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文档简介

乡村医生变更执业注册申请审核表姓 名:单 位：乡村医生执业证书编码:填表时间: 年 月 日贵州省卫生厅监制姓 名性 别照 片出生年月民 族学 历专 业家庭地址及邮政编码身份证号码拟申请执业机构名称及登记号拟申请执业机构地址邮政编码取得执业 (助理)医师资格时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分拟变更注册事 项变更注册理由个 人 工 作 简 历时 间单 位证 明 人身体健康状 况业务水平、考试时间及考核 结 果其它要说明的 问 题申请人签字： 年 月 日拟聘机构培训考试结 果负责人： 公 章年 月 日 原执业机构主管单位意见负责人： 公 章年 月 日县级卫 生行政 主管部 门审批 意 见负责人： 公 章年 月 日乡村医生执业证书编 码4
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