脊髓生理功能及检查.ppt.ppt

脊髓生理功能解剖及检查 瑞康骨科潘汉升 脊髓的解剖 脊髓的大体解剖 脊髓的外形脊髓的节段脊髓与脊柱的关系 与椎骨序数 t6 t4 c3 c3 c7 c6 t10 t7 脊髓节段 的对应关系 一对脊神经根丝所连的那一段脊髓叫一个脊髓节段 脊髓的内部结构 灰质 前角 后角 中央管 侧角白质 前索 后索 侧索 中间带 后角 前角 分部 侧角 t1 l3 脊髓灰质和白质 前索 侧索 后索 常用术语 白质 灰质 神经核 纤维束 神经节 神经 髓质 皮质 在中枢内 神经元胞体和树突聚集在一起 切面呈灰色 在中枢内 形态相似 功能相同的神经元胞体聚集在一起 在中枢外 在中枢内 神经纤维 聚集在一起 切面呈白色 在大脑和小脑 灰质位于表面 称 起止 性质相同 后支 前支 后根 前根 板层 核团对应关系 前角外侧核 前角内侧核 rexed对猫的实验观察发现 1952 脊髓灰质分为10个板层 无论是后根传入的感觉纤维还是下行的运动纤维 都较集中终止于某一或某几层内而不是个核团 此学说已在人类得到证实并应用于临床 四肢肌 躯干肌 细胞 细胞 梭外肌 梭内肌 脊髓灰质 边缘层 海绵带 背核 胸核 胶状质 后角固有核 中间外侧核 骶副交感核 核团 细胞构筑分层 rexed板层学说 细胞大小 形态 分布的疏密度等 中间内侧核 脊髓的临床解剖生理 脊髓的主要生理功能感觉传导运动传导躯体营养支配内脏活动反射运动 感觉传导系统的临床解剖生理 一 感觉的分类 一 内脏感觉 属于植物神经的功能 二 躯体感觉 外感受性感觉和本体感受性感觉1 特殊感觉 视 嗅 听 味 觉2 一般感觉 浅感觉 痛温触觉 和深感觉 主要为关节觉和位置觉 3 复合感觉 皮质觉 实体觉 重量觉 定位觉 两点分辨觉等 二 感觉传导通路 纤维束 薄束楔束 脊髓小脑后束脊髓小脑前束 皮质脊髓侧束皮质脊髓前束barne前外侧束红核脊髓束 顶盖脊髓束前庭脊髓束网状脊髓束内侧纵束 固有束 脊髓白质 脊髓丘脑束 本体感觉精细触觉 传导路 起止 交叉 损伤 感觉性共济失调 t4 5 脊神经节 周围突 中枢突 传入神经 后根 躯干四肢 上肢 躯干上部 下肢 躯干下部 肌腱 关节 薄束 楔束 薄束 内侧丘系交叉 内侧丘系 中线旁下橄榄核之间 贯穿斜方体 红核背外侧 丘脑腹后外侧核 中央后回中上2 3和中央旁小叶后部 内囊后肢 行程 痛温粗触觉传导路 起止 行程 交叉 损伤症状 脊神经节 周围突 中枢突 传入神经 后根 躯干四肢 皮肤 白质前连合交叉 脊髓丘脑束 前束 侧束 后角 层 脊髓丘系 下橄榄核背外侧 内侧丘系的外侧 丘脑腹后外侧核 中央后回中上2 3和中央旁小叶后部 内囊后肢 边上升边交叉 上升1 2节段 痛温粗触 感觉的节段性支配 脊髓运动传导系统的临床解剖生理 运动的基本概念与运动单位 运动是指人体各部位的运动和人体在空间的移动 以及对抗地心引力和其它力以维持姿势所进行的运动 前角细胞及神经轴突和它所支配的肌束 称为运动单位 运动的分类 随意运动 受意识支配 主动肌 对抗肌 协同肌 固定肌四组肌肉共同参与协调运动才能完成 均受脊髓前角细胞的支配 而脊髓前角细胞接受锥体束的支配与锥体外系的影响 不随意运动 不受意识支配 主要受锥休外系和小脑系的控制 保持身体正常姿势 身体的平衡和运动的协调 锥体系统的传导通路 组成起止行程交叉 皮质脊髓束 皮质核束 锥体系 运动传导路 四肢肌 躯干肌 躯干肌 中央前回中上2 3中央旁小叶前部 中央前回下1 3 内囊膝内囊后肢 中脑 脚底中3 5 脑桥基底部 延髓锥体 锥体交叉75 纤维 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 沿途陆续离开锥体束 终止于躯体运动和特殊内脏运动8核 发动随意运动 四肢近端肌 锥体束 性质组成起止 行程 交叉换元支配范围 大脑皮层躯运中枢 皮质脑干束皮质脊髓束 内囊 后肢膝部 中脑 脚底 脑桥 基底部 锥体 延髓 75 纤维锥体交叉 沿途陆续离开锥体束终止于特内运躯体运动 脑神经核 脊髓前角运动细胞 头颈肌 躯干四肢肌 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 支配特点 舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配 其余6个半核为双侧支配 脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配 内侧核为双侧支配 锥体束损伤时 只有单侧支配的核团才会产生症状 锥体束 锥体束损伤症状 面神经核 核上瘫 舌下神经核核上瘫 对侧上 下肢硬瘫 锥体系 锥体束 上神经元 下神经元 效应器 损伤症状鉴别 瘫痪 肌张力 腱反射 病理反射 浅反射 肌萎缩 痉挛性瘫痪 硬瘫 迟缓性瘫痪 软瘫 亢进 阳性 或消失 无 短期内不出现 消失 阴性 消失 出现 反射弧中断 锥体束对下神经元的抑制性影响消失 锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外 下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢 脊髓灰质板层纤维投射概况 来自大脑皮质皮质下结构 调节运动的下行纤维 感觉区运动区 锥体束 与调节肌张力有关的下行束 浅感觉传入 深感觉传入 浅感觉区 随意运动 锥体外系的临床解剖 环路 皮质纹体苍白球系形成环路 锥体外系 皮质 脑桥 小脑系 环路 环路 锥体外系 锥体系以外的运动传导路 协助锥体系更好地完成随意运动 特点 发生古老 多次中断 联系复杂 形成若干反馈通路 功能 调节肌张力 配合锥体系 协调肌群运动 纠正随意运动的误差 确保精细动作的完成 锥体外系可分为1皮质 纹体 苍白球系 皮质 纹状体 背测丘脑环路 纹体 黑质环路 苍白球 底丘脑环路 p359 2皮质 脑桥 小脑系 运动节段性支配 略 植物神经的生理解剖 略 植物神经的生理功能 植物神经主司人体重要的生命活动 如呼吸 循环 消化 体温调节及代谢等 以适应外环境的变化及人体内环境的相对稳定 平衡 分交感神经和副交感神经 它们的作用各不相同 而且相反 交感神经兴奋人体处于应急状态 副交感神经兴奋体处于安静状态 反射的临床生理 反射的概念 人体在大脑的控制和调节下 对内外各种刺激所产生的反应称为反射 反射弧 参与反射活动的全部解剖结构称为反射弧 典型的反射弧应包括感受器 感觉神经元 中间神经元 运动神经元和效应器五部分 中枢 传导路 感受器 效应器 复杂反射 脑干 脊髓 简单反射 运动传导路 感觉传导路 反射的临床意义 通过检查反射功能 可以检测反射弧各级组成部分是否完整 反射弧任何一部分的病变均可发生反射机能的改变 减弱 消失或亢进 故临床通过反射的检查来达到定位诊断的目的 反射的分类 条件反射及非条件反射常用的浅反射 角膜反射 咽反射 腹壁反射 提睾反射 足底反射 肛门反射常用的深反射 一般为肌腱反射 脊髓的功能检查 感觉功能检查 感觉功能检查的注意事项一 病人意识要清楚并高度合作 如意识不清楚 注意观察病人对检查的反应 二 检查前使病人了解检查的方法和要求 三 检查时病人闭眼 告知在受到刺激时立即回答感受情况 按感觉缺失区 减退区 正常区 过敏区的顺序进行检查 四 充分暴露检查部位并进行两侧对比 五 注意感觉障碍的程度 性质 界线 六 掌握感觉皮节及周围神经分布的知识 作到有的放矢 浅感觉的检查 一 痛觉 二 温度觉 温度在5 45 三 触觉 感觉检查 一 检查内容 一 浅感觉 痛 温 触觉 1痛觉用针尖刺皮肤 确定痛觉减退 消失或过敏区域 2温度觉以盛有冷水 5 10 和热水 40 45 的两试管 分别接触病人皮肤 询问其感觉 3触觉以棉花 棉签轻触病人的皮肤 询问其感觉 二 深感觉1位置觉嘱患者闭目 医者用手指从两侧轻轻夹住病人的手指或足趾 作伸屈动作询问其被夹指 趾的名称和被扳动的方向 2震动觉将音叉振动后 放在病人的骨突起的皮肤上 询问其有无震动及持续时间 3实体感觉嘱患者闭目 用手触摸分辨物体的大小 方圆 硬度 4两点分辨觉以圆规的两个尖端 触及身体的不同部位 测定患者分辨两点距离的能力 临床意义感觉障碍的程度和范围 有助于确定神经损害的部位 1神经干损害深 浅感觉均受累 其范围与某一周围神经的感觉分布区相一致 2神经丛损害该丛分布区的深 浅感觉均受累 3神经根损害深 浅感觉均受累 其范围与脊髓神经节段分布区相一致 并伴有该部位的疼痛 称为 根性疼痛 4脊髓横断性损害损害节段以下深 浅感觉均受累 5半侧脊髓损害损害节段以下深感觉障碍 对侧痛 温觉障碍 两侧触觉往往不受影响 同时伴有同侧运动功能障碍 称为 半侧脊髓损害综合征 运动功能检查 一 检查内容 一 肌容量观察肢体外形有无肌肉萎缩 挛缩 畸形等 二 肌张力定义 在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度 检查方法 令患者肢体放松作被动运动以测其阻力 亦可用手轻捏患者的肌肉以体验其软硬度 如肌肉松软 被动运动时阻力减低或消失 关节松弛而活动范围扩大 称为肌张力减低 反之 肌肉紧张 被动运动时阻力很大 称为肌张力增高 肌力 是指肌肉在主动动作时肌肉收缩的力量 肌力的分级 肌力测定标准可分为以下六级 0级肌肉无收缩 完全瘫痪 1级肌肉有微弱收缩 但不能移动关节 接近完全瘫痪 2级肌肉收缩可带动关节水平方向运动 但不能对抗地心吸引力 重度瘫痪 3级能抗地心吸引力移动关节 但不能抵抗阻力 轻度瘫痪 4级能抗地心吸引力运动肢体 但不能抵抗阻力 接近正常 5级能抵抗强大的阻力运动肢体 正常 临床意义肌萎缩肌肉萎缩多见于下运动神经元损害 而上运动神经元损害 则无明显肌肉萎缩 但如瘫痪过久 可出现轻度的废用性萎缩 肌麻痹运动神经元损害 可产生肌力的减退或丧失 出现部分或完全瘫痪 肌张力下运动神经元损害时 肌张力减低 上运动神经元损害时 肌张力增高 反射检查 一 生理反射1 深反射定义 腱反射和骨膜反射是刺激肌腱 骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射 常检查的深反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝腱反射和跟腱反射 反射程度的表示 消失 减退 正常 增强 亢进甚至出现阵挛 深反射分析表 浅反射定义 刺激皮肤所引起的反射 常检查的浅反射 腹壁反射 提睾反射和肛门反射 记录方法 消失 迟钝 活跃 亢进 浅反射分析表 病理反射 定义 中枢神经受到损害时肢体所出现的异常反射 常检查的病理反射 1 弹手指征霍夫曼 hoffmann 征 快速弹压被夹住的患者中指指甲 引起诸手指的掌屈反应为阳性 2 划跖试验巴彬斯基 babinski 征 轻划足跖外侧 引起拇趾背屈 余趾呈扇形分开为阳性 3 压擦胫试验奥本海姆 oppenheim 征 以拇指用力沿胫骨前嵴内侧面从上而下压擦 反应同上为阳性 4 捏腓肠肌试验戈登 gordon 征 用力捏腓肠肌 反应同上为阳性 5 踝阵挛检查者一手托住腘窝 一手握足 用力使其踝关节突然背屈 然后放松 可以产生踝关节连续的交替的伸屈运动 则视为阳性 6 髌阵挛患者仰卧 检查者以一手的拇食指二指抵住髌骨上极 用力向下急促推动髌骨 然后放松 引起髌骨连续交替的上下移动为阳性 反射检查的临床意义 1 深反射减弱或消失表示反射弧的抑制或中断 反射弧中断时 如上运动神经元损害 可因中枢的抑制释放而反射增强 亦可因超限抑制而反射消失 2 浅反射减弱或消失表示反射弧的抑制或中断 反射弧未中断时 如上运动神经元损害 可因浅反射的皮层反射通路受损 亦表现为反射减弱或消失 3 反射对比检查反射时一定要两侧比较 对称性的反射减弱和增强 未必都是神经损害的表现 而反射的不对称性是神经损害的有力指征 4 腹壁反射可因腹壁松弛 肥胖或腹胀而消失 提睾反射可因年老 阴囊睾丸疾患而消失 正常情况下也可以两侧不对称 5 病理反射它表示上运动神经元损害 但在2岁以下小儿 正常亦可引出 6 少数病例正常情况下 少数人亦可引出双侧弹手指征 植物神经检查 一 植物神经功能检查内容1 神经损伤分布区检查神经损伤分布区的皮肤色泽 粗糙程度 汗液分泌情况 有无脱屑 营养性溃疡 褥疮等 2 脊髓病变脊髓有病变时 检查有无颈交感神经麻痹综合征 霍纳horner综合征 表现为患侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球轻度下陷 面部无汗 3 脊椎及骨盆病变应注意有无括约肌功能及性功能障碍等情况 有无尿潴留或尿失禁 有无便秘或大便失禁 是否已形成自主膀胱 反射性膀胱或随意性膀胱 1 无张力性膀胱 尿潴留 排尿需导尿引出 2 自主性膀胱 膀胱充满时无感觉 压迫下腹部始能排尿 但不能排空 3 反射性膀胱 膀胱充满时下腹部有胀感 有时出现轻微头胀 出汗或其他不适 抓摸大腿内侧 腹股沟或会阴部皮肤等刺激 常可诱起排尿 4 随意性膀胱 为正常情况 能随意控制排尿 4 皮肤划纹试验刺激皮肤引起的血管反射 称为皮肤划纹试验 可分两种 1 白色皮肤划纹 以钝针轻快地划过皮肤