心内科首次入院记录模板大全-急性心肌梗死.doc

xxx 心内科 c- 2013年 月 日 首次病程记录患者，男女，岁，因“反复胸痛胸闷天，再发加重伴晕厥大汗淋漓气促小时” 于2013年 月 日 时 分入院，于2013年 月 日 时 分查看病人。一、病例特点：患者近小时天来，反复出现胸痛，胸痛发作无明显诱因，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为隐痛闷痛压扎样，疼痛范围约手掌大小，每次发病时持续数分钟不等，经休息或含服“速效救心丸、复方丹参滴丸”数分钟后可好转，疼痛无放射向左肩背部放射至左小指，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。未到当地医院就诊，小时前患者感胸痛加重，持续无缓解，伴大汗淋漓，无黑蒙，晕厥。急至当地医院就诊，行心电图示：“急性心梗”。给“”处理后，现为求进一步治疗，呼“120”收住我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往否认有“高血压病”史年，血压最高达mmhg，平时口服“厄贝沙坦150mg，1次/日，氨氯地平5mg,1次/日”治疗，有“慢性胃炎”史多年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，年因胆囊结石行过“胆囊切除术”，无外伤、输血史及药物过敏史，对“青霉素、磺胺”过敏。预防接种史不详。入院查体：t p次/分 r次/分 bp：/mmhg 。呈急性痛苦病容，发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤湿冷黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏；耳、鼻未见异常；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第肋间左锁骨中线外cm，未触及震颤；心界向左扩大不大；心率 次/分，心律齐(不齐，可闻及早搏 次/分；房颤律，第一心音强弱不等、快慢不一)，各瓣膜（心尖区、主动脉瓣第一、二、肺动脉瓣、三尖瓣、胸骨左缘第2、3、4肋间）听诊区未/可闻及（ /6 sm、dm）杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，双肾无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：入院心电图：窦性心律，急性前间壁广泛前壁高侧壁下壁心梗avf、avl、v1-v3、v1v6t波低平、倒置、正负双向，st段弓背上抬mv。二、拟诊讨论: 诊断依据：1、老年男女性，“反复胸痛小时天，再发加重小时”病史；2、既往高血压、糖尿病史、慢性胃炎史；3、入院查体所示；4、外院及入院心电图所示。入院诊断：1、冠心病，急性下壁前间壁广泛前壁高侧壁心肌梗死，心脏扩大，窦性心律心房颤动，心功能级（killip分级）；2、高血压病级，极高危组；3、2型糖尿病；4、慢性胃炎。鉴别诊断：1、心绞痛：该患者胸疼持续时间长，心电图为典型急性下壁前间壁广泛前壁高侧壁心肌梗死，故可鉴别。2、主动脉夹层 该病胸痛一开始即达高峰，常放射向背、肋、腹、腰部和下肢，无急性心肌梗死的心电图改变，行心肌酶及心肌损伤标记物检查及x线、ct、磁共振检查可鉴别。3、急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血，但有发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等无急性心肌梗死的心电图改变，行心肌酶及心肌损伤标记物、ct检查可鉴别。三、诊疗计划：1、完善相关检查如动态观察心电图及心肌酶及心肌损伤标记物、心超、血脂、血糖等；2、监护和一般治疗；3、解除疼痛；4、再灌注心肌 静脉溶栓、行急诊冠脉造影及支架植入术治疗；5、消除心律失常；6、抗休克；7、控制血压，冠心病二级预防治疗（受体阻滞剂、acei、arb、阿斯匹林、氯比格雷、他汀等）；8、嘱患者卧床休息，改善生活习惯，低盐、低脂、糖尿病饮食