临床输血的关键要点PPT课件.ppt

医疗机构临床输血关键要点 XX院输血科 初心和使命 管理好每滴血液 临床输血14个环节 临床输血每一个环节都是关键要点 临床医学下设二级学科 输血医学 2016年7月 构建医院整体血液管理体系 整体血液管理任务 1 异体血液管理2 自体血液管理3 输血质量管理 整体血液管理目标 1 提高异体血液精准输血水平 确保输血安全 及时 有效2 发挥自体血液效能 减少异体血液依赖 治疗相关疾病3 实现全流程智能输血质量管理 持续改进输血工作质量 整体血液管理体系 法律规章 中华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法 医疗质量管理办法 临床用血审核制度 国家标准 内科输血标准 全血与成分血使用标准 输血反应分类 规范性文件 临床输血技术规范 血液安全核查标准 三级综合医院评审标准 执行输血管理相关法规和规范 第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查 不得将不符合国家规定标准的血液用于临床 第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划 遵循合理 科学的原则 不得浪费和滥用血液 医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血 国家鼓励临床用血新技术的研究和推广 血液不得浪费和滥用 中华人民共和国献血法 行使输血科职责 医疗机构临床用血管理办法 1 建立临床用血质量管理体系 推动临床合理用血2 负责制订临床用血储备计划 根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血3 负责血液预订 入库 储存 发放工作4 负责输血相关免疫血液学检测5 参与推动自体输血等血液保护及输血新技术6 参与特殊输血治疗病例的会诊 为临床合理用血提供咨询7 参与临床用血不良事件的调查8 根据临床治疗需要 参与开展血液治疗相关技术9 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务 第三十五条 医疗机构有下列情形之一的 可处3万元以下的罚款 对负有责任的主管人员或直接责任人依法给予处分 一 未设立临床用血管理委员会或者工作组的 二 未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的 三 未建立血液发放和输血核对制度的 四 未建立临床用血申请管理制度的 五 未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的 六 未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的 七 将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的 八 违反本办法的其他行为 担负法律法规责任 医疗机构临床用血管理办法 第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度同一患者一天申请 备血量 800ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量在800 1600ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量 1600ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批准 方可备血 以上第二款 第三款和第四款规定不适用于急救用血 用血申请管理 医疗机构临床用血管理办法 包括 悬浮红细胞 新鲜冰冻血浆或 和冰冻血浆 全血不包括 血小板 冷沉淀物1U全血 采集献血员200ml制备 200ml1U全血制备悬浮红细胞 压积红细胞 100ml1U全血制备新鲜冰冻血浆或 和冰冻血浆 100ml 申请备血和用血量剂量 第十四条 医疗机构应当科学制订临床用血计划 建立临床合理用血的评价制度 提高临床合理用血水平 第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范 严格掌握临床输血适应证 根据患者病情和实验室检测指标 对输血指证进行综合评估 制订输血治疗方案 血液管理依据 医疗机构临床用血管理办法 第二十五条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度 临床发现输血不良反应后 应当积极救治患者 及时向有关部门报告 并做好观察和记录 第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度 确保临床用血信息客观真实 完整 可追溯 医师应当将患者输血适应证的评估 输血过程和输血后疗效评价情况记入病历 临床输血治疗知情同意书 输血记录单等随病历保存 血液管理依据 医疗机构临床用血管理办法 第二十一条在输血治疗前 医师应当向患者或者近亲属说明输血目的 方式和风险 并签署临床输血治疗知情同意书因抢救生命垂危的患者需要紧急输血 且不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后 可以立即实施输血治疗 第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术 三级医院 有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术 建立并完善管理制度和技术规范 提高合理用血水平 保证医疗质量和安全 医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术 血液管理依据 医疗机构临床用血管理办法 第十条对于Rh 阴性和其他稀有血型患者 应采用自身输血 同型输血或配合型输血 第十五条输血科 血库 要逐项核对输血申请单 受血者和供血者血样 复查受血者和供血者ABO血型 正 反定型 并常规检查患者RhD血型 急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外 正确无误时可进行交叉配血 血液管理依据 临床输血技术规范 第二十八条 输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本 应先进行血型鉴定 需要输血时再另外采集血样 紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息 并在病程记录上双签名 第十四条 手术患者 待产孕妇和有创诊疗操作原则应将输血相容性检测作为入院常规 血型和抗筛 内科住院 门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测 确保意外大出血时输血治疗的及时和安全 血液管理依据 山东省医院临床输血管理规程 手术及创伤输血指南一 浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力 血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者 低血容量患者可配晶体液或胶体液应用 1 血红蛋白 100g L 可以不输 2 血红蛋白 70g L 应考虑输 3 血红蛋白在70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 输血指证 临床输血技术规范 内科输血指南一 红细胞 用于红细胞破坏过多 丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状 血红蛋白50 109 L一般不需输注血小板计数10 50 109 L根据临床出血情况决定 可考虑输注血小板计数 5 109 L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用 防止产生同种免疫导致输注无效 有出血表现时应一次足量输注 三 血浆 改善凝血机制 输血指证 临床输血技术规范 第三十三条 输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况应及时处理 1 减慢或停止输血 用静脉注射生理盐水维持静脉通路 2 立即通知值班医师和输血科 血库 值班人员 及时检查 治疗和抢救 并查找原因 做好记录 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用静脉注射生理盐水维护静脉通路 及时报告上级医师 在积极治疗抢救的同时 做以下核对检查 SHOT 4管血 三管抗凝 输血不良反应处理依据 临床输血技术规范 范围 本标准规定了输血反应的分类 本标准适用于全国各级各类医疗机构输血反应诊治与报告统计 同时为卫生行政部门管理督导与评审提供依据 1 输血反应 输血并发与输血具有时序相关性的不良反应 不良反应的原因可能是不良事件 也可能是患者与所输注血液相互作用 2 急性 速发性输血反发生在输血过程中 输血后即刻至输血后24h内的输血反应 3 慢性 迟发性输血反应发生在输血结束后24h至28d的输血反应 中华人民共和国卫生行业标准 输血反应分类 红细胞 提高血液携氧能力 缓解缺氧引起的临床症状 适应证 适用于改善慢性贫血或急性失血导致的缺氧症状 也可用于血液置换 如严重的新生儿溶血病 寄生虫感染 镰状细胞贫血等 不适用于药物治疗有效的贫血 也不应作为扩充血容量 促进伤口愈合或是改善人体状态的治疗手段 输注原则 浓缩红细胞 悬浮红细胞按照ABO同型且交叉配血相容性原则进行输注 洗涤红细胞 冰冻解冻去甘油红细胞按照交叉配血主侧相容性原则输注 优先选择ABO同型输注 中华人民共和国卫生行业标准 全血和成分血使用 输注原则 按照ABO同型原则输注 出血危及生命且无同型血小板时 可考虑输注次侧相容性血小板 血小板输注无效时 可血小板配型选择相容性血小板 血小板应一次足量输注 输注剂量 患者无活动性出血时 输注剂量取决于患者输注前血小板数及预期达到的血小板数 通常成人每次输注一个治疗剂量 患者处于活动性出血时 血小板的输注剂量取决于患者的出血情况及止血效果 中华人民共和国卫生行业标准 全血和成分血使用 使用时间与输注速度 全血和成分血出库后 应在4h内完成输注 不应再进行保存 输注速度宜先慢后快 起始的15min慢速输注 严密监测是否发生输血不良反应 若无不良反应 以患者能够耐受的最快速度完成输注 药物添加 除生理盐水外 血液制剂中不得添加任何药物 血液加温 血液置换 大量输血及患者体内存在具有临床意义的冷凝集素时宜进行血液加温 血液加温宜采用专用血液加温仪 中华人民共和国卫生行业标准 全血和成分血使用 定义指在临床用血全过程中对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估 以保障患者临床用血安全的制度 基本要求 1 制定本机构血液预定 接收 入库 储存 出库 库存预警 临床合理用血等管理制度 完善临床用血申请 审核 检测 分析 评估 改进等管理制度 机制 和具体流程 2 并全程记录 保障信息可追溯 健全临床合理用血评估与结果应用制度 输血不良反应检测和处置流程 3 医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程 保障急救治疗需要 执行医疗质量核心制度 临床用血审核制度 一全 一急 四一切 三甲评审标准中临床输血质量核心条款 建立输血标本采集流程 执行输血前核对制度 4 19 4 3 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度 4 19 5 1 有控制输血严重危害 SHOT 的方案与实施情况记录 4 19 5 4 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 4 19 5 2 建立符合医院等级评审相关输血质量标准 血液成份多样性 复杂性 目前已知 红细胞血型系统36个 抗原400多个白细胞除与红细胞有相同抗原外 粒细胞 淋巴细胞都有各自不同的抗原血小板有多个特异血型系统和不同的抗原 输血标本的管理制度交叉配血与血型鉴定不得用同一份或一次采集的两份标本 血型必须提前查 急症病人除外 2 抽取交叉配血标本 必须单人单管双人核对 避免拿错试管 3 血型鉴定同时进行意外抗体筛查 输血相容性检测的要求 4 没有本次住院血型鉴定 信息系统限制术前备血 手术室拒绝接收手术病人 急症病人除外 预防冒名 5 两次血型结果不相符必须重新抽取标本复检确认 发现标本错误 病区所有输血相关标本重抽 立即停止输血和手术6 严禁使用无标示标本 做到时间一致防止拿错试管 提高和构建规范输血相容性检测技术与流程 提升精准输血水平 红细胞7种抗原大相合 产前输血四项血型 抗筛HLA HPA 新生儿同种免疫血小板减少性紫癜 NAITP 的诊断及治疗评价HLA抗体和血小板抗体引起的早期 反复流产的诊断及治疗评价妊娠妇女合并特发性血小板减少症 ITP 的诊断及治疗评价免疫性血小板输注无效及输血不良反应 降低输血无效与相关危害 开展全细胞系列检测 ROTEM detal止血分析仪 Sonoclot凝血和血小板功能分析仪 卡式血栓弹力图检测仪 提高正确输血能力 临床指证与实验数据相结合 血常规和血凝检测分析仪 指导产妇或手术病人血小板输血 妊娠期血小板减少手术备血小板时 建议进行血栓弹力图试验 依据MA值精准输注血小板 MA值正常 建议其不备或不要预防性输注 MA值低 依据MA值调整血小板输注量 国外创伤应用指南 45mm MA 50mm 输用1治疗量 MA 45mm 输用2治疗量 血栓弹力图检测应用案例 2017年血小板使用分析 血小板计数 50 109 L 输血申请时必须有24内MA检测数据 血小板成分血栓弹力图 TEG 显示MA值降低伴有明显出血 应输注 新鲜冰冻血浆 病毒灭活新鲜冰冻血浆血栓弹力图 TEG 显示R值延长 伴有出血 可输注 输注后及时观察患者出血改善情况 通过PT和 或APTT和 或INR和 或血栓弹力图 TEG 检测等 实时调整输注剂量 冰冻血浆 病毒灭活冰冻血浆血栓弹力图 TEG 显示R值延长并伴有出血 除外FVIII或FV缺乏时 可输注 输注后宜及时观察患者出血改善情况 通过PT 或APTT和 或INR和 或血栓弹力图 TEG 检测等 实时调整输注剂量 冷沉淀凝血因子血栓弹力图 TEG 显示K值延长 角缩小并伴有明显出血时 可输注 输注后宜及时观察患者出血改善情况 通过PT和 或APTT和 或INR和 或血栓弹力图 TEG 检测等实时调整输注剂量 内科输血标准 输血门诊诊疗范围择期手术的术前用血评估及自体血储备新生儿溶血病围产咨询及实验室诊断特殊血型及疑难输血问题咨询及实验室诊断血脂去除等单采治疗临床用血咨询与会诊自体细胞治疗自体浓缩血小板治疗自体血液三氧治疗输血不仅能救命还可以治病 构建自体血液管理体系 输血管理前移门诊 术前贫血管理的意义 增加术后并发症 延长恢复时间术前贫血越严重死亡率越高 2017年1月至2018年9月普通手术术前备血 术中用血数据分析 术前备血17131人 术中用血1622人 占手术备血人数9 5 术前贫血 血红蛋白 110g L 人数 641人 占术中用血39 5 按疾病分类 肿瘤病人330人 占51 5 心脏瓣膜病 冠心病等心脏病人98人 占15 3 肝硬化 肝衰及肝移植病人31人 占4 8 产科病人26人 占4 消化道出血病人19人 占3 外伤病人13人占2 其余124人 占19 3 约30 术前贫血病例可以通过输血门诊管理提高术前血红蛋白水平 符合 全血和成分血使用 国标要求 红细胞制剂不适用于药物治疗有效的贫血 自身输血管理 自体输血管理 自身输血率到达40 深度自身输血技术 术前指导 术后监管超3个单位红细胞病例 制定符合医院的临床用血审核制度 实现过去 纠错管理 转变为现在 防错管理 构建智能化全流程输血信息管理系统 闭环式 每一输血申请单完成后重新评估Hb水平国外输血指南建议 单一单位输血策略 每单位重新评估Hb水平 输血前智能化评估管理 虚拟输血医师 手术备血 输血智能评估 虚拟输血医师 输血申请智能化审核 虚拟输血助手或医师 输血不良反应智能化管理 虚拟输血医师 护理血液输注智能化管理 虚拟输血助手 智能配发血防错管理 虚拟输血助手 输血后智能化评价体系 实现单病种用血考核 系统中嵌入评价公式 霍普金斯医院卫生间内用血公示 43 构建完善急救用血管理制度和流程 严重创伤预防凝血障碍 快速止血 边转运边操作 止血前实施控制性低压复苏 止血后行完全复苏 手术止血 第一要素外科手术止血 最简单的手术在最短时间内有效止血是抢救生命的关键 血液制品的输注 早期实施MTP可降低病死率 凝血酶原复合物在30min内使用可减少出血 对严重出血的多发伤病人血小板计数要保持到100 109 L PPH输血Fib 2 0g L 是唯一与严重出血进展相关独立因子 临床失血量评估方法 紧急输血申请因抢救生病垂危的患者需要紧急输血 且不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后 可以立即实施输血治疗 备案并记入病历 临床医师根据病情向输血科提出紧急输血申请 应在输血申请单上注明以下5种情况 同时临床医师应及时与输血科电话沟通 输血科按以下程序备血发血 特别紧急输血申请 没有血样和申请单 即刻发血 输血科可以直接发放O型RHD阳性红细胞和AB型血浆 并向临床医师说明育龄妇女应该输RhD阴性血并注明未配血 急救用血管理制度 紧急输血申请 有血样和申请单 接收后15分钟内发血 允许没有血型鉴定结果的病人只送检交叉配血标本 输血科进行ABO RhD血型鉴定 试管法 不做RHC E c e分型检测 选择同型血液制品发放 不进行交叉配血 并注明未配血 发血后再进行不规则抗体筛选和交叉配血 如果抗筛阳性或交叉配血不合 及时与临床沟通 依据病人病情决定是否继续输血 病人出现急性溶血性输血不良反应 立即停止输血 急症输血申请 有血样和申请单 接收后30分钟内发血 必须同时送检血型鉴定标本 输血科进行ABO Rh血型鉴定 卡式法 做RHC E c e分型检测 进行交叉配血 聚凝胺法 然后选择同型相合血液制品发放 发血后再进行不规则抗体筛选 急救用血管理制度 常规输血申请 有血样和申请单 接收后1小时后发血 输血科进行ABO Rh血型分型鉴定 卡式法 进行不规则抗体筛选和卡式法交叉配血 然后选择同型相合血液制品发放 急症手术备血申请接收备血申请单和标本1小时内完成备血 没有血型鉴定结果的备血申请 必须同时送检血型鉴定标本 输血科进行ABO Rh血型鉴定 卡式法 做RHC E c e分型检测 30分钟内出具血型鉴定报告 如果抗筛阳性 交叉配血不合或RHD阴性 30分钟内与临床沟通 共同制定手术备血方案 急救用血管理制度 紧急非同型血液输注申请如果本市ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要或者血型难以鉴定时 为保证紧急情况下的输血救治 可以非同型血液输注 输注前主管医师需告知病人或家属非同型输注的风险 并征得病人家属同意 报医务部审批 备案 并记录入病历 紧急非同型血液输注原则 急救用血管理制度 输注原则 血小板 按照ABO同型原则输注 出血危及生命且无同型血小板时 可考虑输注次侧相容性血小板 血浆 按交叉配血次侧相容性原则输注 献血者不规则抗体筛查阴性的血浆可直接进行ABO相容性输注 优先选择ABO同型血浆 冷沉淀 按照交叉配血次侧相容性原则输注 献血者不规则抗体筛查阴性的冷沉淀凝血因子可直接进行ABO相容性输注 中华人民共和国卫生行业标准 全血和成分血使用 紧急情况下RhD阴性病人输注RhD阳性血液制品申请如果青岛市中心血站不能及时供应RhD阴性血液制品 不能满足临床紧急输血的需要 为保证紧急情况下的输血救治 抢救病人生命 可以输注ABO同型RhD阳性血液制品 输注前主管医师需告知病人或家属非同型输注的风险 并征得病人家属同意 报医务部审批 备案 并记录入病历 夜间或节假日报总值班 输血时应遵循以下原则 紧急情况下 患者为RhD阴性 没有检测到抗D 男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性红细胞 但必须征得患者或其家属的同意 并在病历上注明 若有抗D抗体产生 以后输血只能输注RhD阴性红细胞 输注RhD阳性红细胞后可能产生迟发型溶血反应 急救用血管理制度 患者为RhD阴性 体内虽未检测到抗D 但患者是有生育需求的妇女 包括未成年女性 应输RhD阴性血液 如找不到RhD阴性血液 不立即输血会危及到患者生命 此时应本着抢救生命第一的原则 先输RhD阳性血抢救 临床医师要在病历上注明可能产生抗D 将来只能输RhD阴性血液或可能发生流产 新生儿溶血病 征得患者或其亲属同意后才能实施 急救用血管理制度 患者为RhD阴性 体内检测到抗D 如找不到RhD阴性血液 不立即输血会危及到患者生命 此时应本着抢救生命第一的原则 先输RhD阳性血抢救 临床医师征得患者或其亲属同意后才能实施 同时应密切监测患者实验室溶血指标 尿色尿量 血压等 须在输注前应用大剂量肾上腺皮质激素或 和静脉丙种球蛋白 400 600 mg kg 甚至更大剂量或 和血浆置换等治疗 一旦出现溶血迹象应立即停止输血 马上予以相应的治疗 血小板输注原则同红细胞 Rh阴性患者可以输注ABO同型Rh阳性血浆和冷沉淀 急救用血管理制度 大量输血方案 MassiveTransfusionProtocol MTP MTP是预先制定血液成分发送方案 出现无法控制大量出血时 抢救过程中有及时 有效的成分输血方案 MTP血液成分具体发送实施方案 推荐 每轮为12单位红细胞 800毫升冰冻 1个治疗量血小板每三轮发放10袋冷沉淀 在MTP终止前应每隔15分钟自动发送 立即获得MTP的血液包6个单位O型洗涤红细胞 解冻各型血浆 1500毫升 备存各型1个治疗量血小板 各型冰冻冷沉淀 40袋 构建医院大量输血方案 大量用血病例 胎盘植入 输血时间 患者2013 7 12下午手术 14时至21时止 输血量 红细胞40个单位 冷沉淀46袋