围产期心肌病专题培训.ppt

临床病例讨论 荆州市中心医院妇产科 病例 患者33岁 因孕39 6周 见红1 小时 不规则腹痛1小时于2014年3月19日下午5时入院 未定期产检 既往无心脏病史 入院查体 体温 36 5 脉搏 104次 分 呼吸 20次 分 血压 126 90mmhg 神志清楚 全身皮肤无黄染 浅表淋巴结未触及肿大 心律齐未闻及病理性杂音 双肺呼吸音增粗 腹隆起 无压痛及反跳痛 可扪及宫缩 肝脾肋下未触及 murphy征阴性 双肾区无叩击痛 双下肢水肿 余无异常 产科检查 宫高 36cm 腹围 98cm 胎心132bpm 先露 头 半定 入院时血常规示血红蛋白92 2g l 红细胞压积28 7 余大致正常 尿常规示隐血1 尿蛋白2 余大致正常 肝功能示白蛋白22 2g l 总蛋白50 4g l 入院后血压有逐渐升高趋势 晚11时最高170 100mmhg 给予硫酸镁解痉治疗 用药半小时 患者出现烦躁 胸闷 不能平卧 停用硫酸镁 给予拜新同降压及镇静治疗 患者仍不能入睡 3月20日上午8时查房后决定立即行剖宫产术 患者麻醉时开始出现咳嗽 胸闷 气喘等不适 渐加重不能平卧 需端坐呼吸 干咳无痰 查体 bp 180 120mmhg spo2 72 给氧后85 p 140次 分 双肺可闻及明显湿啰音 胎心率145次 分 律齐 立即给予强心 利尿处理 在腰硬联合麻下行剖宫产术 娩一活女婴 术中患者血压波动在66 48 170 98mmhg左右 给氧状态下血氧饱和度维持在82 95 术中出血约400ml 补液1000ml 导尿300毫升 色清亮 术后转icu 术后患者较烦躁 呼吸急促 口腔内大量粉红色泡沫痰 氧饱和度40 85 查体 体温 36 7 脉搏 150次 分 呼吸 33次 分 血压 180 99mmhg 全身皮肤无黄染 浅表淋巴结未触及肿大 心律齐未闻及病理性杂音 双肺呼吸音增粗 可闻及广泛湿性罗音 3月20日血常规 wbc21 79 10 9 ln 85 1 hb94 0g l 肝功 alb19 2g l 前白蛋白79 9mg l 总蛋白45 5g l 心肌酶谱肌钙蛋白0 12ug l肌红蛋白142 2ug l 心脏彩超示 左房左室相对增大 la3 5cm lv5 0cm ef40 左心增大伴二尖瓣轻中度反流 三尖瓣轻度反流 左心功能减低 胸片示 双肺感染 心电图示 窦性心动过速 t波异常 3月21日pct2 63ng ml 入住icu后予以气管插管 机械通气 呼吸机条件simv参数10cmh2o peep20cmh2o ps15cmh2o 氧浓度100 抗感染 萘芙西林 甲硝唑 强心 利尿 维持水电解质平衡 患者发热38 8 3月22日改头孢地嗪 共4天 3月24日呼吸机条件下降simv 参数ps13cmh2opc15cmh2o peep12cmh2o 氧浓度40 3月24日夜间体温最高40 6 心衰肺水肿发作 呛咳明显 抗生素换用泰能共9天 并加用激素 3月26日加用阿奇霉素 共5天 3月26日全院会诊考虑诊断 1 妊娠期高血压综合征重度子痫前期2 围产期心肌病急性左心衰竭3 妊娠期糖尿病4 低蛋白血症5 剖宫产术后胎盘植入 调整治疗方案 给予强心利尿 加用万爽力营养心肌治疗 3月27日肺炎9项有阳性结果 加用抗病毒达菲 4月3日降阶梯治疗 换用哌拉西林他唑巴坦 4月10生命体征平稳 拔除气管插管 转入心内科给予扩管 抗血小板 改善循环 调脂 消炎补液 利尿 营养心肌等对症治疗 治疗17天 病情基本控制出院 出院情况 生命体征平稳 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性罗音 hr 96bpm 律齐 心音可 胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期3 6级吹风样杂音 肺功能检测示重度限制性肺通气功能障碍 讨论 患者表现出来的烦躁 胸闷 不能平卧 心慌 气急等不适实际上是心衰的早期表现 患者在32周心脏负荷很高的时候没有出现明显的心衰表现 而是在39周分娩前后出现 应该不是心脏基础疾病引起的 而主要考虑是由妊娠所引起 其常见的原因有 妊娠期高血压性心脏病 围产期心肌病 医源性心衰 讨论 患者入院时没有明显的血压升高 而心衰的诱发因素是补液过多 当然硫酸镁也可引起或加重肺水肿 但这类心衰主要表现为心脏舒张功能不全 往往不伴有心脏扩大 而该患者有心衰症状 心衰不易控制 心脏无明显瓣膜疾病 心脏大小处于正常上限 肌钙蛋白0 12 l 应符合围产期心肌病心衰 讨论 患者血压升高 水肿 贫血 低蛋白血症 化验结果支持存在营养不良因素 发病在围产期 故围产期心肌病心衰的诊断是确切的 鉴别诊断 1 高血压性心脏病围产期心肌病患者血压一般都正常 即使有高血压也是短暂的 随着病情好转血压可下降正常 鉴别诊断 2 妊高症性心脏病心衰 临床表现 高血压 蛋白尿 水肿 机制 当血压显著升高时 冠状动脉痉挛致心肌缺血甚至灶性坏死而诱发心功能不全 特点 心脏无显著扩大 无严重心律失常常并发肾脏损害妊高症心衰患者预后较好 妊高症严重时虽可发生心衰 有显著的高血压 蛋白尿 但心脏却无显著扩大 也无严重心律失常 围产期心肌病虽无或有较轻的高血压和蛋白尿 但有心脏显著增大或严重心律失常 有时在妊高症的基础上 发生围产期心肌病 或第一次妊娠时发生妊高症 并遗有蛋白尿 高血压 而再次妊娠时 围产期心肌病二者需鉴别 围产期心肌病在病史上应该是 这次或上次孕24周以后出现高血压 蛋白尿 子痫 这次或下次在围产期又出现心衰 心脏扩大 或严重的心律失常 围产期心脏病的治疗 治疗上采取综合方法 以去除诱因 强心 利尿 血管扩张纠正心衰 强心利尿因人而异 围产期心脏病的治疗 一 心衰前期的治疗此期仅有心电图或超声心动图呈左室扩大或临床上有轻度心脏扩大 但无明确的心衰征象 此期应卧床休息 加强营养 补充维生素及改善心肌药物 如能量合剂 coa atp 肌苷 环化腺苷酸 围产期心脏病的治疗 二 心衰的治疗1 休息 3m 6m卧床休息适当被动性或主动性活动肢体2 对症治疗 增加营养补充维生素纠正贫血 围产期心脏病的治疗 3 抗心衰治疗a 强心 对洋地黄制剂敏感 避免低钾洋地黄缩短孕期 分娩期非洋地黄类正性肌力药b 利尿 下垂性水肿慎用间断应用 避免低血容量检测电解质 围产期心脏病的治疗 c 扩血管 硝普钠 硝酸酯减少子宫和胎盘血流灌注 分娩前应慎用acei孕期及病后1月内禁用d 钙离子阻滞剂 影响产程 临产前禁用e 阻滞剂 孕期慎用 致低出生体重儿心功能稳定 小剂量起 围产期心脏病的治疗 4 抗凝治疗 肝素 分娩前4小时停用肝素分娩后6 12小时继续使用华法令 产前禁用 产后可用 围产期心脏病的治疗 5 抗心律失常治疗6 免疫抑制治疗 皮质激素和硫唑嘌呤免疫球蛋白7 心室辅助装置8 心脏移植9 双心室起搏10 干细胞治疗 围产期心脏病的治疗 三 产科处理1 心衰前期 孕周小于34周 有期待机会尽量纠正不良因素 绝对卧床 加强营养 限制液体量 一旦检查证实心脏