ci 2to 42797984 48 1 98 10 15 4to 82594921 50 0 72 3 13 8to 1248461771 31 0 73 2 36 12152726091 04 0 79 1 38 图1 不同检测时间甘油三酯与未来心血管事件的联系 结果 2 图1 完全去除影响因素的hr 95 ci 把甘油三酯水平用自然对数的连续变量形式重新分析时 得到相似的结果 餐后 2 4小时4 8小时8 12小时 12小时 结果 3 结论 非空腹状态的高甘油三酯水平与心血管事件相关 这种相关独立于传统心脏危险因子 其它血脂指标水平 以及胰岛素抵抗的生物标志 相反 空腹状态的甘油三酯水平与心血管事件的联系非常小餐后2 4小时内抽血化验者 相关性最明显 随距餐后时间的延长 相关性逐渐减弱 机制 空腹 轻中度甘油三酯升高 可能是极低密度脂蛋白或其残粒升高的反映常伴有的低hdl c 小而密ldl升高非空腹 vldl残粒 cm残粒的增加极高的甘油三酯水平 大于800 与冠心病发病关系 基本无关 吉非贝齐安慰剂 nengljmed1999 341 410 8 va hit研究 nengljmed1999 341 410 8 va hit研究 012345 45 40 35 30 hdl c 012345 100 160 140 120 tg 时间 年 18 21 bip研究 血脂改变 circulation 2000 102 21 27 bip研究 率 甘油三酯 200mg dl 甘油三酯 200mg dl p 0 02 基线ldl 胆固醇 安慰剂148mg dl 3 8mmol l 苯扎贝特149mg dl 降低39 5 bip 在基线甘油三酯200mg dl 2 3mmol l 的患者中事件率的下降 thebipstudygroup circulation2000 102 21 7 p 0 86 时间 年 率 时间 年 bip研究 研究结束时非诺贝特对脂质水平的影响 剔除加用非研究调脂药物影响 fieldstudyinvestigators lancet2005 366 9500 1849 61 tc ldl c hdl c tg 研究终止后自基线的百分比变化 由安慰剂结果调整 field研究 p 0 16 主要终点 主要终点 校正其他降脂治疗 p 0 01 校正其他降脂治疗后 主要终点 chd事件 非致死性mi chd死亡 fieldstudyinvestigators lancet2005 366 9500 1849 61 field研究 校正其他降脂治疗后 次要终点 总cvd事件 p 0 035 次要终点 次要终点 校正其他降脂治疗 p 0 004 fieldstudyinvestigators lancet2005 366 9500 1849 61 field研究 正在进行的干预研究 accord 力平脂加他汀 糖尿病niacinplusstatintopreventvascularevents 烟酸加他汀 已有心血管疾病患者 小结 极高的甘油三酯水平与冠心病发病基本无关前瞻性流行病学 空腹甘油三酯水平是冠心病的独立危险因素非空腹甘油三酯水平升高 2 4小时 可预测冠脉事件 尤其是女性 升高的脂蛋白残粒是其机制降低冠心病或糖尿病患者空腹轻中度升高甘油三酯水平 可获益研究方向 餐后甘油三酯水平升高的干预研究全面的调脂策略研究 谢谢 非空腹甘油三酯水平每升高1mmol l 心肌梗塞及死亡危险 女性 心肌梗塞 缺血性心脏病 死亡 男性 心肌梗塞 死亡 缺血性心脏病 年龄校正 年龄及hdl胆固醇校正b 多因素校正c hr 95 ci a 1 46 1 34 1 59 1 30 1 22 1 40 1 26 1 20 1 32 1 18 1 13 1 23 1 14 1 10 1 19 1 10 1 06 1 13 1 41 1 26 1 57 1 25 1 14 1 37 1 18 1 11 1 26 1 16 1 10 1 22 1 12 1 07 1 18 1 10 1 06 1 15 1 20 1 05 1 37 1 10 0 99 1 21 1 18 1 10 1 27 1 04 0 98 1 11 1 00 0 95 1 06 1 08 1 03 1 13 a以非空腹甘油三酯的连续级别为基础bhdl分别在1981 1983 1991 1994及2001 2003检测 hdl胆固醇并未在1976 1978年检测c多因素校正包括年龄 总胆固醇 肥胖指数 高血压 糖尿病 吸烟 饮酒 静坐生活方式 降脂治疗 对于女性还包括绝经情况及内分泌治疗 赫尔辛基心脏研究概况 研究目的 研究对象 随访时间 研究设计 4801例40 55岁的男性血脂异常者 验证降低ldl vldl 升高hdl 可以降低心血管病发生率 5年 随机 双盲 安慰剂 吉非贝齐 对照 一级预防研究 annalsofmedicine1991 23 155 9 差异有统计学意义 p 0 01 赫尔辛基心脏研究 annalsofmedicine1991 23 155 9 显著降低心脏终点事件发生 年 annalsofmedicine1991 23 155 9 p ns 赫尔辛基心脏研究 va hit研究概况 研究目的 研究对象 随访时间 研究设计 2531例以低hdl c水平为主要血脂异常的男性冠心病患者 平均64岁 升高hdl c 降低tg是否能减少冠心病事件的发生率 5年 随机 双盲 安慰剂 吉非贝齐 对照 nengljmed1999 341 410 8 bip研究 研究目的 研究对象 随访时间 研究设计 3090例心肌梗死或稳定型心绞痛患者 升高hdl c 降低tg对冠心病的二级预防 6 2年 随机 双盲 安慰剂 苯扎贝特 对照 二级预防研究 circulation 2000 102 21 27 field研究 研究目的 研究对象 随访时间 研究设计 9 795例 7 664名患者既往没有心血管疾病 field包含了最大的2型糖尿病一级预防患者群 平均62岁 非诺贝特干预是否能预防2型糖尿病患者的心血管事件 无论这些患者是否有血脂异常 5年 随机 双盲 安慰剂 非诺贝特 对照 所有患者均常规治疗 包括选择加用其它降脂治疗 nengljmed1999 341 410 8 niacinplusstatintopreventvascularevents adaptedfromballantynecmetal circulation1999 99 736 743 安慰剂他汀类药物 0 5 10 15 20 25 30 35 52 38 4s 39 39 44 33 lipid care 高密度脂蛋白胆固醇 mg dl 冠状动脉事件 43 43 40 34 woscops afcaps texcaps 他汀类 当hdl c水平较低时对冠脉危险的减少有限 在指南中并非所有脂质危险因素都被给予了足够程度的重视hdl降低以及tgs值升高被普遍认为是强大而独立的心血管事件危险因素hdl c 35mg dl