医院门诊药房社会化政策实证分析.doc

中国卫生经济学会第五批招标课题医院门诊药房社会化政策实证分析中 标 学 会： 陕西省卫生经济学会课 题 负 责 人：刘兴军课题主要研究人员：王良钺、倪晓莉、杨晓玮课 题 报告执笔人：高建民2003年9月20日医院门诊药房社会化政策实证分析陕西省卫生经济学会国务院在医疗体制三项改革 2002年工作意见中提出：加快医药分开改革，切实落实医院药品收支两条线管理措施，加快进行医院门诊药房改为独立核算、照章纳税的药品零售企业 (简称医院门诊药房社会化)的工作。改革医院门诊药房管理模式有哪些利弊、实施过程中可能存在哪些问题、是否能达到预期目的？研究报告如下。一、改革医院门诊药房管理模式的背景1、 我国医疗机构现行的“以药养医”的弊端，是加速改革医院门诊药房管理模式的主要原因。我国医疗机构“以药养医”的补偿机制形成于 50年代，当时国家把医疗卫生事业定性为福利事业，医疗机构的医疗服务价格较低，入不敷出，其亏损部分主要依靠药品差价和国家财政拨款予以补偿。80年代以来，国家财政补助对医疗机构医疗支出所占的比例越来越小，随着医疗技术的快速发展，物价水平的不断上涨，医疗成本也越来越大，医疗服务价格又未及时调整到位，在这种情况下，药品差价成了医疗机构补偿医疗亏损的重要途径。于是医疗机构将其经济效益的重点放在药品加成收入上，采取增加“明扣”、“暗扣”等多种手段，提高医院的经济效益，使药品收入在医疗机构的收入中所占比例不断增加。这种“以药养医”补偿机制，给医疗市场带来了多方面的问题：(1)误导了医疗机构的经营方向，严重影响了医疗机构的信誉。医疗机构过分依赖药品收入，使“大处方”现象很难控制 。（2）诱导药品市场中的不正当竞争，药品回扣风盛行。个别医生经常不是根据病情需要，而是根据药价高低开药，既增加了患者的经济负担，又造成药品的浪费。（3）造成卫生资源的浪费，一方面是国家对卫生机构投入的比例不断减少，另一方面是医药费用的过快增长、国家财政负担越来越大。从我们对陕西省具有代表性的11家三级医院和7家二级医院1999年至2001年三年的财务报表综合分析来看，药品收入分别占医院总收入的47.77%和44.13%。（见表1-2）表1 陕西省11家三级医院1999-2001年平均收支和结构状况表2 陕西省7家二级医院1999-2001年平均收支和结构状况表3 2002年卫生部门综合医院收入与支出 同时，从卫生部统计信息中心公布的2003年中国卫生统计提要中可以看出，全国范围内中央属、省属、省辖市属、地辖市属、县属五级医院的药品收入也分别占其总收入的43.51%，足以说明医院对药品收入的依赖是医疗行业普遍存在的问题。（见表3）2、 医院在药品销售中的主导地位目前我国药品销售的主渠道仍然是医院药房。医院客观上成为最大的买方 (对医药企业)和卖方 (对患者)，这在很大程度上形成药品市场的垄断。我们通过对陕西省5家大、中型药品经销企业进行调查，结果如下图所示：药品生产企业药品经销企业销售95%直销5% 批发70% 零售30%医 院患 者零售100%零售100%医疗市场本身存在供需双方的信息不对称、供方诱导需求和医疗价格对医疗消费的弱弹性等特点，医院主导着药品买方、卖方市场，可以给药品生产流通领域形成较大的反作用力。目前药品生产流通秩序混乱和虚高定价的问题仍较严重，采取医院门诊药房与医院剥离的管理模式只是解决问题的途径之一。二、改革医院门诊药房管理模式的积极作用1、改革医疗机构“以药养医”的补偿机制，促使医院把工作中心放在提高医疗技术、改善服务质量方面 医院门诊药房从医院分离出来，可以有效切断医院与买卖药品之间的经济利益联系。由于医院药品收入占医院业务收入比例的减少，医院靠“以药养医”的力度将会降低。促使医院把工作重点放在“以病人为中心”提高医疗服务方面，通过提高医疗技术和服务质量，在医疗市场中竞争发展。国家可通过对医院门诊药房征收税款，增加对医疗机构的财政补助，真正落实医院医药分开、药品收支两条线的政策。2、打破医院药品销售的主导地位，建立公平、公正的药品市场医院门诊药房改为独立核算、照章纳税的药品零售企业后，其流通环节和相互关系如下图所示：药品生产企业药品经销企业门诊患者医院销售100%信息反馈信息反馈零售100%用药指导处方医院药品销售垄断地位的消除，将与其他社会药店处在同一起跑线上进行竞争。消费者也可由被动地、单一的在医院门诊取药，变为凭处方到社会所有零售药店自主选择合适的药品。这样，对建立公平、公正、具有竞争力的药品市场将起到积极作用，并能促使药品价格降低，从而使药品价格趋于合理。3、消除药品流通过程中的不正之风医院门诊药房与医院剥离后，医药生产、流通企业就不用再到医院搞公关。医院门诊药店作为独立的经济实体，力争降低销售成本，提高经济效益，成为其生存的必然选择。药品生产企业现在的高回扣策略在医院的力度将大打折扣，对消除药品流通过程中的不正之风将起到一定的促进作用。三、改革医院门诊药房管理模式可能产生的问题1、医院门诊药房剥离后难以抑制药品回扣问题医院门诊药房的剥离在切断医疗机构与药品经销企业之间的经济利益联系将会产生有一定的作用，但很难完全切断医生与药品经销企业之间的经济利益关系。药品生产企业为增加经济效益，把“工作”重点放在了部分医师身上。医药代表通过医师开处方，送回扣的手段来促销。从目前的管理体制来看，尚无较好的方法完全解决医生收受处方回扣的问题，但通过医院内部的纪律约束和对处方的审查，在一定程度上对医生拿处方回扣起到制约作用。如果门诊药房剥离成为零售药店，与医院无任何隶属关系，医院对医师拿处方回扣的制约力度将会降低。但是，从企业的角度来看，其主要目的就是追求经济利益。一方面，药店不愿销售一些利润少、销量小的药品，就可能会出现医院需要用的药品，而药店则供应不上的情况 ；另一方面，为了增加药品的销售收入，药店也会采取“按医生处方量给回扣”的促销手段，对此现象医院将更难控制。2、由于药品收入的下降，对医院要增加补偿的问题门诊药房从医院剥离，势必将产生对医院的经济影响问题。医院药品收支结余部分，是医院医疗服务亏损的主要补偿来源之一。根据2002年陕西省医疗服务成本测算研究报告所提供的数据（表4）和陕西省卫生厅关于规范理顺调整陕西省非营利性医疗机构医疗服务价格方案的说明可以看出，陕西省医疗服务项目价格改革以后，医院每门诊挂号和诊查平均收费标准为5元，是平均成本8.8元的56。医院每住院床日平均收费为29元，是平均成本58.7元的50左右（每门诊挂号、诊查收费和每住院床日收费中均不含检查费、治疗费、手术费、药品费等其它收费）。以上医疗收费不足部分，就是靠医院药品收入的加成部分和国家财政补助来补偿。表4 陕西省各级测算医院每门诊诊次成本和每床日成本平均值 单位：元医院级别三级医院二级医院一级医院平均值每诊次成本13.657.225.538.80每床日成本76.9543.8855.1258.65 另外，我们从医院门诊药房剥离前后，医院医疗收支结余和药品收支结余变化情况来进行分析(表5-6)。表5 陕西省11所三级医院收支结余率分析表表6 陕西省7所二级医院收支结余率分析表 如果门诊药房从医院剥离以后，医院的业务收支结余将减少2.7%左右。如要医院要达到目前水平的收支平衡，只有两个渠道可以解决，一是国家对医院的财政补助，必须由目前占医院总收入约5.2%的财政补助增加到8%，增幅达到50%左右，这使国家财政将增加较重的负担；二是通过提高医疗服务价格达到医院的收支平衡，则医疗服务价格须上调3.5%左右，势必会增加广大患者的医疗费用，在当前人民群众承受能力有限的情况下，可能会引起社会动荡。但如果医院的补偿不到位，对医院的生存和发展更将产生重大影响。3、医院门诊药房剥离后，可能会增加医疗纠纷、给患者造成不便的问题国务院最近颁布了新的医疗纠纷处理办法，医疗活动中的医疗纠纷问题，日益引起社会各方面的关注。医疗纠纷中，相当一部分案例是由于用药引起的。为防范医疗风险各医院都制定了许多规章制度，其中包括患者用药时药剂科和临床科室各自的责任问题。若将医院门诊药房从医院剥离出去成为社会药店以后，患者用药过程中如发生纠纷，不仅与医院有关，同时也与药品经销企业有关。如图所示：剥离前 剥离后医 院医 院药品经销企业医疗纠纷药品纠纷医疗纠纷药品纠纷门诊患者门诊患者医院特别担心，因门诊注射用药所引发的医疗纠纷。门诊注射用药品，约占整个门诊药房药品的48 %左右，药品经销和治疗操作分离后，如发生注射意外很难分清责任。比如引发输液反应的有可能是药品本身原因，也有可能是一次性注射器 (或输液器)不合格，或因医护人员操作不当引起的。如果不分清责任，患者的矛头仍然会指向医院。另外，由于病人在药店购买的需皮试后才能使用的注射剂 (如青霉素、头孢菌素类 )厂家、批号不一定相同，则医院每给一个病人注射前，就需要重新配置一次皮试液，这给医院和患者用药带来很大的麻烦。这些问题将导致医院不愿使用患者从药店购买的注射药品，患者为避免麻烦，不去药店购药，而到医院住院药房或医院急诊药房购药的情况发生。因此，若上述问题得不到解决，则会增加患者的麻烦以及处理医疗纠纷的难度。4、 医院门诊药房剥离后的人员安置问题 根据对我省18所医院686名药剂科人员关于对医院门诊药房剥离看法的问卷调查，结果见表7。表7 关于对医院门诊药房剥离看法的问卷调查调查单位中对门诊药房从医院剥离，持反对态度的药剂科职工占96%，本人不愿意离开医院岗位的占98%。以上调查可以看出，医院门诊药房剥离后的医院药剂科人员安置问题，将是此项改革的一个难点问题。主要原因是：第一，由于医院门诊药房人员属于国家事业单位编制，享受事业单位的工资、福利待遇，一旦转变身份成为企业员工，其所享受的工资、福利待遇自然也就随身份的变化而变化。就目前在工资收入上进行比较，医院门诊药房人员的收入要比药品零售企业的职工收入高，因此，医院门诊药房人员没有谁愿意放弃目前的身份和收入自愿成为药品零售企业的员工。第二，此次改革只将门诊药房部分进行剥离，保留住院药房和制剂室。随然药剂人员也只能是部分剥离 (占医院药剂科人员的25-30% )，但门诊药房的人员并不是固定不变的，在一定时间内要与住院药房和制剂室的人员进行轮岗，因此，将谁剥离出去就会成为医院难以解决的问题。如果将人员全部保留，医院自身则难以承受。若这个问题处理不好，将会影响改革的顺利进行，甚至影响医院的稳定。四、对改革医院门诊药房管理模式的讨论改革医院门诊药房管理的模式，是否是解决药品虚高定价和回扣问题的最佳途径，对此，我们进行了认真分析，认为有以下三个方面的问题值得考虑：一、 改革和稳定的关系问题社会是在不断变革中发展的，卫生体制改革也势在必行。但是医院管理自身存在着四个特性，即综合性、复杂性、连续性、惯性，而惯性与改革本身是矛盾的两个方面。医院药房从医院剥离，将对医院的惯性运行和患者的就医习惯产生较大的冲击，如果没有充分的思想和运行准备，将会在改革中产生许多新的矛盾和问题，如果处理不当，就会引起医院职工和广大患者的不满。二、 管理体制和运行机制的问题医院设置门诊药房和不设置门诊药房，在世界范围内这两种体制都存在，但也都存在这样或那样的问题。这说明医院门诊药房的管理体制问题，并不是造成药品虚高定价的根本原因。目前我国的药品定价主要有以下三种方式：一是政府定价药品，执行政府制定的零售价，二是招标采购药品按国家发改委制定的核价办法，核定零售价格并经物价部门审核执行，三是企业自主定价并经省物价部门备案。如果存在药品价格虚高的问题，其源头还在于药品定价是否合理。药品是一种特殊的商品，任何一个国家都会严格加以控制。从维护广大人民群众的切身利益考虑。1、建议由国家对进入医保报销目录的药品，按社会平均成本，统一审定药品批发和零售价格，要打破地方保护主义对本地制药企业的价格保护；2、建议对药品流通环节的加成率，实行“低价从高、高价从低”的加成原则，促进药品生产和流通的合理发展。只有从药品生产、流通、销售的各个环节齐抓共管，才能够从根本上解决药品的虚高定价和收受回扣问题。三、 投入和产出的代价问题 改革医院门诊药房管理的模式，不仅仅是医院门诊药房简单剥离的问题，国家需要解决相当多的社会和经济问题。1、 要改革医院补偿机制，适当增加财政投入对医院的财政补助除按项目补助以外，要按实行医院药房改革后国家应增加的经费投入测算结果，合理给予医院一定的经济补偿，促进医院把提高社会效益放在首位。2、 要加快医疗服务价格改革进程改革医疗服务价格管理体制，适时、合理的调整医疗服务价格，以补偿医院药品收入的减少所造成的亏损。目前，全国医疗服务价格改革已初见成果，但进度还参差不齐，对此，卫生主管部门和物价主管部门，还要考虑到广大群众的承受能力问题。3、 要规范药品市场，保证广大群众的安全用药社会所有医药经销部门，应严格按照药品管理法的有关规定配备相应的执业药师，提供优质的药学技术服务，严把用药质量关，保证用药安全。但是，目前我国社会所有医药经销部门持证的执业药师占从业人员比例大概只有5%，而执业药师的培养还需要相当长的时间。由此可见，改革医院门诊药房管理的模式，国家要在卫生经费支出、人才培养等方面给予相当大的投入，还要承担医疗服务价格调整所产生的风险，解决由此引起的社会矛盾。总之，改革医院门诊药房的管理模式是牵扯到社会各方面的系统工程，要通盘考虑、充分论证、运筹帷幄，妥善解决改革中可能出现的具体问题，促进医疗卫生机构和医药行业的健康发展，让广大群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高全民的健康水平。