咽喉科概述讲稿.doc

咽喉科概述讲稿同学们，你们好！我是二院耳鼻喉科教研室的夏纪严，今天由我开始讲授咽喉科学部分，这是我的邮箱地址，欢迎同学们在本专业上有什么问题，可以通过发邮件与我联系，我会尽量为大家解决。从今天开始我们要进入学习的是咽喉科部分的内容。首先学习的是概述的部分，因为今天是咽喉科学开头，所以我们先对咽喉科有一个大概的了解，让我们对咽喉科学部分有个一些的认识，然后进入各论的学习。首先我们先学习咽喉的解剖与生理。我们每天都会用到咽喉，但我们对咽喉子有多少认识呢？其实咽喉包含很多我们看不到的重要结构，具有很重要的生理功能，所以我们要好好的认识它。咽喉上连口鼻，下通肺胃，是气息出入及饮食水谷的共同通道，具有司饮食、行呼吸、发声音的功能。正如三因极一病证方论卷十六说：“夫喉以候气，咽以咽物，咽接三腕以通胃，喉通五脏以系肺。”说明了咽喉是人体的重要器官。下面我们从几个部分讲述咽喉科概述，首先是咽喉的解剖与生理一、咽喉与脏腑的关系咽喉既是人体饮食、呼吸之要道，又是经脉循行之要冲，所以咽喉的生理功能及病理变化与五脏六腑有密切关系，其中与肺、胃、脾、肾、肝等脏腑关系较为密切。（一）咽喉与肺 所属关系：喉位在前，下接气道，与肺相通，为肺系之所属。疮疡经验全书卷一说：“喉应天气，乃肺之系也。”在经络联系上，肺之经脉入肺脏，上循咽喉，构成了肺与喉的互相联系。生理关系：肺与喉均为肺之系，它们互相配合，共同完成“行呼吸、发声音”的生理功能。”肺气充沛，宣发舒畅，喉的功能才得健旺，呼吸方能通顺，语言才能宏亮。病理关系：肺失调和，可发生一系列病理变化。肺失宣降，邪滞咽喉；肺经热盛，上攻咽喉而为病；肺阴受损，气阴不足，咽喉失之濡养，甚则虚火上攻而致咽喉疾病。治疗关系：咽喉疾病常常从肺论治。临床上，风邪袭肺或肺经热盛者，常用疏风宣肺，清热解毒等治法；若肺气虚弱或阴虚肺燥者，常用补肺敛气，养阴清肺之法。（二）咽喉与胃所属关系：咽位在后，下接食道，与胃相通，为胃系之所属。生理关系：咽与胃属于胃系，咽为胃之通道，其生理功能为司饮食吞咽。重楼玉钥喉科总论：“咽者咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”医贯卷一也说：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，水谷同下，并归胃中，乃粮运之关津也。”病理关系：胃为燥土，性喜润恶燥，胃腑热盛时，火热易循经上炎于咽喉而致热性咽喉病。如血证论卷六说：“凡咽痛而饮食不利者，胃火也。”治疗关系：不少咽喉病证，从脾胃论治。临床上，常有清热解毒，利膈通便，清胃泻火，养胃生津，补中益气等治法。（三）咽喉与脾所属关系：脾与胃互为表里，足太阴脾经络于胃，循咽喉连于舌本，因此脾与咽喉有着直接与间接的联系。重楼玉钥诸风秘论说：“咽主地气，属脾土。”明确指出它们的所属关系。生理关系：脾胃共主腐熟水谷，输布精微，咽喉得脾气的输布而健旺。而咽喉的生理功能健旺，饮食呼吸调畅，脾胃才能完成其消化吸收输布之功。如诸病源候论卷三十说：“咽喉者，脾胃之候。”说明咽喉与脾（胃）在生理功能方面有密切的关系。病理关系：脾脏病变引起的咽喉病，一方面，与胃并见的，其病理变化多为实热证，如太平圣惠方卷三十五说：“脾胃有热，则热气上冲，致咽喉肿痛。”另一方面，因脾虚而致的多为虚证咽喉病。治疗关系：参阅咽喉与胃的关系。（四）咽喉与肾所属关系；足少阴肾经之脉入肺中，循喉咙，在经络上有直接联系。生理关系；肾为藏精之脏，肾精充沛，上输于肺，濡养咽喉，使咽喉生理功能健旺，声音宏亮，呼吸均匀，且不易为邪毒所犯。病理关系：肾脏病理变化而致的咽喉疾病多为虚证。肾阴虚，虚火上炎，或肾阳虚，虚阳上越，均可循经上炎于咽喉而为病。治疗关系：咽喉的某些病证可以从肾论治。常有滋养肾阴，温补肾阳，引火归原等治法。（五）咽喉与肝所属关系：足厥阴肝经之脉，循喉咙，入颃颡。生理关系：肝主疏泄，而肝之经气上于咽喉，故肝的疏泄功能正常，气机调畅，则咽喉通利。病理关系：肝的疏泄功能异常，引起咽喉疾患。若肝气郁结，肝气上逆，肝郁脾滞，痰气互结，上逆于咽喉，可致咽喉梗梗不利或声音不畅；肝气久郁化火，上炎咽喉，致咽喉疼痛。治疗关系：一些咽喉病证可以从肝论治。临床常有疏肝解郁，行气化痰，清肝泻火等治法。二、咽喉与经络的关系简单讲述咽喉与经络的关系 三、咽的应用解剖学及生理学 (一) 咽的应用解剖学咽是呼吸和消化的共同通道，上起颅底，下达第六颈椎平面，相当于环状软骨下缘与食管口连接，全长约12cm，前后扁平，上宽下窄，略呈漏斗形。咽前面通鼻腔、口腔和喉，后壁与椎前筋膜相邻。 1咽的分部：咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部（图3-5-1）。(1)鼻咽（nasopharynx） 也称上咽，从硬腭向后作一假想延长线，此线平面以上的咽部称鼻咽。其顶壁由碟骨体及枕骨底部构成，呈穹窿状。顶部与后壁交界处有淋巴组织团块，称腺样体(adenoid)，又称咽扁桃体。前壁以后鼻孔为界，经此与鼻腔相通。后壁平对第1、2颈椎。鼻咽两侧有咽鼓管的咽口，位于下鼻甲后端后方约1.01.5cm处。咽口周围有散在的淋巴组织称咽鼓管扁桃体，咽口上方有一隆起，称咽鼓管圆枕，圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位，其上方接近颅底之破裂孔，鼻咽恶性肿瘤常循此侵入颅内。下方与口咽相通，但在吞咽时，因软腭上提与咽后壁接触，鼻咽与口咽暂时隔开。(2)口咽 也称中咽,位于鼻咽以下舌骨延线以上的部分，前方经咽峡与口腔相通。所谓咽峡，乃上由悬雍垂（uvula）和软腭游离缘、下由舌背以及两侧由腭舌弓（palatoglossal arch）和腭咽弓（palatopharyngeal arch）围成的环形狭窄部分。腭舌弓和腭咽弓之间为扁桃体窝，（腭）扁桃体即位于其中。在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组织，名咽侧索（lateral pharyngeal bands）。后壁平对第2、3颈椎体,黏膜下有散在的淋巴滤泡。(3)喉咽（laryngopharynx） 也称下咽（hypopharynx），舌骨延线以下与环状软骨下缘平面之间。下端连接食管，该处有环咽肌环绕；后壁平对第2、3颈椎；前方通喉腔，在会厌前方，舌会厌外侧襞（lateral glossoepiglottic fold）和舌会厌正中襞（median glossoepiglottic fold）之间，左右各有一会厌谷（vallecula epiglottica），异物常停留于此处。两侧杓会厌襞的外下方有梨状窝（pyriform sinus），喉上神经内支经此窝入喉并分布于其黏膜之下。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后方称环后隙（postericoid space），其下方即为食管入口。喉的解剖结构喉腔内部由于声带（vocal cords）的分隔，可分成声门上区（supraglottic portion）,声门区（glottic portion）和声门下区（infraglottic portion）三部。（1）声门上区 位于声带上缘以上，其上口通喉咽部，呈三角形，称喉入口（laryngeal inlet）。声门上区之前襞为会厌软骨，两侧壁为杓状会厌襞，后襞为杓状软骨。声门上区内有：1）喉前庭（laryngeal vestibule） 介于喉入口与室带之间。2）室带 亦称假声带，。（2）声门区 位于声带之间,包括两侧声带、前连合和后连合。声带位于室带下方，左右各一，由声韧带、肌肉、黏膜组成。在间接喉镜下声带呈白色带状，边缘整齐，由于其后端附着于杓状软骨的声带突，故可随声带突的运动而张开或闭合。声带张开时，出现一个等腰三角形的裂隙，称为声门裂，简称声门，空气由此进出，亦为喉最窄处。声门裂之前端称前连合，后端称后连合。（3）声门下区 为声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔，该腔上小下大。幼儿期此区黏膜下组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，常引起喉阻塞。此外，随着耳鼻咽喉头颈外科的发展，声门旁区（paraglottic portion）的临床解剖特点渐引起重视，该区位于声门旁间隙，其界限是：前外界为甲状软骨、内下界为弹性圆锥、内侧为喉室及其周围纤维膜、后界为梨状窝黏膜。原发于喉室的癌舯，甚易侵犯声门旁隙。2咽壁的构造(1)咽壁的分层 咽壁从内到外有四层，即黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。1）黏膜层 鼻咽的黏膜与鼻腔及咽鼓管黏膜相连续，其表面层为假复层纤毛柱状上皮，固有层中含混合腺。口咽及喉咽的黏膜上皮为复层鳞状上皮，黏膜下层除含有丰富的黏液腺和浆液腺外，还有大量的淋巴组织聚集。2）纤维层 位于黏膜层与肌肉层之间，由结缔组织构成，上方附着于枕骨底部及颞骨岩部，上厚下薄，在咽后壁中线之部分特别坚韧，形成咽缝（pharyngeal raphe），为咽缩肌的附着处。3）肌肉层 按其功能的不同，分为三组：咽缩肌组：有咽上、中、下三对缩肌，各咽缩肌纤维斜行，由下而上呈叠瓦状排列。咽缩肌收缩时，咽腔缩小，将食物压入食管。提咽肌组：包括茎突咽肌、咽腭肌及咽鼓管咽肌。三对提咽肌为纵行纤维，收缩时可使咽喉上举，协助完成吞咽动作。腭帆肌组：包括腭帆提肌、腭帆张肌、咽腭肌、舌腭肌和悬雍垂肌等。具有缩小咽峡、关闭鼻咽、分隔鼻咽与口咽的作用。4）外膜层 覆盖于咽缩肌之外，上薄下厚，系颊咽筋膜的延续。(2)筋膜间隙 在咽壁的后方及二侧，有由颈部筋膜构成的潜在性蜂窝组织间隙。这些间隙的存在，有利于在吞咽动作及颈部活动时，软组织的协调一致，以获得正常的生理功能。咽部的众多间隙中较重要的有咽后隙及咽旁隙。1）咽后隙（retropharyngeal space） 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，两侧以薄层筋膜与咽旁隙相隔，中线处被咽缝将其分为左右两部分。隙内有疏松的结缔组织和淋巴组织，在婴幼儿，隙内有较多淋巴结，儿童期逐渐萎缩，至成年仅有极少淋巴结。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓，脓肿偏于一侧，以小儿多见。 2）咽旁隙（parapharyngeal space）。位于咽后隙的两侧，左右各一，形如锥体，底向上，尖向下。上界为颅底，下达舌骨大角处；内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支、翼内肌和腮腺的深面；后界为颈椎前筋膜。茎突及其附着肌肉将此隙分为前后两部。前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛通过3咽的淋巴组织咽部有丰富的淋巴组织，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环，主要由腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡等构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。了解咽淋巴环的联系，对咽部疾病的诊断、治疗和预后具有重要意义。 （1）腭扁桃体 习称扁桃体，位于口咽两侧由腭舌弓和腭咽弓围成的扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。1）扁桃体的结构 扁桃体淋巴生发细胞、滤泡间组织（间质）、结缔组织支架构成。2）扁桃体的血管 动脉有五条，均来自颈外动脉的分支：腭降动脉，为上颌动脉的分支，分布于扁桃体上端及软腭。腭升动脉。面动脉之扁桃体支。咽升动脉扁桃体支。以上4支均分布于扁桃体及腭舌弓、腭咽弓。舌背动脉，来自舌动脉，分布于扁桃体下端。扁桃体包膜外有一静脉丛，将静脉血流入咽静脉丛及舌静脉，最后汇入颈内静脉。3）扁桃体的神经 扁桃体由咽丛、三叉神经第二支（上颌神经）以及舌咽神经的分支所司理。（2）腺样体 又称咽扁桃体（pharyngeal tonsil）,位于鼻咽顶与后壁交界处，形如半个剥皮桔子，表面不平，有56条纵形沟裂，居正中之沟裂最深。腺样体出生后即存在，67岁最大，一般在10岁以后逐渐萎缩。（3）舌扁桃体 4咽的血管、神经及淋巴（1）动脉 咽部的血液供应来自颈外动脉的分支，有咽升动脉的咽支，面动脉的腭升动脉和扁桃体动脉，舌动脉的舌背支以及腭降动脉。（2）静脉 经咽静脉丛与翼丛相通，流经面静脉，汇入颈内静脉。（二）咽喉生理学咽为消化和呼吸的通道，具有下列的生理功能。1呼吸功能 咽黏膜内或黏膜下含有丰富的腺体，当吸入空气经过咽部时，继续得到调温、湿润及清洁，但弱于鼻腔的类似作用。2吞咽功能 当食物通过咽峡进入口咽时，软腭上举，关闭鼻咽，防止食物进入鼻咽；咽收缩肌收缩，压迫食物团向下移动。由于杓会厌肌及提咽肌收缩和舌体后缩等，使会厌覆盖喉入口。同时，喉上提，声门关闭，从而隔绝了喉腔与咽腔的交通，食物越过会厌经梨状窝进入食道。3语言形成 咽腔为共鸣腔之一，发声时，咽腔和口腔可改变形状，产生共鸣，使声音清晰、和谐悦耳；并由软腭、口、舌、唇、齿等协同作用，构成各种言语。4防御和保护功能 主要通过咽反射来完成。来自鼻、鼻窦和咽鼓管的分泌物，可借咽的反射作用而吐出，或吞下由胃酸将其微生物消灭。此外，咽肌的反射活动，对人体具有保护作用。在吞咽或呕吐时，咽肌收缩，可封闭鼻咽和喉腔，避免食物反流入鼻腔或吸入气管；若有异物误入咽腔，也可借咽肌收缩而阻止其下行，并引起呕吐反射，以利吐出。5调节中耳气压功能 由于吞咽动作不断地进行，咽鼓管不断随之开放，使中耳内气压与外界大气压得以平衡，这是保持正常听力的重要因素之一。6扁桃体的免疫功能 扁桃体位于呼吸和消化道的门户，在儿童期，是个活跃的免疫器官。它含有各个发育阶段的淋巴细胞，包括B细胞、T细胞、浆细胞、吞噬细胞等。所以既具有主要的体液免疫作用，产生各种免疫蛋白（IgG,IgA,IgD,IgM,IgE）,也有一定的细胞免疫作用。四、咽喉病的中医病因病机概述咽喉是饮食呼吸之要道，又是经络循行交会之要冲，其发病原因及病理变化比较复杂。六淫之邪直犯咽喉，循经内犯脏腑；喜怒、惊恐、悲伤、过劳等内伤脏腑，均可影响咽喉的正常生理功能，导致咽喉疾病的发生。历代医家认为，咽喉病的病理特点是：一是多属于火，二是变化迅速，病情发展快，易发生危重之症，所以古人有“走马看咽喉”之说。 咽喉病的主要病因包括外因与内因两个方面。外因包括外感邪毒、外伤创伤、异物所伤；内因多为七情所伤、饮食所伤、劳倦内伤等。（一）外因1外感邪毒：常见风、寒、热、湿、燥、火六淫邪毒的侵袭、时邪疫疠及异气外袭。咽喉病初起，常见风热、风寒、风热湿邪合犯，侵犯途径，常从肌肤或口鼻而入。风热或风寒之邪侵犯咽喉，先内犯于肺，引起肺经病变，出现风热表证或风寒表证的咽喉病；风热湿邪侵犯，伤及肺脏或肺脾二脏，肺失肃降，脾失健运，上犯咽喉，出现湿热壅盛，上蒸咽喉的病证。外感燥邪而发病，多从口鼻而入。如秋燥之邪、干寒地区、干燥高温的工作环境等，燥邪最易伤肺，肺气宣发与肃降功能失健，而致咽喉病。时邪疫疠是一类具有强烈传染性的致病邪气。疫疠的侵入途径，多从口鼻而入，致病特点是：发病急、传播快、毒性强、病情重。如白喉、疫喉痧等。 异气是指污浊的气体，如汽车废气、工业排出的废气，各种有毒的化学气体及花粉、粉尘等，均可直接由口鼻而吸入，发生咽喉疾病。 2异物所伤：咽喉为饮食和呼吸的要道，鱼刺、骨类或其他异物梗于咽、喉、食管、气管，如不及时取出，则可产生严重病证。 3外伤创伤：喉部位于颈前，易遭受跌仆、撞击、金刀、爆炸等创伤，另外，手术创伤、微波、激光、烧灼、腐蚀性的化学液体等理化因素亦可致咽喉损伤。（二）内因 1饮食所伤 饮食不节，脾胃受伤，则易致咽喉疾病。 2劳倦内伤 房劳过度、久病劳损，劳逸失节，用声不当或过度，均可耗伤气血津液，使咽喉失于濡养，功能失健，而致咽喉疾病。 3情志失调 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等各种精神因素刺激，均可使内脏气机发生紊乱，气结于咽喉，或郁而化火，上炎于咽喉而致病。 二、咽喉病的主要病机咽喉疾病的发生，其病理变化错综复杂，因各种致病因素而引起脏腑功能失调，其病理变化如下：（一）邪毒侵犯 风热邪毒犯肺，肺失宣降，循经上蒸于咽喉，咽喉脉络闭阻，肌膜受灼，致咽喉红肿疼痛、声嘶等症。并伴有发热、恶风寒、头痛、脉浮数等风热表证；素体阳虚者，易为风寒之邪所犯。（二）脾胃热盛 饮食不节，过食肥甘厚腻，热蕴脾胃，循经上灼咽喉，可致喉痹、乳蛾、喉痈等病证。若偏于湿者，以脾脏病变为主，症见咽喉肿胀为甚，痰涎多，体倦乏力，便溏，苔黄腻；若偏于热者，以胃腑病变为主，症见咽喉红赤为甚，干焮疼痛较剧，痰黄口臭，大便秘结，苔黄厚干。 (三）肺脏虚损 肺脏虚损，不能宣发卫气及输布精气于咽喉，则致咽喉功能减退，邪毒乘机侵袭，而引起各种虚性慢性咽喉病。肺阴亏损，阴津不足，咽喉失于滋养，虚火上炎于咽喉而致咽喉疾病，症见咽喉微红微肿，焮热咳嗽，痰少而黏，声嘶，讲话费力；肺气虚弱，精气不能上荣于咽喉，咽喉生理功能失健，御邪能力下降，邪毒滞留咽喉。（四）肾脏亏虚 多因禀赋不足，久病或劳伤，而致肾脏亏虚。肾阴虚，阴精亏损，无以制火，虚火上炎，咽喉失养，症见咽干咽痛，异物感，声音嘶哑，或喉底有帘珠状物，并有肾阴虚的全身表现。肾阴虚常合并它脏的病变，如肺肾阴虚，肝肾阴虚，脾肾虚。肾阳虚，多因耗损阳气，阳气虚弱，温煦生化功能不足，无以上达咽喉，症见咽喉淡白，咽喉不适，讲话声低沉，乏力，并有口淡，面色白光 白，形寒肢冷，腰膝酸冷等肾阳虚之证。（五）肝气郁结 若情志不遂，抑郁不舒，影响肝的条达，产生肝气郁结的咽喉病。如肝郁气滞，经脉不利，气与痰相博结，痰气互结于咽喉，出现自觉咽喉如有物梗的梅核气；若肝气上逆，气闭声户，则可出现声音不畅，甚或卒然失音等；若肝气久郁，气病及血，气滞血瘀，瘀阻脉络，气血相凝而成积聚，则为血瘤；若气血痰浊交结，则成喉瘤；若肝郁化火，火随气上逆于咽喉，则出现咽喉红肿疼痛，口干等症。（六）痰浊困结 劳役过度，饮食不节，或肝郁伤脾，脾不健运，痰浊内生，结聚于咽喉，日久不散，则可形成囊肿、咽喉瘤、咽喉菌、鼻咽癌等证。 五、咽喉病的中医辨证要点 咽喉病的辨证，要以望、闻、问、切四诊合参，将全身和局部证候结合起来，进行综合辨证分析。其辨证要点分述如下： 一、咽喉的局部四诊（一）望诊 包括鼻咽、口咽、喉咽和喉部的望诊。 1鼻咽部望诊 使用间接鼻咽镜检查，必要时可使用纤维鼻咽镜。重点观察鼻咽顶后壁和咽隐窝。注意其是否对称，有无充血、粗糙、隆起、糜烂、结节、肿块、溃疡等病变，和分泌物、痂块、出血等情况。 2口咽部望诊 用压舌板在舌前2/3压下，注意观察咽部形态、色泽、活动情况，有无充血、肿胀、干燥、结痂、伪膜、异物等病变。同时要注意喉关有无充血，喉核的大小，有无疤痕，挤压舌腭弓喉核有无分泌物排出等。 3喉咽部及喉部望诊 应用间接喉镜，检查舌根、会厌谷、会厌、梨状窝、披裂、室带、声带、声门等。注意黏膜色泽、有无肥厚，局限性增生、溃疡、疤痕、新生物及异物，声带运动情况等，必要时，可在直接喉镜或纤维喉镜下进行检查。（二）闻诊 包括嗅闻咽喉部散发出的气味和分泌物的气味，听闻讲话或呼吸时发出的声音。1嗅诊 注意经咽喉呼出的气体有无气味，腥臭、腐臭或是酸臭。分泌物的异常气味，如痰涎有无腥臭、腐臭等。 2听诊 注意语音是响亮或低微，声音改变是嘶哑、失音、发音不扬、讲话不清或发音艰难。呼吸时有无喘鸣音、喉鸣如锯、呼吸困难等情况。咳嗽声是清脆、或重浊、或如犬吠声等。（三）问诊 主要询问咽喉部的局部症状和必要的全身情况，以了解病史和发病经过。 1问起病时间，发病的原因和经过，既往病史，生活习惯和饮食嗜好，工作情况，以及睡眠，寒热，二便等全身情况。 2问咽喉疼痛 包括疼痛的时间、部位、程度、性质、扩散的范围等。 3问咽喉感觉 问咽喉中有无异物感，焮热感，干燥感，痒感，炙脔感等。4问吞咽情况 了解有无吞咽异常情况，如吞咽不利，吞咽困难，吞咽呛咳以及咽异物史等。5问发音情况，了解声嘶发生原因，渐发还是突发，有无讲话费力，干涩感，过劳或久言会不会声嘶或语声低沉等。 6问咳嗽痰涎，了解咳嗽情况，痒咳，干咳，喘咳，白天咳或晚间咳，单咳，或连续咳，“吭喀”动作等。问痰涎多少，痰稠黄或稀白，有无带血，易咯出或难咯出。 7问呼吸情况 了解有无气急气促，呼吸时有无喉鸣音，如有呼吸困难，则应进一步询问是活动时有还是安静时都有呼吸急促，以便判断其程度。小儿患者尤须注意查问呼吸。（四）切诊 包括脉诊和按诊。 1脉诊 2按诊 二、咽喉病证候辨证要点 咽喉病常见的证候有红肿疼痛、糜烂、脓液、发音异常、气味异常；咽干焮痒、梗阻、危候等，其辨证分述如下：（一）辨红肿疼痛 红肿疼痛即充血、肿胀、疼痛，是咽喉科常见之证候，是辨证、辨病中的要点。它们虽然是三个不同的证候，但又密切相关，如红肿俱甚，疼痛剧烈；红肿轻微，疼痛亦轻。 1咽喉红肿疼痛，见于病初起，则病情较轻，多为风热邪毒侵犯，肺经热盛，邪在卫表之证；若淡红不肿，微痛，多为风寒外犯，肺为寒邪所遏之证。 2红肿逐渐加重，疼痛加剧，是邪热由表转里，肺胃热毒壅盛的里证，出现火热上蒸，搏结于咽喉所致。 3红肿局限性突起，色深红，疼痛剧烈，触按坚硬，是热毒壅盛，灼腐肌膜，趋向成脓；若触按质软，有波动感，是已成脓。4咽喉微红肿或微红不肿，疼痛轻微，朝轻暮重，多属肺肾阴虚。若不红不肿，肌膜淡白，微痛不舒，早上明显，多为阳虚之证。（二）辨咽干焮痒 干、焮、痒是三个不同的症状，但互相联系，常同时出现。从其不同表现，辨别咽喉病的虚实、寒热。1咽喉痒，咳嗽流涕，多为风邪所犯，若干焮而痒，咽痛，肌膜色红，多属风热之证，若肌膜淡白，多属风寒之证。2咽喉干而焮热，疼痛剧烈，肌膜红肿较甚，多为肺胃热盛之证。3若咽喉干而痒，焮热感，不适微痛，肌膜潮红，咳嗽无痰，多为肺肾阴虚，虚热上炎之证。咽喉干，肌膜色淡，不喜饮，多为虚寒之证。（三）辨咽异物感、咽梗阻 异物感是一症状，常有异物梗于咽喉之感觉，但吞咽顺畅，不影响进食，甚至在进食时异物感可消失；梗阻是一体征，为咽喉部位红肿、肿物或异物导致阻塞气道、食道，故表现为不同程度的吞咽困难或呼吸困难。辨别时要详细询问病情和局部检查。1咽喉异物感，兼咽干微红微痛咳嗽者，多为肺肾阴虚、虚火上炎之证；2咽喉异物感，哽哽不利，痰多，胸闷恶心，口淡不渴，多为脾虚湿困；3咽喉异物感，痰黏难咯，伴见喉底颗粒增多暗红，喉核肿大暗红质韧，声带肥厚暗红，多为痰瘀搏结于咽喉所致。4若咽喉异物感随情志波动而加重，而咽喉无明显异常者，多为肝气郁结，气痰交结之证。 5咽喉梗阻，吞咽困难或不利，疼痛剧烈兼局部红肿高突，是热毒壅盛灼腐肌膜、肉腐成脓之证；若咽喉梗阻，饮食难下，呼吸不畅，应注意咽喉、食道是否有肿瘤。（四）辨腐烂 腐烂即肌膜溃烂有腐物。临床有深与浅、红肿与不红肿、疼痛与微痛之别。 1病初起，腐烂分散浅表，周围色红，是风热邪毒侵犯，引动肺经热毒灼伤肌膜之证；若溃烂大片，红肿疼痛，是脾胃热盛，火热上灼之证。 2腐烂日久，浅表分散，反复发作，周围淡红，咽干燥咳微痛，多属肺肾阴虚，虚火上炎之证；若成片洼陷，表面污秽，多为气血亏损邪毒内陷之证或肾气亏虚。 3癌肿溃烂，表面凹凸不平，腐物腥臭，触之疼痛，易出血，是火毒壅盛，气血凝聚，肌败肉腐所致。 4白腐物松厚容易拭去者为病情轻，多为火热邪毒灼损肌膜所致；腐物坚韧，不易剥离，强剥出血者为病情重，多为疫毒之邪结聚，侵蚀肌膜所致。 （五）辨声音异常 声音异常表现有声嘶、失音、语音低微、语音含糊等多种情况。应结合咽喉部的检查情况进行辨证。 1新病声嘶，咽喉红肿，声带淡红，多为风热侵袭，肺经有热；若咽喉淡红或不红，声带不红，闭合欠佳，多为风寒侵犯，凝聚咽喉，脉络痹阻。 2新病声嘶，或语音含混不清，吞咽困难，咽喉肿痛，声带鲜红，此为肺胃热毒壅盛，火热蕴结于咽喉，以致气血郁滞，脉络痹阻。 3声嘶日久，咽喉微红，或声带微红，闭合欠佳，咽干痒咳，此为肺肾阴虚，虚火上炎之证；语声低弱，久语声嘶，讲话费力，咽喉淡白，声带松驰，闭合不良，或有气短乏力，咽干不喜饮，此为肺脾气虚，精血亏损之证；声嘶，讲话不能持久，久则难于发音，声带有小结或息肉，多属气耗伤阴，气滞血瘀痰凝之证。 4语言难出，呼吸气粗，喉鸣如锯，为痰涎壅盛，阻塞气道的危重证候。 5妊娠后期出现声音嘶哑，甚至不能出声，多因肾精不足，无以上奉咽喉或肺肾亏损，咽喉失养。 6突然失音，或讲话“嘘嘘”不闻语言，但哭笑声音如常，咽喉无红肿，无痛，此为七情所伤，肝气郁结，气机不调而致。 六、 咽喉病的中医治疗概要 一、内治法 （一）疏风解表 咽喉病初起，外邪侵犯，邪在机表，尚未转里，多用本治则。若证见咽喉红肿微痛，兼有发热恶风，头痛，咳嗽，脉浮数等风热证候，宜用辛凉解表法，常用方如疏风清热汤，药物如蝉衣、牛蒡子、薄荷、桑叶、蔓荆子、葛根等。若证见咽喉淡红，微肿或不肿，异物感，兼有发热恶寒，无汗，舌苔薄白，脉象浮缓等风寒之证，宜用辛温解表法，常用方如六味汤，药物如荆芥、防风、紫苏、羌活、桂枝等。（二）清热解毒 用于热毒为患的咽喉病，证见患部红肿，疼痛较剧，高热口渴，舌质红，苔黄等。临床上根据热毒壅盛程度及所在脏腑不同而灵活使用。若热毒尚轻且兼有表证，则用本法与辛凉解表药同用，如连翘、牛蒡子、薄荷、夏枯草、紫花地丁、金银花、杭菊花、蒲公英等；若邪热壅盛传里入胃，证见患部红肿疼痛加剧，高热，苔黄厚腻，脉洪大者，宜苦寒泻火解毒，药物如黄连、黄芩、山栀子、龙胆草、穿心莲等；若高热不退，烦躁，神昏谵语、舌质红绛等，为热入营分，宜清热解毒凉血，药物如水牛角、牡丹皮、生地黄、红花、紫草等。（三）利膈通便 用于胃腑热盛，邪热内困，咽喉红肿疼痛剧烈，身壮热，大便秘结，苔黄厚干，脉洪数之证，常用方如凉膈散或大承气汤，药物如大黄、芒硝、火麻仁、郁李仁。本法常配合清热解毒法。（四）散瘀排脓 用于胃腑热盛，气血瘀滞，肌膜灼腐成脓的咽喉痈肿，常用方如仙方活命饮，药物如皂角刺、白芷、当归尾、丹参、泽兰等，未溃时宜配合清热解毒药物，以促其消散或溃破，溃破后脓未清者，宜配合清热利湿药，溃后流脓久不愈者，宜配合补益气血药，常用方如托里消毒散。（五）滋阴养液 用于肺肾阴虚的咽喉病，若为肾阴虚，虚火上炎证见咽喉淡红或暗红，微肿微痛，晨轻暮重，讲话时觉痛涩，全身兼有腰酸，耳鸣耳聋、怔忡、盗汗等阴虚火旺之证，宜用滋养肾阴，潜降虚火，常用方药如知柏地黄丸、六味地黄汤等。药物如熟地黄、山萸肉、淮山药、女贞子、知母、黄柏等。若为肺阴耗伤，阴虚肺燥，证见咽喉干焮不适微痛，咽痒咳嗽，痰黏，讲话乏力等阴虚肺燥之证，宜滋养肺阴，生津润燥，常用方如甘露饮。药物如麦冬、沙参、百合、玄参等。（六）温阳益气 用于肺脾肾等脏腑虚寒而致咽喉病。若为肾阳虚，证见咽喉微痛，不红不肿，吞咽不利，疼痛多在午前，舌质淡白，手足不温，大便溏薄等，宜温补肾阳，常用方如附桂八味丸，药物如熟附子、肉桂、肉苁蓉、菟丝子、熟地黄等，若为肺脾气虚，证见咽喉淡白，干痛，语声低沉，咳嗽痰稀、气短懒言、自汗等，宜补益肺脾之气，常用方如补中益气汤，药物如黄芪、党参、白术、甘草等。（七）解郁散结用于七情伤肝，肝气不舒，气滞痰凝所致的咽喉病，证见喉中如有异物，吐之不出，吞之不下，但不妨碍饮食，胸中痞满等，宜疏肝解郁，行气化痰，常用方如半夏厚朴汤。药物如法半夏、厚扑、柴胡、郁金、素馨花等。（八）化痰利咽用于火热上炎，炼津成痰，痰涎结聚于咽喉，阻遏气机的咽喉病，证见咽喉肿胀色红，痰多咳嗽，气促者，宜清热化痰利咽，