医院的基本管理制度精编(以问题为导向).doc

指出目前医院管理问题1、医院现在实行的规章制度制度内容陈旧，有的制度缺乏内涵，无约束力，可操作性不强；有的制度落实不够。未及时按坤泰财务自由之路更新；2、医院服务标识欠规范，存在坤泰统一标识印刷错误、科室、诊室使用名称混乱现象。3、存在无执业资格人员单独从事医疗工作或医务人员调动工作后未能及时变更执业地点现象。4、住院部护理人力资源过剩、调配不合理，基础护理不到位，患者的“生活护理”靠陪护人员，病情观察不及时，直接影响临床一线护理质量的提高。住院部病房护理人员部分甚至全部未经骨科专业岗位培训，严重影响了危重患者的救治效果、护理质量和医疗安全。5、医院存在超范围执业现象。6、医师外出会诊制度落实不到位，主管部门登记记录及相关手续不全，会诊费用未按规定上交医院。7、医院虽建立了医疗事故和重大医疗过失行为逐级汇报制度，但未按规范如实上报。对发生的医疗纠纷、事故处理没能进行认真的分析，处罚力度不够。8、医院高层领导及中层科室干部研究医疗质量、医疗安全管理专题会议次数较少，主题欠明确，措施欠具体。9、部分科室未能认真落实院长定期查房制度，院长接待日工作未能坚持。10、门诊值班制度流于形式，人员落实不及时、不到位、职责不明确。11、医院电子显示屏医疗信息公示无指定责任人，未更新。12、医院院务公开未能形成制度化，医院过道公示栏无公示内容。13、医院对医政法律法规知识的培训和考核落实不到位，表现在培训人员较少，培训次数较少，医务人员对有关法律法规内容欠熟悉。14、医院有网站、有电话但医院没有实行电话预约挂号或网上预约挂号。15、门诊护士分诊、导诊人员配备不足，不能满足患者需求。16、门诊正常上班时间未能做到每个专业（骨伤、椎间盘微创、疼痛康复）至少一名专家坐诊。20、门诊病历、处方书写欠规范。21、门诊医生生化检验应用知识欠缺，导致医院医疗资源没有充分利用，更埋下医疗纠纷隐患。22、辅助检查出报告时间与发放报告地点公示不到位，出具检查报告结果有超时现象。23、部分医务人员维护自身合法权益意识淡漠，表现在医患告知不规范；医疗文书上没有体现出劝阻患者及充分告知风险的内容，患者外出请假、患者家属放弃诊疗、自动出院不能签署规范的承诺书。24、医院独财务收支虽纳入医院财务账统一管理，但财务支配申请制度为落实，未进行医院、科室、个人的管理成本核算，浪费十分严重。25、医院科室未进行成本核算、奖金分配制度、奖金分配方式欠规范、员工岗位认识不充分，不同岗位进行单纯的、未经思考的收人攀比。26、药品支出占医院总支出比例超过规定指标，而辅助科室收人比例极低。27、医院部分财务职能的“缺位”直接导致“财务职能”实施无法深化，存在重大经济决策事项没有严谨的经济效益论证，经济合同的审核和签订无财务部门参与等问题。28、医院重大决策风险意识不强，资产负债率较高，资金周转困难，医院经营风险较大。29、医院应公开招标的设备实行了院内招标，如彩色多普勒超声诊断仪等，未进行市场预测、投资预算及可行性研究，投资成本收回时间无法预期。30、“一日清单”个别项目与病历不符，记费时间常与费用发生日期不符。31、医疗服务项目存在没有标准、不按标准收费等现象，导致部门之间口径不一；患者猜疑心加重,容易产生医疗纠纷；影响员工与员工之间、部门与部门之间团结和谐而导致员工产生消极怠工心理。32、住院部能实现微机记帐，但门诊未能为患者提供费用清单。33、医院患者“满意度调查制度”落实不够。医院征集患者意见的制度、措施落实不到位，没有投诉途径，更无投诉记录。对患者提出的意见重视程度不够，整改力度不够。37、不能及时处理患者投诉，未在显著位置公示投诉电话、设置意见箱。34、医院管理与企业文化学习、行风建设结合力度不够，表现在自查、整改措施不到位。部分医务人员对坤泰医务人员荣辱观、坤泰“三条红线”等内容欠熟悉，医院宣传教育工作有待加强。35、未建立医务人员职业道德、专业技术考评档案，坤泰员工成长学分证没能定期进行考评，尚未发生管理作用。给出解决方案：有了问题分批解决 第一部分签订医疗、设备管理工作年度综合目标管理责任书 1、医院管理 （1）认真贯彻医疗机构管理条例、执业医师法、坤泰财务自由之路等规定，依法执业，卫生技术人员合法执业率达100%。 （2）严格执行政府营利性医疗机构的政策规定，规范服务行为。 （3）医疗技术服务项目依法准入率达100%。 （4）做好医疗营销有效的宣传和管理。 （5）医务科独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。医疗服务质量监控科要独立设置，并有2名以上专职卫生技术人员，认真履行其职能，落实好文件要求。 （6）避免医疗技术事故的发生；责任事故为零；医疗纠纷上访率为零。 （7）门诊全部实行病人选医生制度，严禁分诊护士违反“分组分诊”规定。 （8）积极组织实施医疗质量的管理和控制。 （9）准确及时向卫生防疫部上报传染病疫情。 （10）圆满完成指令性、应急性医疗任务。 2、主要医疗工作指标 （1）年门诊量1万人次。 （2）病床使用率70%。 （3）平均住院天数18天。 （4）病床周转次数4次/月。 （5）出入院病人每年达1300人次，平均每天出入院出入院病人3.5人/次，符合率达95%以上。 （6）首诊确诊率在80%以上，手术前后诊断符合率90%，临床诊断与病理诊断符合率在90%以上。 （7）门诊、急诊建设和管理达到标准。 （8）急诊危重病人抢救成功率80%。 （9）每二级科室试行3种以上单病种质量控制。 （10）住院病人平均药品费用与平均总费用之比35%。 （11）大型仪器检查阳性率60%（X光机检查阳性率50%）。 （12）门诊生化检验率80%以上。 （13）杜绝使用假冒伪劣药品。 （14）禁止院内感染，结核转诊率100%。 3、科教工作 （1）引进新技术2项以上。 （2）认真做好专业技术培训工作，专业技术人员骨伤、椎间盘微创、疼痛康复培训率100%、考核合格率80%以上。（3）认真做好继续医学教育工作，完成继续医学教育工作要求。用于卫生技术人员继续教育时间，每人每月不少于2个课时。 4、设备管理 （1）加强设备配置管理，单位2万元以上设备的配置，内部要有可行性论证和经济效益分析，5万元以上设备的配置要将论证报告和有关资料报坤泰集团。 （2）加强设备使用管理，提高设备使用率；建立健全设备管理组织和各项登记制度，使用要符合安全操作规程，定期保养维护，杜绝安全事故发生。 （3）大型医疗设备配置和使用要取得“三证”，严禁购买“二手货”。 （4）认真执行固定资产管理办法，严格设备报废管理，防止资产浪费、流失。 5、三优委员会工作 领导重视，组织健全，加强三优委员会自身建设，认真履行工作职责，及时完成上级组织交给的指令性工作。 6、整改完成时间：从2012年 月 日起-2012年 月 日止；共6个月。7、按时考核完成情况，根据考核成绩进行奖惩。医疗管理问题1、病例讨论制度执行欠规范。记录过于简单，讨论内容走过场，起不到总结经验教训、防范医疗风险、保障医疗安全的作用。2、病区交接班制度执行不完善。交接班记录过于形式化，交接班记录内容或医师签名不规范；术后及重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗安全隐患。3、会诊制度执行不够规范。病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。4、急诊留住观察患者管理欠佳。急诊留住观察病历管理不规范，留住观察患者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。留观登记本内容欠规范，不能显示患者的去向等。5、住院病历质量有待进一步提高。主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要项目，诊断不完整，名称不规范，药物过敏史记录不详细；产科病历中缺少有关新生儿的详细记录，对患者的诊疗过程存在一定的隐患。6、三级医师查房执行情况欠佳。上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病历缺少重要的医疗记录，危及医疗安全。7、患者知情同意告知仍需进一步加强。缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现“后果自负”、“死了活该”等不文明用词。存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对医疗的不理解和误解。8、医嘱开具质量欠佳。药名未使用通用名，医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识。个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。9、临床医师的临床基本技能有待进一步提高。少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。10、临床有创诊疗操作和手术记录欠规范。有创操作和手术记录不规范、术前必要检查缺项或做过多不必要检查等现象，术后记录不及时或缺少必要内容，个别重要操作和手术缺少记录或记录不及时。11、临床抗菌药物使用存在缺陷。围手术期抗菌药物使用距要求尚有较大差距，普遍存在用药档次高和用药时间长，未按规范要求的时间给药。临床抗感染使用抗菌药物不规范现象较普遍，病原学送检率和阳性率偏低，未按病原学检查结果调整用药，未及时更换或短时间频繁更换抗菌药物，联合用药偏多偏滥，联合配伍欠合理，给药剂量和方法不符合药代学、药效学要求，影响临床疗效。12、药师评价临床用药水平偏低。虽开展临床药师督导临床用药工作，但评价和指导水平偏低，部分临床医师不按临床药师的督导要求用药，不能起到促进临床合理用药的监督作用。护理管理问题 一、护理核心制度落实有待进一步加强1、责任护士对患者的一般资料、主要诊断、病情、治疗措施、辅助检查、主要的护理问题、临床观察要点、护理措施回答不全面或不准确。2、危重患者的护理措施落实不到位，基础护理六项监控指标(患者的头发、口腔、皮肤、床单位、管道、卧位、病情观察以及护理措施到位，无护理并发症)不能完全落实；对患者可能发生的护理问题缺乏预见性，对已经发生的护理问题不能采取有效的护理措施，护理观察不及时、护理措施不到位，导致护理并发症的发生。3、护理核心制度的落实未能结合掐床及患者实际，晨间床旁交接班时，接班者未能重点观察患者的各种引流导管情况，不能体现患者的专科护理特点。4、患者口服药管理欠规范，给药制度落实不到位。长期医嘱中的强心、利尿、扩血管等药列为自备，地高辛、硝酸甘油、速尿、安体舒通和消心痛等数种口服药整瓶交给患者，与患者自己从家里带来的药品混放，存在极大的用药安全隐患。护士加药时不按操作规程，用长砂轮条敲打安瓿。5、基础护理不到位。患者清洁度差，外伤患者住院后仍血迹斑斑，未予及时、彻底处理。患者有压疮发生但在护理记录单上未记录；患者的口腔护理、翻身等交给患者家属去做，甚至吸痰、更换集尿袋和鼻饲饮食也交给家属去做且对注意事项指导不到位。对躁动患者不使用床档，患者床号与所住的床位不符合。6、急救物品备用状态和药物正确有序排放有待改进。存在急诊抢救车的间羟胺中混放去甲肾上腺、气管插管等抢救物品上锁等现象。 7、级别护理不相符。一级护理患者应符合重症、大手术后12天、生活完全不能自理、严格卧床者，但临床现状有一级护理标准扩大现象，个别医院心内科全病区40位患者都是一级护理，但现场核查，患者都以冠心病为主，普遍均能生活自理。二、护理质量监控记录不完善，质量跟踪不到位1、护理质量监控记录中无质量跟踪记录，记录内容不符合要求；护理质量分析记录有突击、敷衍、应付检查现象。少数医院无质量缺陷分析，质控资料记录简单不具体，存在的主要问题不记录，原因分析无针对性，改进措施不落实。2、护理质量检查存在质控力度差、质量评价标准及方法不规范、不科学，随意性强。以护理行政查房代替质量检查，对不符合质量标准的护理问题无原因分析、反馈及质量跟踪。部分医院五日常检查记录及护理质量检查结果反馈。三、护理文书书写质量有待进一步提高1、体温单：体温单绘制缺乏准确性，绘制不及时；底栏记录项目不全，缺血压、体重、人院当日的大小便等，格式不符合医疗文书规范与管理要求，甚至不保存原始测温单。2、医嘱单：医嘱处理与执行者为一人签字，且字体潦草。临时医嘱签名不及时，格式不符合医疗文书规范与管理要求。3、护理记录：护理记录中首次记录不符合要求，记录内容缺乏对专科疾病症状、体征的记录。 神经内、外科的护理记录中缺乏对患者肌力、肌张力的描述，对意识障碍患者的神志变化描述不清，昏迷程度判断不准确，亦未对治疗后病情恢复的情况进行观察记录；外科手术患者不交待引流管的部位和引流液的颜色、性质和量；骨科行骨牵引患者的牵引重量记录错误；重病患者及手术后患者的护理记录不能反映每一单位时间内患者病情的动态变化和所需要落实的各项抢救、治疗、辅助检查及护理措施；应用心电监护的患者无心电示波的观察病情和出入水量记录缺乏准确性，固体换算无依据，以估计代替；部分记录繁琐缺乏条理性和逻辑性，病情变化记录缺乏连续性；一般患者护理记录：记录内容不完善。4、手术护理记录单：手术护理记录单中器械核对记录欠规范，有空项。术前访视内容简单，不符合术前患者访视制度的要求，失去访视的意义。四、护理人员“三基”、 “三严”培训管理有待加强“三基”培训无计划，缺乏对各级各岗位护理人员技术能力的要求和岗位技术、理论知识的要求；讲课教案无主讲人，“三基”培训虽有教案但无课程安排表；基本技能培训及考核无原始记录；以提问成绩代替理论统考成绩。护理部层面对全院护理人员在职培训有较完整的计划，但落实力度与其本身的定位出现偏差，虽然制定了基础理论的培训计划，却把它完全交给护士长去完成，而对护士长的执行和落实情况，护理部缺乏严格的指导和监控，使“三基”、“三严”培训工作流于形式。五、护理基本技术操作欠规范随机考核护理人员基本技术操作，存在操作前后不认真洗手、操作流程不规范、不熟练、重要操作程序颠倒、无菌观念差、以病人为中心的告知内容不到位、终末处理不彻底、相关知识回答不完善等问题。六、护理管理体系不健全个别医院护理管理体系不健全，护理部管理人员配置未完全到位，对护理质量管理无明确分工。医院感染管理问题一、医疗机构感染组织管理、监测监管(一)医疗机构成立医院感染管理委员会流于形式，临床科室、重点部门(手术室、ICU、消毒供应中心等)科主任、护士长非委员会成员，不符合卫生部医院感染管理办法要求；个别医疗机构的院领导非医院感染管理委员会成员，医院感染管理工作未能很好地开展；委员会成员发生变动，文件未及时进行调整，使医院感染管理工作无法安排和落实。未制定医院感染管理委员会、医院感染管理科(办公室)职责或职责不符合医院感染管理办法要求。(二)医院感染管理委员会未建立例会制度或仅有制度但落实不到位。未定期召开委员会工作会议，未能及时研究、协调和解决医院感染管理工作中存在的问题，未能真正发挥委员会的决策作用；少数医疗机构的医院感染管理委员会自成立以来从未召开会议。(三)医疗机构未能按照医院感染管理办法要求100张床位以上医疗机构设立独立的医院感染管理科(办公室)，未能出示科室独立的正式文件，而实际为分别隶属护理部、医务科或预防保健科等，削弱了医院感染管理工作的力度；个别医疗机构至今未建立医院感染管理组织机构，未配备专职人员，也未开展医院感染管理的各项工作；个别医疗机构的医院感染管理科(办公室)主任身兼数职，或科主任非医、护、技专业人员，不符合卫生部“医院感染控制质量管理评价标准”中，医院感染管理科主任须由经过一定医院感染控制知识培训的医院感染管理学科带头人担任的要求。部分医疗机构未按照医院感染管理办法要求做到200250张病床配备一名专职人员，或部分专职人员身兼数职，同时监管传染病疫情上报、预防保健、护理病历质量检查等工作，无法保质、保量完成医院感染管理各项工作。少数医疗机构由非检验专业的人员负责完成微生物检测的工作，属超执业范围工作，无法保证检测质量。(四)多数医疗机构未能按照医院感染管理办法等有关法规、规范要求，及时修订和完善本单位的医院感染管理、消毒隔离及重点部门的规章制度，不便于执行和督导。少数医疗机构的重点部门医院感染管理制度、消毒隔离制度，不符合部门特点或实施特殊管理的要求。(五)多数医疗机构开展了医院感染发病率监测，有资料、有分析，但感染率偏低，与医疗机构的规模不相符；监测数据汇总、反馈、评估等资料过于简单、无内涵，缺乏相关数据，未将相关信息反馈至临床科室。医院感染病例有漏报现象，随机抽查运行病例发现临床科室的医院感染病例未及时上报。医院感染管理科不能按照医院感染管理办法要求开展前瞻性监测工作，监测数据及汇总滞后，不能及时为临床提供准确、可靠的监测数据；医院感染发病率监测仍以回顾性调查为主，或至今未开展医院感染发病率监测工作，或将暂停了已开展多年的监测工作。(六)消毒、灭菌效果监测：洁净手术室空气含菌量监测、灭菌器生物学监测方法不正确，虽开展了手卫生、消毒灭菌效果监测，但部分检验报告单为数据的简单罗列，未对检测结果进行汇总、分析及反馈；报告结果合格率偏高，与实际情况不相符，疑与采样、检验方法不正确、不规范、临床科室不知道监测采的时间和方法等有关；对于检测结果不达标者未及时查找原因，并采取有效的干预措施及效果评价；对使用的灭菌器、被灭菌物品及器具未按照有关规范要求定期进行生物学监测；医疗机构的监测报告为迎接上级卫生行政部门检查的补遗报告，临床科室或医院感染管理科(办公室)自填报告单，签名者不属实等，失去了监测的实际意义；检验报告单缺乏真实性，计量单位错误，无采样者及复核者签名； 连续多年未定期进行消毒、灭菌效果及环境卫生学相关项目的监测，不能及时发现潜在的感染因素和流行趋势等问题； 由于监测工作的不规范，失去了开展监测工作的实际意义，既不能保证监测工作质量，同时也增加了本不应该承担的医疗风险和责任。 (七)手卫生、手消毒：多数医疗机构重点部门的手卫生设施不规范，未采用非手触式水龙头开关；个别医疗机构仍采用非流动水洗手。装放固体肥皂或皂液的容器不洁净，未定期清洁和消毒，盛放肥皂的容器有积液、附有污垢；购置瓶装皂液为“三无”产品；容器内剩余的皂液未弃去、亦未进行清洁和消毒即添加皂液。多数医疗机构的一般科室未配置干手设施或擦手纸巾，或仅在迎检时使用；医务人员采用白大衣擦手现象仍较为普遍，外科系统手术室医护人员刷手后采用烘手器等干手方法，导致手部皮肤二次污染。多数医疗机构医务人员手卫生及手消毒依从性亟待提高。对卫生洗手和手消毒指征不知晓、执行不到位；诊疗、护理患者时未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替卫生洗手或手消毒，接触污染物品后未脱去手套即直接接触清洁物品，导致了环境的污染；脱去手套后未及时进行卫生洗手或手消毒，造成个人手部皮肤、衣物的再污染；以薄膜手套(PE)代替乳胶手套接触血液、体液、分泌物等，其选用的材质过薄、各边缝密封不严，较易破损导致皮肤被污染。部分医疗机构洗手液及手消毒剂的领用量与实际工作量、患者人数不相符。(八)医院感染管理工作监管工作有待持续改进。医院感染管理科(办公室)对各科室督查工作中发现的问题，虽然提出了整改措施并进行了落实，但持续改进的记录不完善或缺失。部分医疗机构的督导、监管工作仅在制度和职责中体现，并未认真实施。 (九)一次性使用医疗用品和消毒药械管理需进一步规范。未按照医院感染管理办法要求安排医院感染管理科(办公室)参与一次性使用医疗用品和消毒药械的证件审核工作，采购部门及使用科室把关不严。经环氧乙烷灭菌的一次性无菌导尿包、气管插管包及硬外麻醉包内有石蜡油油球、碘伏或新洁尔灭消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、导尿包内放置未塑封的医用手套；产房使用民用剃须刀备皮；仍存放有“三无”产品、证件不齐全及过期产品，无法排除使用于医疗活动的可能性，仍存在一次性医疗用品重复使用现象。(十)部分医疗机构未安排医院感染管理科(办公室)参与药事委员会、全院抗菌药物管理等相关工作，不能按照医院感染管理办法要求参与并履行其职责、配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。未结合本单位出现的耐药现状和耐药菌株流行趋势、检测及反馈等制定有关制度。(十一)诊疗用品管理仍需进一步加大力度。 少数医疗机构消毒、灭菌概念混淆，需达到灭菌的器具采取了消毒方法； 采用戊二醛“杀菌柜”进行无菌手术器械的灭菌；手术科室使用后电钻未经清洁处理直接存放于戊二醛“杀菌柜”或非自动加湿、加温、控制甲醛熏箱内“灭菌”； 眼科手术器械仍采用化学消毒剂浸泡灭菌的方法，未每天进行浓度监测、定期进行生物学监测，容器内壁不洁净、每次更换消毒剂未进行清洁和灭菌； 购置市售“生活用消毒柜”消毒器械。 清洁、无菌物品混放的现象较为突出，采用压力蒸汽灭菌、低温灭菌方法的无菌物品、一次性使用医疗物品未分柜存放，木质柜或有锈迹铁皮柜存放无菌物品，增加了被污染的机率。 外科系统手术室的刷手刷由使用科室自行处理，清洗质量、干燥方法、包装方式均不符合要求；未使用硬式容器装放而采取双层布巾打包，导致刷毛倒伏； 使用非启闭式储糟装放刷手刷，灭菌后筛孔板未及时关闭；壁挂式储刷盒密闭式打包，盒内壁潮湿、有水珠，包内化学指示卡紧贴和内壁放置，致使其变色不均匀而无法判定灭菌效果；仍使用木质柄刷手刷，压力蒸汽灭菌后刷毛变硬，易损伤使用者皮肤。二、医院感染知识及技能培训一)部分医疗机构医院感染管理专职人员中半数以上未接受专业知识岗位培训，对外学术交流较少、继续医学教育学时不达标，对国家、卫生部及省卫生厅下发的医院感染管理相关法规、部门规章、规范、标准、办法不了解、不熟悉，制约了医疗机构本专业的发展。(二)多数医疗机构的专职人员能够按照要求制定培训计划，对全院各级各类人员进行医院感染管理相关知识、技能等培训、考核，但培训计划过于简单，无培训目的及要求，无培训时间、授课内容、培训对象等，培训内容未能结合本单位实际和医院感染管理中存在的主要问题进行针对性授课等；部分医疗机构的培训考试的试卷未标注日期、未改卷但却有考试成绩统计，或无培训记录、考核后无评价。提问医院感染、消毒隔离及标准预防等相关知识，部分医、护、技和医务人员回答不正确、不全面。三、医疗废物管理(一)部分医疗机构后勤部门的医疗废物管理工作不规范，后勤科长不了解相关知识和要求，措施不得力，工作不到位；医院感染管理科(办公室)本应履行的是监管和技术指导工作职责，但少数医疗机构却安排医院感染管理专职人员具体负责医疗废物管理的各项工作。(二)医疗废物暂存处紧邻生活区、工作区；无明显医疗废物和“禁止吸烟、禁止饮食”警示标识或标识不规范；暂存处房间的墙面、地面不光滑，不防渗，无地漏；暂存间天花板、门窗密封不严，无法做到“四防”，无专用回收车，未配置冰柜以暂时存放病理性废物，冰柜露天放置。个别医疗机构将医疗废物运送至暂存处需经过职工车辆存放处；医疗废物暂存处设置在门诊或其他楼房的楼梯间，仅以一间房作为暂存处。(三)医疗废物专用包装袋的厚度、形状不符合要求，未使用加盖桶装放医疗废物；未配置装放医疗废物的容器，而将袋装的医疗废物直接弃置于地面。(四)使用后的输液及注射针头等锐利器具未弃置于专用利器盒而装放于塑料袋内；口腔科探针等锐利器具未按照损伤性废物进行分类、收集和处理；安瓿等损伤性废物弃置于纸盒内，未做到密闭收集。(五)医疗废物包装袋未注明产生科室，封扎袋口方法不正确或未封扎；病理标本未弃置于专用双层标本袋或密闭容器内。(六)少数医疗机构未安排专人负责收集、运送手术室等重点部门的医疗废物，而由手术室工作人员代替其完成此项工作。(七)医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失，未按感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类登记，院内交、接双方只有一方签字或无签字。(八)医疗废物暂存处工作用房不足，无工作人员更衣、办公室，未安装流动水洗手设施、非手触式水龙头开关、肥皂等。运送收集人员的防护用品配置不齐全，防护不到位，无专用工作服、防水围裙、橡胶手套、长筒胶靴、护目镜或面罩，未配备皮肤消毒剂和棉签等；运送人员对职业暴露处理流程及医疗废物管理应急预案不熟悉。(九)未建立医疗废物集中处置中心的省辖市辖区内医疗机构的医疗废物仍在本单位焚烧炉自行焚烧或在本医院大锅炉内焚烧，有的采用砖砌式土建焚烧炉；医疗废物焚烧处露天设置，未设围墙。已设有医疗废物集中处置中心的辖区内个别医疗机构和未设置医疗废物集中处置的医疗机构仍采用一燃室焚烧炉自行焚烧；医疗废物燃烧及废气的排放达不到环保要求。四、重点部门医院感染管理(一)病房手术室普通手术室的建筑布局、三区划分和区域内房间设置欠规范。三区(非控制区、半控制区、控制区)划分不明确，区域内房间设置、人与物及洁与污流向不符合综合医疗机构建筑标准有关卫生学和医院感染管理的要求； 非控制区、半控制区缺少辅助工作用房控制区内设置拖鞋及拖把清洗间、卫生处置间、麻醉准备间、药品准备间、器械清洗和灭菌间等；少数医疗机构在刷手间内进行拖鞋、拖把清洗或将器械清洗、灭菌与刷手同在一室，仅采用半隔断形式； 控制区未设置无菌物品间，采用木质柜或已有锈斑的铁皮柜存放无菌物品、一次性无菌物品；无菌、清洁、污染物品混放； 手术间使用面积25m2，手术间内安装窗、纱窗并挂窗帘；手术间天花板缝接不严密、漏水、涂层脱落、“维修人孔”未密封；悬挂吊扇：空调与取暖设施管网外漏、棚架，且表面积尘；室内柜式空调送风窗栅上亦有积尘； 未按照要求设置工作人员更鞋的区域，不便于医务人员按照手术室管理的要求进行更鞋； 个别医疗机构冬季手术室内温度过低，医务人员不能按照要求更鞋而穿着棉拖鞋，无法做到拖鞋每班次清洁和消毒；更衣间内未设置一般工作衣和专用工作服悬挂处，致使工作人员的个人衣物与其混放于衣柜内，增加了医务人员职业暴露的几率。(二)洁净手术部：建筑布局、洁净区与非洁净区、洁净手术室与洁净辅助用房等区域划分、区域内房间设置、直接与间接辅助用房设置、人与物及洁与污流向不符合医疗机构洁净手术部建筑技术规范、医疗机构洁净手术部建设标准要求；未按洁净级别不同、分区域设置手术间，百级、千级与万级、万级与十万级、十万级与三十万级手术间交替设置，且未进行实际隔断。人流通道仍设有空气吹淋室，而换车处未设置缓冲室，高一净化级别的手术室与低级别的手术室之间亦未设置缓冲室；负压手术室未设置缓冲前室、缓冲后室，术者刷手、保洁用具清洗、污染器具初步处理等与其他手术室混在一起； 将洁净手术室设置在楼房的首层，不便于管理且增加了污染机会，或设置在楼房的顶层，不利于节能和防漏；将洁净区走廊作为划分洁净手术室和普通手术室的标识；两个普通手术间之间设置一间无缓冲前室的百级手术间； 使用后手术器械的清洗和灭菌需通过百级手术区走廊往返； 将工作人员办公区、生活区设在洁净手术部的盲端；设有外窗(玻璃窗)进行自然采光而未采用人工照明，10万和30万级洁净辅助用房未采用双层密闭窗而为单层玻璃窗，且玻璃窗已破损、未及时更换； 无菌物品间内挂窗帘； 手术间使用面积25m2；内部装饰、回风口的设置以及门、窗的密封等均不符合规范要求；手术室内的吊顶、送风天花及吊灯灯具行成涡流；手术间的吊顶上设有人孔(房间需要维修时供人员通过)，人员的通过增加了室内空气污染；少数医疗机构未能接受专业维修人员进行净化系统的维修与保养，空气净化设备的日常维护及管理未按照规范要求定期进行； 非阻漏孔板、格栅、丝网等送风口的清洁，热交换器高压冲洗及消毒，空调内部加湿器和表冷器下的盘水管和水塔清除污垢及清洗，挡水板清洗，凝结水的排水点检查、清洁和消毒等均不规范；积尘不能及时清除，不能保证空气净化系统的正常运行，影响了洁净手术部的空气净化质量。个别医疗机构将柜式空调机自行改装，加紫外线灯管、普通纱窗代替过滤网建成“洁净手术部”，患者进、出口车辆交换处以门帘代替电动悬挂式自动推拉门与病区走廊分隔，洁净区的走廊、辅助用房、手术间等通风极差。(三)病房手术室、洁净手术部存在的其它共性问题：部分医疗机构制度不健全，未能按照医院感染管理办法、手术部医院感染预防与控制技术规范及省卫生厅管理年活动督查手册要求完善、执行各项规章制度；手术间未按照无菌、清洁、污染或感染手术分类、分别安置手术患者，存在手术间交替使用；将当天连台手术的多个无菌手术器械包、敷料包均放置于器械台下方，连台手术之间未进行空气消毒、物体表面的清洁卫生和消毒，术者亦未重新进行外科手术即进行下一台手术等，增加了手术患者及医护人员感染的机会和手间清洁、消毒的工作量； 部分手术人员未按照要求着装，口罩未遮住鼻孔，工作帽过小或头发过长致使头发外露，内衣的衣袖等外露影响刷手效果； 手术衣的设计不符合要求或未按照要求更换手术衣，以致于术者背部裸露；医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替，未按照区域要求更鞋，外出接诊、会诊等活动时未按照要求外套工作服、更换外出鞋等，增加了室内空气污染的几率，降低了空气净化质量； 未按照要求进行二次更鞋； 连台手术之间未进行房间的清洁卫生，亦未进行空气净化或空气净化时间不符合要求。外科洗手、手消毒不规范；采用木质手刷、刷毛硬或掉毛；科室自行清洁处理使用后刷手刷，清洁质量不达标，采用放置在室外窗台等处自然干燥，冬季放置于暖气包上或周围地面上随意摆放烘干；使用生活用透明肥皂、未经灭菌处理软皂刷手；瓶装洗手液和手消毒剂使用手触式或自制手消毒剂并用海绵蘸取； 采用墙壁固定容器定时加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器无法消毒、灭菌等；未使用一次性单包装医用洗手液、手消毒剂；仅实施卫生洗手而不进行外科刷手，即涂抹手消毒剂；少数医疗机构未先实施卫生洗手而直接进行刷手、未打湿双手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步骤不规范、时间过短； 刷手水池及水龙头设计安装、水龙头数量不能满足工作需求；未安装非手触式水龙头开关，水龙头内壁及外表面有锈斑，水龙头缠绕纱布防止喷溅；采用自行焊制的铁皮箱或塑料桶储备常水刷手，其铁皮箱内壁及周边生锈、塑料桶内壁及底部积尘、积垢等，潮湿及锈迹成为极佳的病原微生物滋生地，直接影响了术者的刷手效果，亦增加了手术患者和医护人员感染率。部分医疗机构为手术室消毒供应中心(室)为一体的管理模式，负责处理手术器械等；受工作用房限制，其区域划分、房间设置、人与物、洁与污流向不符合要求；未能配置所必需的清洗设施等；清洗、灭菌人员未经过消毒供应专业技术培训，也未请消毒供应专业人员进行技术指导；所灭菌的手术器械、敷料、器具等清洗、干燥、包装等不符合要求；器械不洁净、残留血迹、锈迹、组织碎片等，特别是管腔类器械；新包布洗涤、去浆不彻底或未去浆，旧包布破损、毛边、不洁净；清洗、干燥的备用器械放置时间超过规定时限，灭菌前未按照要求再次进行清洗、干燥而直接包装进行灭菌，存在被污染的可能性。灭菌包内化学指示卡一剪二使用；使用下排气压力蒸汽灭菌器的未安装汽水分离器等附件或不能正常运行，灭菌器柜门关闭不严等多种因素致使出现湿包现象；采用简易式甲醛熏箱或戊二醛“杀菌柜”进行手术器械、骨钻等器具的灭菌，无法达到灭菌要求。由厂家提供的手术器械未经消毒供应中心(室)或手术室消毒供应部处理，清洗质量不达标而直接进行包装灭菌；使用其它医院专家携带的灭菌器械包、或携带器械临时采用化学消毒剂“浸泡灭菌”，其器械的清洁度、所使用灭菌器的工艺及生物监测结果未知晓，浸泡的时间未能保证等情况下开展医疗活动，增加了患者医院感染的几率，同时不同程度增加了该医疗机构本不应该承担的医疗风险。分医疗机构非一次性使用麻醉用具由科室自行清洗、消毒处理，设施配置不齐全、操作不规范，清洗、消毒质量不符合要求； 消毒后的喉镜等置于原包装盒内存放备一次性使用麻醉用具(气管插管、麻醉机螺纹管、呼吸气囊、口咽通道、面罩)重复使用；部分医疗机构的一次性使用医疗用品过期或单包装标识不全、无标识；一次性使用无菌医疗用品、一次性无纺布重复使用。(四)门诊手术室多数医疗机构设置有门诊手术室，但均不同程度存在建筑布局不合理、三区划分不明确、区域内房间设置及人物、洁污流向不符合要求等问门诊手术室仅一个手术间，未设隔离手术间，无更衣室、准备间、刷手间，未按区域设置卫生处置间等辅助用房； 每手术间使用面积25m2，手术间单层玻璃窗且密封不严、挂有纱窗，室内设水池进行洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等处理；术者手术前未实施外科刷手，仅进行卫生洗手；患者手术前未进行HBsAg等筛查，亦未采取标准预防措施；医院感染管理、消毒隔离制度不完善或采用木质柜或铁皮柜已有锈斑存放无菌物品、一次性无菌物品；无菌、清洁、污染物品混放较为突出；医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替。(五)眼科手术室除不同程度存在与病房手术室、洁净手术室相同的问题外，还存在以下问题：患者由走廊直接进入手术间；未设置刷手间、处置间等辅助工作用房； 未配置刷手所必需的非手触式水龙头开关、无菌刷手刷和擦手毛巾等； 手术间内挂窗帘、电扇，设置水池；手术器械在本科室清洗、灭菌，但未设置清洗、灭菌间等，缺少必需的超声清洗机、烘干箱、热水器、蒸馏水发生器、专用毛刷等清洗及灭菌设施；器械的清洗、灭菌流程不符合要求，采用民用洗洁精代替多酶洗液，无法保证器械的清洗、灭菌质量；灭菌运行记录项目不齐全，未定期进行灭菌器生物监测等；医务人员防护用品配置不齐全，清洗操作中防护不到位；个别医疗机构手术间内放置3张手术床，手术间不同程度存在终末清洁处理不彻底，存在卫生死角；无菌敷料包内的洞巾有毛边、为单层；金属器械仍采用戊二醛浸泡灭菌，且使用前不做任何处理；手术器械包配置数量与手术台数不相符；过期的人工晶体未废弃，不能排除再使用的可能性。(六)人流手术室多数医疗机构存在建筑布局不合理，区域划分及房间设置不符合要求，除手术间外，接诊处、冲洗室、休息室、处置室等辅助用房设置不足，存在一室多用现象。处置间与冲洗室共用一室；手术间内设洗手池；术者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步处理共用一个水池；未设置专用冲洗床，而与妇产科门诊诊疗共用一室、一床； 未分设隔离截石位手术床；专科医疗机构仅设一间冲洗室、内放置一张冲洗床，且安置在走廊对面； 未能结合本科实际制定切实可行的医院感染管理制度、消毒隔离制度和标准预防措施，且落实不到位，管理不规范。人流手术床不洁净，残留有陈旧血迹；孕妇术前未进行HBsAg等筛查，也未按照感染者安排手术；医务人员进入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。(七)重症监护病房(1CU)多数二级以上综合性医疗机构未按要求设置ICU，已设ICU的医院不同程度存在建筑布局不合理、区域划分、房间设置及人物、洁污流向不符合要求现象。ICU床位设置与医疗机构规模、开放床位数量不相符，无法按要求将感染与非感染患者分室安置；未设隔离监护室或监护区域；每张监护床使用面积不足9.5m2；工作人员与患者家属同一出人口，洁污共用一个通道，患者出入口未设缓冲间，监护区直接对公共走廊；卫生处置间、更衣室等均为半隔断墙； 未按照区域要求分设处置间、卫生间等辅助用房；监护区内洗手池与患者便池并列，仅一板之隔；在监护区内设置卫生间，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之； 监护病房内无水源，用洗脸盆接水洗手；未设独立的治疗室或治疗室设置不合理，室内未安装流动水洗手设施和非手触式水龙头开关及干手设施；工作人员手卫生依从性较差；无更衣室，医务人员进入监护室内未按要求更换专用工作服，未更换拖鞋而以鞋套代替。ICU医疗机构感染管理、消毒隔离制度和标准预防措施落实不到位，管理不规范。防护用品配置不齐全，未配备护目镜等防护用品。工作人员无专用工作服，其他科室医务人员进入ICU时亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、口罩；ICU人口处无流动水洗手设施或未按要求配置手消毒剂； 复用呼吸机螺纹管未交由消毒供应中心(室)统一处理，本科室又缺少清洗、消毒所必需的场地、设施和用具，清洗、消毒流程不规范，无法达到消毒要求，且未做到干式存放；入住ICU患者未进行HBsAg等筛查；抽查医务人员卫生洗手或手消毒方法不正确。(八)CCU：不同程度存在与ICU类似问题。(九)NICU 除存在ICU类似问题外，部分医疗机构限制区内未分别设置普通、危重、隔离、早产儿、蓝光治疗新生儿病室，各室内未设置双层玻璃窗；个别医疗机构仅以一间房作为NICU收治重症新生儿；新生儿病室监护床每床使用面积不足3m2，重症监护床每床使用面积不足6.5m2，床与床之间的间距051米，不便于临床救治和护理工作，显著增加了医院感染的几率；婴儿洗澡间、配奶间设置及设施配置不符合要求；未设置配奶间或婴儿洗澡间，而在监护区内直接进行洗澡或配奶；未设治疗室或治疗室设置及管理不符合要求，在监护区内仅设一张治疗台进行药液配置等准备工作；未能结合本科室实际制定切实可行的医院感染管理、消毒隔离制度和标准预防措施，管理不规范、落实不到位；新生儿进入NICU前未进行HBsAS等筛查；NICU备用抢救包为成人型号，无法用于新生儿的抢救工作； 新生儿头皮静脉穿刺部位使用民用剃须刀，增加了患儿经皮肤感染的机会；新生儿洗澡间的水池、洗澡支架及海绵垫潮湿并有霉斑；洗澡用小毛巾、大浴巾、扑粉和贴身内衣未做到一人一用一清洁一灭菌；新生儿包被不清洁、不干燥；配奶间新生儿用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清洁一灭菌，或包装量过大，反复取用增加了奶瓶、奶嘴污染的几率；奶瓶、奶嘴清洗用具和装放容器不洁净，奶瓶内壁不干燥、有积水，存放亦不符合要求；医务人员的水杯、餐具和食品进入婴儿配奶间，与新生儿的奶瓶、奶嘴同放置于一柜内；新生儿使用的恒温箱、蓝光箱、复苏器具等未定期进行清洁、消毒； 监护区及各室内未要求安装流动水洗手设施和非手触式水龙头开关或手消毒剂，医务人员手卫生的依从性较差；无更衣室，医务人员进入监护室内未按要求更换专用工作服、未更换拖鞋而以鞋套代替。(十)血液净化室多数医疗机构设置血液净化室，不同程度存在建筑布局不合理、区域内房间设置不符合要求等问题。无患者家属等候区域；未设置工作人员更衣室，区域更鞋不规范；无卫生处置间、库房；未设置独立的治疗室；透析区与生活、办公区域内房间交叉设置；患者和工作人员通道未分设；医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全，标准预防执行不到位，管理不规范；未按规范要求对持续透析患者定期进行HBsAS、抗HCV、抗H复检，定期进行透析液、透析用水的生物学监测，透析液含菌量超标时未及时追溯原因，并针对存在问题采取相应整改措施；未定期清洗、消毒透析机、储水罐等；复用透析器清洗、消毒操作不规范，清洗、消毒记录不详实，复用登记项目不齐全、有缺失；HBsAg阳性等感染患者未使用一次性透析器；无菌物品、一次性使用医疗用品、清洁物品、外用消毒剂混放；医务人员未更换拖鞋而以鞋套代替；医务人员穿着棉拖鞋，无法做到拖鞋每班次清洁和消毒。 (十一)产房 多数医疗机构存在建筑布局不合理、区域划分、房间设置及人物、洁污流向不符合要求。医务人员进入产房内未按要求进行区域更拖鞋，以鞋套代替；未按产房管理要求而仍将婴儿洗澡间设置在产房内，且管理不规范；未按要求设置医务人员更衣室，而与孕妇更衣同在一室进行；未按要求或未设置隔离待产室、隔离临产室，产房面积不符合有关规定，存在分娩前、分娩中及分娩后各项工作同时进行，增加了医院感染的几率；将隔离待产与生理待产同设在一室；产房内安装单层玻璃窗、纱窗及挂窗帘；未设置或未按区域要求设置卫生处置间，而在刷手间内涮洗拖把、清洗拖鞋及术后器械初步处理；仅有一间房、内设一张产床，分娩室内套卫生间；控制区盲端设有工作人员办公生活区，人物、洁污流向交叉逆行；刷手间内摆放无菌物品存放柜；从消毒供应中心(室)领取的器械包、敷料包等存在器械清洗不洁净、包装材质及包装方法不规范、包布破损、有毛边，包内化学指示卡一剪二使用；有湿包现象；清宫包内吸宫管、胎头吸引器内有渣滓、血痂；采用木质柜或已有锈斑的铁皮柜存放无菌物品、一次性无菌物品，无菌、清洁、污染物品混放现象较为突出；备用抢救包过期，未更换。卫生洗手、外科刷手及手消毒方法不规范。采用木质柄刷手刷，经压力蒸汽灭菌后刷手刷毛已变硬或掉毛仍在使用；采用高效消毒剂戊二醛或低效消毒剂新洁尔灭浸泡方法“灭菌”木质柄刷手刷，使用前无法冲洗干净，残留消毒剂增加了对使用者皮肤的刺激性；仅实施卫生洗手而不进行外科刷手，即涂抹手消毒剂； 未先实施卫生洗手而直接进行外科刷手，未先在流动水下打湿双手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步骤不规范；刷手刷的清洗、干燥、包装及灭菌等问题同病房手术室；未执行卫生部对胎盘处理的相关规定，未向孕妇或家属出示告知书或告知书填写不规范；孕妇产前未进行HBsAg等筛查，急产妇未按感染者对待；临产室终末清洁、消毒处理不彻底，产床残留血迹、污渍及积尘；将柜式空调机自行改装、加紫外线灯