血液透析患者容量评估策略.doc

维持性血液透析患者的容量评估干体重就是在透析结束时患者所能耐受的既无水潴留也无水缺乏的最低体重。主要包括患者无不适主诉、血压正常、无水肿及体腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺淤血、心胸比 50、无颈静脉怒张等表现。一般定义为血液透析患者无水肿状态，透析后患者坐位血压正常，但不会出现体位性低；透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压药的体重。正确评价血液透析患者干体重具有十分重要的意义。干体重设置过高使患者体液负荷过重增加了高血压及心脑血管并发症如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响患者长期生存率。干体重设置过低则导致透析中不良事件发生率增高 ,如低血压、眩晕、耳鸣、抽搐等,影响患者透析依从性及透析充分性。干体重不是固定不变的，受患者情绪、睡眠、饮食、排泄、营养状况、疾病、季节等因素影响随时发生变化，需定期重新评价及调整。对于长期维持性血液透析患者，如何合理评估干体重 ,如何评估血液透析患者的容量是非常重要的。 目前国内外学者对于干体重的测定进行了较多研究，包括临床评估法、下腔静脉直径测定法、同位素测定法、血浆标志物测定法、无创血容量监测及生物电阻抗频谱分析法等。1、临床评估法：目前是临床上最常用的方法。医生根据患者透析后的临床症状和体征，如有无胸闷、气短、颜面和双下肢水肿及肺部湿性罗音、高血压等来判断是否有容量负荷过重；根据患者透析中有无低血压、头晕、肌肉痉挛、恶心、呕吐、和透析后乏力等判断容量是否不足，以及透析后是否达到患者所能耐受的最低体重，透析间期体重的增长量，食欲的变化以及血压的控制情况等综合判断。临床评估法受主观因素影响较大，同时还受患者基础疾病、饮食营养状况等因素的影响，是较粗略的指标。临床物理检查诊断是最基本的方法，但存在的最大问题是医生缺乏临床经验和体征缺少特异性。容量不足和容量超负荷都没有特异和敏感的诊断方法。临床医生可以通过物理检查诊断严重的容量缺失和超负荷，但细微的变化很难察觉，需要更有效的测定方法来提高干体重的准确性。2、胸部X线诊断法透析患者容量负荷过重时，可以出现心脏增大，心包积液，肺水肿以及腹腔积液等。拍摄胸片，计算心胸比例，可以确定心脏增大和肺水肿。此法的优点是简便易行，具有一定的临床应用价值，但是不能够用来实时地对干体重做出调整和设置每次透析的脱水量，且患者的依从性差和影响结果准确性的因素偏多，高血压心肌肥厚者、心包积液者、横位心者及不能立位者影响测定值，摄片时的吸气程度、心肺基础疾病等同样影响结果。3、下腔静脉直径测定法运用影像学技术测量下腔静脉(IVC)直径可用于评估透析患者血管内容量。测量仰卧位吸气和呼气末IVC直径显示与中心静脉压和水负荷状态有良好的相关性。超声检查无创、快速、简便，超声法IVC直径测量被认为是评估容量状态的良好工具。 IVC直径用体表面积(mm/m )进行校正： IVC（mm）/体表面积（m2）VCD(mm/m2) *VCD与中心静脉压及血容量有良好的相关性 VCD11.5mm/m2 高血容量或水负荷过多 VCD 8.0 mm/m2 低血容量或水负荷过低 8.0 mm/m2 VCD 11.5mm/m2时血容量和水负荷处于适中的状态，患者的体重可设定为患者理想的干体重。该方法的局限性为不能血容量（BV）、细胞外液（ECW）的绝对值，只能反映BV的相对变化量，准确性易受患者右心功能、胸腔积气、肠积气以及操作者水平等的影响。 4、在线血容量监测法利用超声波或光束传导速率变化原理，准确的测定血液中水含量。由于透析前开始时血管内、组织间隙及细胞内水量是相对稳定的，血液中水含量与组织间隙及细胞内成一定比例。透析中血液的红细胞压积、白蛋白浓度的变化与血容量变化成反比。因此通过实时监测透析时血液中的红细胞压积和白蛋白浓度就可以了解血容量情况，从而判断干体重。研究发现，在达到“干体重”时，如果血红蛋白在一定的范围内，血液中水含量(BWC) 有一相对固定值，即血红蛋白10 克以上的透析者，透析前血液中水含量值应小于83 %；血红蛋白介于 8 至 10 克透析者，透析前血液中水含量值应小于 84 %；血红蛋白 8 克以下透析者，透析前血液中水含量值应小于85%。用“干体重”达标者的BWC值作为标准，推断透析患者是否达到“干体重”有重要意义。用血液中水含量判定“干体重”的方法简单、明确，无创伤，而且可以定期反复测定，能实时监测血容量的变化，但结果受超滤率、毛细血管的再充盈率和生理功能等的影响。不同的个体和原发病，对血容量下降的速度和程度的耐受性也不同，在严重的心功能不全、糖尿病患者中表现较为明显，使其在临床中的应用和结果的可靠性受到了不同程度的影响。 5、血浆标志物测定法近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素（ANP）、脑钠素（BNP）及其第二信使cGMP 可鉴别血浆容量的增加。ANP、BNP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP、BNP分泌增加，因此ANP、BNP及cGMP水平升高提示容量超负荷，可预测右心室肥大和心功能障碍，预计透析患者的总死亡率，提高干体重的精确性，但因其数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性，临床应用不多。6、生物电阻抗分析法应用生物电阻抗仪来评价患者的体液负荷状态, 目前研究多, 应用广。在HD 患者中应用生物电阻抗估计体内总水分，包括细胞内液和细胞外液。原理：通过测量细胞对电流的阻抗( 电导度)发现细胞的传导性不同。低频电流不能穿透细胞膜只能通过细胞外液(ECF)部分，而高频电流可通过细胞内液和细胞外液。（1）部分生物电导度(SBIS)：测定身体各部分电阻, 包括双上肢、双下肢、躯干,计算出各部分液体分布量, 进行相加后得出全身液体含量。具体方法是: 两个注射电极安置在同侧手足背面( 非动静脉瘘侧) , 四个感受电极放置在手腕、肩部、髂前上棘、踝部。（2）整体生物电导度（WBIS）：把电极放置在同侧手腕、脚踝( 非动静脉瘘侧) 处测定细胞内外电导度的差别, 根据细胞悬浮原理将数据带入模型中, 计算出容量状况。生物电阻抗分析法通过对人体内水含量及其分布的测定,可准确评估干体重。此法简单易行、无创、客观、快速、低成本，判断水负荷状态更精确，但影响因素多：H D 过程中，电解质、红细胞、蛋白浓度、体温都会影响电导度，且技术繁杂，测量时间的选择也缺乏共识。小结目前血液透析患