医疗保险费用供需控制分析陈全明姜曙光【摘要】从医疗保险.doc

医疗保险费用供需控制分析陈全明 姜曙光【摘要】从医疗保险费用的需求面来看，需方道德风险有事前道德风险、事后道德风险以及动态事后道德风险三种形态，要减少道德风险的危害，必须采取部分负担政策。部分负担政策所能达到的效果主要取决于价格弹性。从供给面分析，医生和医院存在着诱导需求现象。诱导需求在医疗服务供给增加的情况下，医疗服务价格不仅不会下降，反而会出现上升的趋势。控制医疗费用增长的政策，不能只从需求方着手，医生和医院有诱导需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果，因而必须两种政策一齐搭配使用才能取得更好的效果。关键词：道德风险 诱导需求 供方控制 需方控制近年来，包括我国在内的世界各国医疗保险费用大幅上涨，成为经济发展的一大制约。1996年到2001年，我国城市居民年均收入水平增长了8.9，农村增长了2.4，但在医疗卫生支出方面，城市居民与农村居民年均增长了13.5和11.8。 参见中国统计年鉴2003。2003年，城市居民次均就诊费用和次均住院费用分别为219元和7606元，农村居民分别为91元和2649元 参见国家卫生服务调查。卫生部副部长马晓伟2005年4月18日指出，近8年来，我国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，这些都超过了居民收入增长的幅度，医疗费用增长过快已成为居民的重大负担。究其原因，除了外生性的人口老龄化，居民收入增加，健康意识增强以及医疗高新技术的应用等因素外，还包括内生性的供需双方道德风险因素。本文仅就内生性的供需双方的道德风险问题进行探讨。对于医疗保险制度而言，要从微观层面控制医疗费用，建立医疗费用约束机制，就要从供需双方道德风险着手，控制和约束双方的道德风险，即：“供方控制”和“需方控制”。一、医疗保险费用控制的需求面分析需求面成本分担政策是否能成为有效的费用控制策略，取决于消费者在使用医疗服务时对价格变化的反应程度。消费者的医疗需求是否对价格有反应目前尚存争议。按照非经济学的观点，消费者对医疗服务的使用取决于需要，而消费者是否有需要，是由医生决定，因此消费者对医疗服务的使用，不受价格变动的影响。而经济学的观点则认为，消费者的医疗需求也会受到价格变动的影响。本文将从经济学的角度对医疗支出需求面的相关问题进行细致探讨。（一）道德风险的三种形态道德风险亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害，其现代意涵不带有价值评判，其只是个人的一种理性行为反应。可以说，道德风险是一种买了医疗保险造成医疗服务相对价格改变所产生的替代效应（医疗服务变便宜了，所以多用），而不是健康状态与生病状态之间的所得转移所产生的收入效应 Cutler and David，“Equality，Efficiency and Market Fundamentals：The Dynamics of International Medical-Care Reform”，Journal of Economic Literature，2002，60（3），P881-906.。医疗保险制度将通过道德风险的三种形态造成医疗支出的增长。1.事前道德风险影响程度分析这里所指的事前道德风险指的是消费者购买保险后发生疾病之前，消费者由于已经购买医疗保险，导致其预防疾病发生的诱因会降低，进而提高患病的机率，使整个社会的医疗支出增加。但实际情况是，事前道德风险并不容易衡量，因为个人对疾病预防的努力程度常常无法直接观察到。一般而言，医疗保险所给付的各种医疗费用只占疾病所衍生总成本的一部分。许多与疾病相关的成本，如工作收入的损失与疾病带来的痛苦等，并无法从医保的给付中获得补偿。在此种情况下，多数消费者并不会因参加保险而故意提高生病概率，事前道德风险的影响会被消费者的风险趋避行为所抵销。因此，事前道德危险纵使存在，其实际的影响程度可能不会很大。2.事后道德风险的福利效果评估消费者加入医保后，意味着其就医的货币价格下降，进而增加对医疗服务的需求。 P P0 0 Q0 Q1 Q（图1）如图1所示，P0是在没有医疗保险的情况下，消费者就医所必须支付的价格（市场价格），此时消费者对医疗服务的需求量是Q0；若社会医疗保险提供完全免费的医疗，消费者所支付的价格降为0，而需求量则增加至Q1 。这样，消费者因参加医疗保险，而增加对医疗服务的使用(Q0Q1之间的水平距离)，就被称之为事后的道德风险。 事后道德风险会造成效率的损失，这是因为消费者增加对医疗服务的使用所多得到的边际效益，小于社会为新增这些医疗服务所多付出的边际成本。经济学的需求曲线，代表消费者在每一个特定的消费量下，所愿意支付的最高价格，代表消费者对特定消费量的边际效益评价。因此需求曲线也可解释成消费者的边际效用曲线。 P C P0P0A B 0 Q0 Q1 Q(图2)如图2所示,医疗保险导致多消费的医疗服务(Q0Q1)，带给消费者新增加的（边际）效用是AQ0Q1所代表的三角形面积，而社会为这些医疗服务所多增加的支出是AQ0垂直距离乘上Q0Q1的水平距离，也就是AQ0Q1B所代表的矩形面积，矩形AQ0Q1B的面积，减去三角形AQ0Q1的面积，剩下的三角形ABQ1面积，代表社会边际成本大于边际效益的部分，也就是增加对医疗服务的使用所导致的社会福利损失。3.动态的事后道德风险与福利损失保险通过下列两种力量，影响技术创新的程度：一是新科技带来的较昂贵医疗支出使得病患在享受医疗服务后很容易超过自付额，进而使后续治疗的净价格下降（有保险给付）；二是新科技使货币价格占总价格比重上升，因而使保险对总价格的影响比重提高，更加强了道德风险的效果。韦斯布罗德（Weisbrod，1991）指出医疗保险的给付范围与医疗科技的动态发展有密切的互动关系：医疗保险的给付范围与给付水准，会影响新医疗科技研发投资的报酬，进而影响新科技研发的速度 Kessler，D.P. and M.B. McClellan，“Is hospital competition socially wasteful?”， Quarterly Journal of Economics，2000，P577-615.。新科技的发展或应用范围的扩大，促成医疗费用持续上升，使消费者生病时所面对的财务风险提高，进而增加对保险的需求。P D1 D20 Q0 Q1 Q2 Q(图3)新科技不断发展，带动医疗品质的提升，而在医疗保险介入下，消费者不用负担全部的医疗成本，对高品质的医疗服务有强烈的需求，促成医疗服务提供者倾向提供高品质的医疗服务，使高科技医疗的传播速度极快，进而造成医疗支出持续上升。如图3所示，此时医保实施后所增加的医疗需求回到Q2(新科技下)，而不是只有Q1（旧科技下），因此医疗费用增加的幅度更大。（Q1Q2之间的距离，我们称之为动态事后道德风险。）在动态道德风险下，福利损失究竟比静态道德风险大还是小，取决于消费者对新科技所带来的效益评价是否正确而定。如果实际的效益评价远低于消费者的评价，则动态道德风险行为会进一步增加保险所产生的社会福利损失，也就是产生更多的浪费。从上述的分析可知，医疗保险会产生道德风险，进而造成医疗支出的增加与效率损失（社会资源的浪费）。因此，从需求面来减少消费者的道德风险，即是一种控制费用与提高效率的方式。而减少消费者道德危险的方式，即让消费者在就医时分担一部分医疗成本，即需求面成本负担。（二）需求面成本分担与价格弹性以需求面成本分担政策来控制医疗费用的确是一条行之有效的途径，但其所能达到的效果，主要取决于医疗需求的价格弹性 A.J.Culyer,“保健保险及供给”，载于福利经济学前沿问题，尼古拉斯、巴尔等主编，中国税务出版社，2000。因为，当价格弹性为零时，不存在道德风险问题；医疗需求价格弹性越大，道德风险越严重，所造成的社会福利损失越大。1.需求面成本分担的效应与效率损失（1）需求面成本分担政策的效应PP1P2 A B B E0 Q0 Q2 Q1 Q (图4)见图4，如果社会医疗保险加入部分负担的制度设计，消费者就医时必须自行负担P2的价格(例如P2=0.5P1)，消费量从Q1减少为Q2。同时，部分负担的设计，使医疗保险所带来的社会福利损失，从原来的AQ1B所代表的大三角形面积，减为AEB所代表的小三角形的面积。 二者的差距(BBQ1E的梯形面积)代表部分负担制度所减少的社会福利损失，也就是部分负担制度所减少的医疗资源浪费。（2）价格弹性与社会福利损失道德风险所造成的社会福利损失究竟多大，取决于医疗需求的价格弹性，价格弹性愈大，社会福利损失愈大。以需求面成本分担政策来控制医疗费用所达到的效果，也是取决于医疗需求的价格弹性。P D2D1P0 A B B0 Q0 Q2 Q1 Q(图5)如图5所示，D1所代表的需求曲线价格弹性大，医疗保险所导致的效率损失是矩形AQ0Q1B的面积减去三角形AQ0Q1的面积，即社会边际成本大于边际收益的部分，如图所示三角形ABQ1三角形的面积；D2代表的需求曲线价格弹性小，医疗保险所导致的效率损失是ABQ2的三角形面积。很明显，福利损失大小的程度，在这里完全取决于价格弹性的大小。（3）价格弹性与部分负担政策的效果前面分析到，需求面的部分负担政策对于遏制医疗费用快速膨胀有一定成效，但政策有效性程度则同样主要取决于医疗价格弹性的大小。P D1 D2P0P10 Q0 Q2 Q2 Q1 Q1 Q（图6）如图6所示，D1代表的需求曲线价格弹性大，部分负担政策所减少的消费量是Q1O的距离减去部分负担政策条件下的医疗服务消费量Q1O,即Q1Q1的距离；同样，D2代表的需求曲线价格弹性小，部分负担政策所减少的消费量则是Q2Q2的距离。很显然，价格弹性大，部分负担政策的效果就十分明显，价格弹性小，部分负担政策的效果就不显著。（三）需求面成本分担策略的评价医疗服务的使用对价格的变化有反应，只是程度上的差异，充分证明部分负担制度可减少医疗服务的使用。健康经济学在过去三十年，已对价格在医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为需求面成本分担策略提供强而有力的实证基础。通过部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标，但需求面成本分担，并不是控制医疗费用增长的万灵丹，其效应受以下四个方面的限制：（1）提高部分负担会降低医疗保险制度的风险保护功能提高部分负担率，虽可在一定程度上抵御道德风险，降低社会福利损失，减少医疗保险所衍生的成本（可视为提高部分负担率所获得的效益），但也会减少风险保护功能，使医疗保险所产生的效益降低（可视为提高部分负担率所必须付出的成本）。（2）部分负担具有累退性，不利于公平部分负担在形式上是一种生病税，会有累退的现象，也就是消费者所支付的部分负担金额所占的比例会随着收入的增加而下降。部分负担制度的累退现象表示：低收入者受部分负担制度的影响程度比高收入者大。因此，部分负担的制度有可能成为低收入者患病就医的障碍，进而影响到医疗制度的公平性。（3）消费者信息不对称，部分负担所减少的服务不一定是不必要的服务部分负担制度可以减少医疗资源浪费的结论，是建立在消费者具有充分信息的假设上的。此时部分负担制度所减少的医疗服务（图7的Q2Q1）,是建立在消费者愿意而且能够付费的基础上，而不是以医疗服务的需要为基础。如果消费者的信息不对称，则部分负担所减少的医疗服务可能是有效需求，简言之，纯粹从健康的角度看，部分负担制度所减少的医疗服务（Q2Q1）,不一定就是浪费或没有效率的医疗服务。 PP1 A B B P2 0 Q0 Q2 Q1 Q (图7)（4）部分负担制度没有影响到供给者的诱因，供给者有诱导需求的激励许多研究已显示，医生具有某种程度的诱发需求能力。医生可通过诱发病患的需求，抵销部分负担制度所减少的医疗支出。在消费者信息不完全的情况下，许多医疗服务的使用是由医生做出决策，因此若只影响消费者的诱因，而没有影响医疗服务提供者的诱因，将无法有效控制医疗费用的增长。图8所显示的就是医生诱发需求行为可能会对部分负担政策产生的抵销效应。医生具有诱导需求的能力，可以使病患的需求曲线从D1平移到D2，其需求量增加到Q1的水平，从而使部分负担政策的功效化为乌有，回到部分负担政策实施之前的水平。 P D1D2P0P1 0 Q0 Q2 Q1 Q(图8)需求面的成本分担制度虽可有效降低医疗费用，但其并非是解决医疗支出上涨问题的万灵丹，因为面临着上述四个限制。解决前两项限制的方法，依靠的是在两个冲突目标之间做出最适取舍的选择问题。因此，最适部分负担率的设计至关重要。部分负担制度的设计，是在减轻道德风险所造成的社会福利损失，即资源浪费，而社会福利损失的幅度，与医疗需求价格弹性（绝对值）成正比。因此，一个有效率的部分负担制度设计，需要符合以下原则：第一，医疗需求的价格弹性愈大，部分负担率则愈高。第二，门诊的部分负担率应当大于住院的部分负担率。根据HIE(Health Insurance Experiment)的研究结果显示，门诊的价格弹性（-0.17到-0.31）要大于住院的价格弹性（-0.14到-0.17）。并且，如果不同疾病会导致不同程度的道德风险，则不同疾病的最适部分负担率也应当有所差异。前面已经提到，HIE对最适部分负担率的设计也有实证研究，结果显示与完全免费的医保制度相比，25%的部分负担率设计，约可降低20%的医疗支出。这虽然是国外研究机构的研究成果，其结果的有效性未必具有本土性，但我国部分负担率的设计也可以此为设计标尺，在充分评估我国医疗保险中的道德风险程度和消费者对价格的敏感程度基础上，测算出我国的最适部分负担率，这对于减少道德风险，降低医疗资源浪费率有极为重要的意义。解决后两项限制的方式，即不能单独使用需求面的费用控制策略，因为供给面的诱导需求会大大抵销需求面费用控制策略的效果，必须与供给面的成本分担策略一起搭配使用，才能有效控制医疗费用的增长。二、 医疗保险费用控制的供给面分析供给面的成本分担，是指保险人在决定支付给医疗服务提供者的价格时，借着加入保险人和提供者一起分担财务风险的模式。简言之，供给面的成本分担，即是指利用价格（支付制度）作为政策工具，达到控制医疗保险费用增长与增进医疗资源使用效率的政策目标。对于供给面的分析，我们打算从医生行为和医院行为两个方面来进行分析。（一）医生行为各国医疗保险制度的设计，皆希望使医疗资源的使用达到最大效率。而保险人所要达到的效率目标主要有两个：最佳的数量和质量维克托.R.福克斯（1998）：谁将生存？健康.经济学和社会选择，罗汉，焦艳，朱雪琴译，上海人民出版社，2000，P1-24。在医疗领域，医生的治疗决策会直接影响到以上两个重要因素，然后进一步影响到整个医疗体系的费用和疗效。因此，医生行为可以说是整个医保政策的核心课题。经济学中运用最广的两个词是供给与需求，医疗经济学中运用最广的名词则是：需求面的道德风险与供给面的医生诱导需求。前文已讨论过需求面的道德风险问题，在这里我们继续分析医生服务市场的常见问题医生诱导需求。医生诱导需求（Physician induced demand,以下简称PID）是由埃文斯（Evans,1974）所提出，是医疗经济学领域中最具争议性的课题。医生诱导需求有两个方面的含义：第一，若医生所提供的医疗服务不符合病患的最大利益，我们则认为存在某种程度的诱导需求，第二，若消费者对医疗服务的需求量在医生的影响下超过其实际需求量，也存在医生诱导需求Evans R.G，“Supplier Induced Demand：Some Empirical Evidence and Implications”，The Economics of Health and Medical Care，1974，P32.。从经济理论的观点看，确实存在某种程度的PID，争议的重点只是诱导需求的程度。因为病人需求的小幅度变化对病人福利的影响不大，但是医生却可以因此而多赚钱或少赚钱。按此观点，除非存在引致成本，否则医生将无止境地诱导需求。埃文斯（1974）认为诱导需求会造成医生的负效用，医生要负担诱导需求的心理成本。医生诱导需求的现象确实存在，医生诱导需求程度的大小，主要视经济学上的收入效应与替代效应的相对力量的大小而定。医生人数增加所产生的PID，主要是基于收入效应的影响，而给付价格变动所产生的PID则包括收入效应与替代效应。对医生诱导需求的研究具有十分重要的政策内涵：医生诱导需求现象的存在，说明控制医疗费用增长的政策，不能只从需求面着手，医生有诱导需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果，特别是在医生拥有信息优势的情况下，供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用的增长。但供给面成本分担制度比较有效的结论并不隐含需求面的成本分担政策可以弃而不用，二者一起搭配使用可以发挥更大的效果。（二）医院行为诱导需求的存在已是个不争的事实。按照诱导需求的理论描述，在患者缺乏信息的情况下，医院可以利用患者的无知而推介额外的医疗服务朱云杰、孙林岩、吕坚：城镇职工基本医疗保险制度相关主体行为的经济学分析，陕西工学院学报，2002（1），P53。，更严重者还存在医药合谋剥削患者的情况冷明祥：试论医患利益矛盾与化解机制，南京医科大学学报（社会科学版），2003（4），P326。王晓燕、宋学锋：面向医院的激励机制研究，科技导报，2004（12），P45。，在医疗服务的供给增加时价格也会上升，实证研究也证实了诱导需求的存在。下面用经济学模型，通过医疗市场和标准商品市场比较，分析诱导需求对医疗服务供求和价格的影响。在一般的标准商品市场中，当供给和需求相等时达到均衡，可以确定均衡价格和均衡数量。如图9，供给曲线和需求曲线的交点E0就是均衡点，对应的均衡价格和均衡数量为P0、Q0，在需求不变时，当供给增加时，供给曲线S0向右移动到S1，均衡点由 E0移动到新的均衡点E1，均衡价格由P0下降到P1，均衡数量增加到Q1。可见，增加供给导致商品价格的下降和需求数量的上升。PS0E0 S1P0E1P1 0 Q0 Q1 Q(图9 标准商品市场均衡的移动)然而在医疗市场中，随着医疗服务供给的增加，医疗服务价格也不会下降， 甚至会出现上升的趋势，违背了一般商品市场的规律，其主要原因就是在医患信息高度不对称下，医院进行医疗服务的诱导需求。下面对这个过程进行分析：假定初始状态时医疗服务的供给曲线、需求曲线分别是S0，D0，均衡点为E0，均衡价格和数量是P0以及Q0(图10)：医疗服务价格P S0P0E0 D00 Q0 医疗服务数量Q(图10 医疗市场的初始均衡)在医疗服务需求不变的情况下，如果医疗服务供给增加，医疗服务的供给曲线S0将会向右移动到S1，会使均衡点由E0移动到E，导致医疗服务的价格会有所下降（图11）：P S0S1P0E0P1 ED00 Q0 Q1 Q （图11 医疗服务供给增加时可能的价格下降）这是医院不愿意看到的，因为价格的下降意味着医院收入的减少，医院为了维护自己的利益，可以利用自己的信息优势向患者诱导需求，使得患者的需求曲线D0也向右移动到D1，形成新的均衡E1（P1，Q1），阻止了医疗服务价格的下降，甚至会使价格有所上升（图12）。 P S0 S1P1E1P0E0 D1 D0 0 Q0 Q1 Q(图12 医院的道德风险)在信息不对称下，医院会诱导需求，给患者提供额外的医疗服务。医疗服务的诱导需求是医院道德风险的一种表现形式，首先医院具有诱导需求的动机和动力，同时在信息不对称情况下，医疗服务的决策权和医疗费用的控制权掌握在医院手中，医院具有诱导需求的条件，导致医疗服务的过度供给。三、策略分析（一）理论启示上述对医生与医院具有诱导需求的道德风险的分析实际上牵涉到医疗保险政策的一个核心问题：即要控制医疗资源的使用与费用的增长，最有效的政策是该从“供给面”还是从“需求面”着手？事实上，许多文献一再强调，一个理想的医疗保险制度要能同时达到两个目标：（1）保护消费者使其可以避免患病时的财务风险；（2）使医疗资源能够有效率的运用。然而如果仅采用一种政策工具，而想达到降低财务风险及有效运用医疗资源的双重目标，常常陷于鱼与熊掌不可兼得的两难困境。如果供给面的成本分担制度与需求面的成本分担制度一起搭配使用，则可避免两难困境，同时兼顾风险保护与资源有效使用的双重目标。图13所表示的就是医疗保险费用在供需双方的联合控制下所达到的效应。首先，在131中，由于部分负担制度的设计，使得患方的需求量被限制在Q2的水平,对于医疗费用的控制起到了明显成效。然而,在医生和医院具有信息优势的条件下,通过诱导需求,使需求曲线向右方发生平移,从而完全抵销了部分负担制度的成效，如132所示。此时，我们若加入供方控制诱因，也就是通过对医生和医院支付制度的设计，使他们产生费用控制的激励，这样，需求曲线会进一步发生平移，但方向却相反，向着费用控制有利的方向发生平移，如133所示，而且，此时向左平移的幅度更加显著。其原因主要在于，在供方有较强费用约束激励的条件下，有可能砍掉一些并非不必要的医疗服务，使均衡点处于E3的位置。(13-1)P D1 P1 P2 E1 0 Q0 Q2 Q1 Q (13-2) PD1 D2P1P2E2 0 Q0 Q2 Q1 QD3(13-3)P D2P1P2E3 0 Q0 Q3 Q2 Q1 Q(图13 供需双控模型)近年来，“管理医疗”概念的提出和美国的健康维持组织（HMOs）的出现，就是这种管理思想在实践中的体现金春林：控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面，中国卫生资源，2000（6），P251-253。因此，对医疗保险费用的有效控制应该从医疗保健的需求和供给两个方面加以控制，做到“双管齐下”。根据纽豪斯的研究显示：需求面成本控制对是否就医的选择（就医率）的影响比对就医次数的影响大Culyer，Anthony J. and J.P.Newhouse，“Introduction：The State and Scope of Health Economics”，in Culyer and Newhouse ed. Handbook of Health Economics， Amsterdam：Elsevier，Volume 1A，2000，P1-8.。因此两种策略一起搭配可收取更大的效果，需求面成本分担策略可以降低病患就医的几率，供给面的成本分担可以控制病患就医后的密集度。而且，在病患具有异质性的情况下，单独依赖一个成本控制策略未必是最适当的。两种政策一起搭配使用，可以舒缓供给面的限制压力，避免医生筛选病人的行为。（二）应对策略1.我国费用支付方式的选择由于医疗供需双方存在着信息不对称，医疗服务具备专业服务的特性，消费者的信息相对缺乏，医生不只是医疗服务的提供者，亦是信息提供者以及消费者的代理人。因此，医生就成为医疗品质与数量决定的关键因素。然而，医疗服务的性质与其它服务有极大差异，医疗供给者在医疗品质与数量决定方面占有优势，相对而言消费者的权益也就无法有效的享受。医生诱导需求的现象造成医疗费用的增加，也造成医疗资源的浪费。为了解决供给诱发需求的现象，除了强化医生职业道德以外，更要从支付制度上来控制医疗保险费用的急剧膨胀。因而，费用支付方式的选择，是实行各种医疗保险模式都必须面对的问题。不同的医疗保险模式必须选择相应的费用支付方式。当然费用支付的各种方式之间并不是互相排斥的，实际当中，也往往采用多种支付方式复合。某种医疗保险模式并不是只有单一的费用支付方式，一般都是以一种支付方式为主，多种支付方式并存。我国的情况也是如此。应首先确定一种费用支付方式，然后根据具体实际，发展多种支付方式。我国过去多年在计划经济体制下，国家财政对医院的拨款采用的是预算制的方式。公费医疗、劳保医疗、个人自付医疗等采用的是低价格的按服务付费方式。我国实行改革开放以来，随着经济逐步市场化，国家预算拨款占医院经济来源的比例越来越小；公费、劳保、自费医疗成了医院收入的主要来源。然而医疗费用的支付方式在很长一段时间没有变化。处于市场经济环境之中，在没有费用意识的消费者以及服务越多收益越多的医疗提供方的共同作用下，过度的医疗消费就难以避免了。因此，可以这样说，在过去一段时期直至现在，我国出现的医疗费用上涨过快、重治疗、轻预防、卖贵药、拼设备等现象的重要原因之一是医疗费用支付方式不当。改革医疗费用支付方式，就必须改变目前这种简单的按服务付费的支付方式。在未来的社会医疗保险中，按服务付费，只能作为基本医疗以外的补充支付方式；按住院日和门诊人次付费比简单的按服务付费是一种进步，但它需要多年严密的统计工作作为基础，需要一套新的管理制度，工作有一定的难度，而且对于服务数量的控制效果也不好。这种方式可用于那些病人就医有较大选择范围的人群或病种，但同时要辅以总额限制的措施。按病种支付方式，也称按诊断分类定额预付制（diagnosis-related grouping DRGs ）虽然科学先进，但是其基础工作投入大、管理难度大、费用高，目前在我国只能进行一些初步的试验。 据以上分析，我国现阶段对服务供方的支付方式主要采用总额预付制较为合适。下面具体介绍总额预付制的运行方式。总额预算制是由政府单方面或由保险机构和医院协商，确定每个医院的年度总预算，实行费用封顶。年度预算的确定往往考虑医院规模、医院服务量、服务地区人口密度及人群死亡率、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀等其中一个或几个因素或综合考虑各种因素，一般一年协商调整一次。 总额预算制是一种总额预付制。其特点是：一旦按某种标准确定了总预算，医院的收入就不能随服务量的增加和病人住院日的延长而增加；所以它对医院服务量方面有高度的控制权。医院接受这种补偿方式就必须为前来就诊的所有被保险人提供服务。必须在总额预算内负担全部服务费用，不能出现赤字。这种办法多在政府对医疗市场干预较强或医疗保险一方力量较强的国家采用。 由上述可知，总额预付制是一种计划性较强的支付方式，这与我国医疗卫生事业性质和状况相适应，即符合医疗机构主要属国有，医务人员主要是国家工作人员，医疗卫生工作的集中计划管理性较强等国情。已有的经验证明，相对其它支付方式而言，这一方式对于医疗需要和利用的控制是最有效的，从总体人群来看并不影响医疗服务的效果。相对而言，其操作比较简单，而且在我国原有的医疗保障制度中和医疗经济工作中，正有类似的工作基础，易于推行和管理，符合卫生发展趋势；与区域卫生规划和初级卫生保健相协调；有利医疗服务提供方转变服务方式，扩大预防、促进人群健康。总额预付制与国际上医疗费用支付方式的发展趋势也是一致的。2.将管理医疗引入我国的基本设想管理式医疗在费用控制方面成效显著，我国也可借鉴其中一些做法，在现有的政策环境下，进行一些尝试。 第一,可成立独立的健康维护组织，吸收个人为会员，在交纳高额保费基础上，为会员提供全方位的医疗保障，即健康中心会员制的医疗保险模式。 健康维护组织可以四种方式发起： 一是由社区团体发起，由参保成员选出代表组成理事会进行管理，自办医院、雇佣医生。 二是由商业性医疗保险公司发起。 三是由大中企业或企业联合体组织发起。 四是由医疗服务提供者发起和组织管理。这种形式较易实行。如果该组织由不同区域的中小医院联合其他投资者建立，以会员的方式收取会费，让会员享有较好的服务；那么，这些医疗机构可对床位设备进行共享，减少成本；会员可以较少的费用获得较好的服务。需做手术或开支较大的项目，可由组织的鉴定中心进行复核，以减少不必要的开支。这种形式还可以扩展到保健护理等方面，更好地进行专业化管理。这种形式目前我国已经存在。 由商业保险公司发起健康维护组织，必须首先获得监管方面的认可；修改我国保险法的有关规定势在必行。如果允许保险机构投资设立或参股医疗机构，则可以对医疗服务提供者直接进行控制，医疗费用可以控制在合理的范围。 目前，保险公司只能采取与医疗机构缔结合同的方式对其进行约束；比如定点医院制与驻院代表制。但是，由于各家保险公司拥有的客户数量不大，在与医疗机构的合作中处于不利地位。为此，各家保险公司应联合起来，形成风险控制联盟，以加强对医疗机构的控制。联盟应以各保险公司签署协议的方式组成，各成员公司应进退一致。由各公司挑选人员，组成执行小组，以联盟的名义与医疗机构签署合作协议，建立以客户、代理人、医疗机构和医务人员等黑名单为主要共享信息的风险控制信息网，并定期举办活动与医疗机构进行沟通。具体到在合同条款中，可以对一些项目与检查进行限制，比如对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。其一,对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制,参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。例如,当器械检查的显阳率仅为30%、甚至10%时（国际平均水平为50%）,应认定为“误诊”,医疗保险机构有权拒绝付款,拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。其二,对部分医疗设备和器械试行“内部使用外部化”,大型医疗设备由医疗保险机构投资采购,交由医疗服务机构使用,医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准,并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”,从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接联系。 第二，企事业单位可与医疗机构订立合同，规定医疗服务的主要内容和质量，以及平均每人的医疗费用按人头事先交费；医疗机构则按合同规定，向缴费单位的职工提供服务。（1）按人头预付制付费制是医疗供给组织的核心因素。不同付费制会导致不同的医疗行为。在预付制下，医院或医生承担了全部的医疗费用风险，促使医院采用低费用的医疗方案和医疗技术，从而降低了医疗费用。当然，预付制也存在着医院降低医疗质量