妊娠糖尿病.ppt.ppt

妊娠合并糖尿病 内分泌科袁群 糖尿病概述 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或 和相对缺乏 包括 细胞衰变和胰岛素抵抗 胰岛素的生物效应降低 胰岛素抵抗 胰岛素敏感性降低 葡萄糖清除能力下降 引起的以慢性高血糖为特征的一组代谢病 持续的高血糖会引起多器官的损害 功能异常或衰竭 如眼 肾脏 神经 心 脑及血管等 高血糖的发生机理 胰岛素分泌减少 肝糖生成增加 肝脏 高血糖症 葡萄糖摄取减少 肌肉 americandiabetesassociation medicalmanagementofnon insulin dependent typeii diabetes 3rded alexandria va americandiabetesassociation 1994 胰腺 细胞 胰岛素缺乏 糖尿病患者人数最多的三个国家 diabetescare1998 21 9 1414 1431 糖尿病人数 百万 世界糖尿病日 联合国糖尿病日 11月14日 新的诊断标准和分型 糖尿病诊断标准 1997年ada建议 1999年who评议 1 糖尿病典型症状 随意血糖 200mg dl 11 1mmol l 2 空腹血浆葡萄糖 fpg 126mg dl 7 0mmol l 3 ogtt试验时 2小时血浆葡萄糖 200mg dl 11 1mmol l 糖尿病典型症状 多尿 多饮 不明原因消瘦 空腹的概念 至少8小时未摄取任何热卡食物 具备上述3条的任何一条 而且要在今后的某一天 用3种方法的任何一种再确认 即可诊断 75g葡萄糖ogtt 2h血糖值 的相应诊断范围 正常糖耐量 ngt 140 7 8 200 11 1 糖耐量低减 igt 糖尿病 63 3 5 正常 110 6 1 126 7 0 空腹血糖受损 ifg 糖尿病 63 3 5 空腹血浆葡萄糖值的相应诊断范围 空腹血糖重要性认识的不断深化 ifg ifg igt igt dm 空腹血糖mmol l 负荷后2小时血糖mmol l 5 6 ada建议下调空腹血糖受损切点 diabetescare2005 28 1 s37 s42 美国igt和糖尿病的患病率 harrismi diabetescare1993 16 642 652 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠型糖尿病 gdm 其他类型糖尿病 nddg who1997 a免疫介导 b特发 a胰岛素抵抗为主伴分泌不足b胰岛素分泌不足为主伴抵抗 1 胰岛细胞功能基因异常2 胰岛素受体基因异常3 胰腺疾病引起4 内分泌疾病相关5 药物或化学制剂所致6 感染7 非常见型免疫调节糖尿病8 其他遗传疾病伴糖尿病 概述 糖尿病合并妊娠 孕前已诊断患有1型糖尿病和2型糖尿病的患者怀孕妊娠糖尿病 gdm 妊娠期首次发生或发现糖尿病 gdm定义 妊娠糖尿病 gdm 是围生期常见的并发症 按照第三届国际妊娠糖尿病工作会议规定 gdm指妊娠前无糖尿病和糖耐量异常 在妊娠期间首次发生或出现的糖耐量异常 gdm具有空腹血糖偏低 餐后高血糖明显 易出现肾性糖尿等特点 通常发生在妊娠中晚期 因gdm对母婴均存在较大的影响 故适时行gdm的筛查并早期诊断 早期治疗 适时终止妊娠 对降低母婴身心健康均有重要意义 检出率 gdm患病率各家报道不等 并呈逐年上升的趋势 美国1998年报道gdm患病率为4 国内1997年调查结果为2 9 我国天津的gdm患病率为2 31 妊娠期代谢特点 空腹血糖偏低1 空腹胰岛素分泌增多2 妊娠反应热量摄取减少3 胎儿消耗大量营养成分胰岛素抵抗 雌h 孕酮 催乳素 胰岛素酶 餐后高血糖和糖耐量损害肾糖阈下降 发生妊娠期糖尿病的原因 妊娠后人体内分泌发生变化 胎盘可产生一些激素 有抗胰岛素作用 孕期碳水化合物代谢增加 胰岛素需要量也相应增加 胎盘可产生胰岛素降解酶破坏体内胰岛素 糖尿病与妊娠的相互影响 糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿 婴儿的影响妊娠对糖尿病的影响 糖尿病对孕妇的影响 受孕率低 不孕占2 自然流产率增加 15 妊娠高血压综合征发生率高 4 6倍 20 羊水过多 约20 产后出血感染 糖尿病对胎儿 婴儿的影响 胎儿畸形发生率高 3 5倍 巨大胎儿发生率高 3 4倍 围产期胎儿死亡率增加 5 10 新生儿低血糖 约1 3 新生儿死亡率增高 4 10 妊娠对糖尿病的影响 血糖波动较大 与饮食习惯改变 胰岛素抵抗有关胰岛素需要量变化 妊娠前半段胰岛素需要量偏小 后半段需要量增大 分娩后胰岛素用量急剧减少糖尿病并发症发生率增加 糖尿病孕妇血糖波动较大 易受诱因的影响而发生糖尿病酮症酸中毒糖尿病慢性并发症发生率增加 gdm的筛查和诊断 gdm的诊断 gdm的发病高峰出现在妊娠早期和孕25 34周 gdm的诊断标准尚未统一 目前常用诊断gdm的方法分为一步法和两步法 一步法是采用75gogtt或100gogtt 两步法为孕24 28周先行50g葡萄糖负荷试验 gct 随机进行 不必空腹 筛查 1h 7 8mmol l 则行75g或100gogtt以确诊gdm 目前临床上常用的诊断标准主要有who 1999年 ada 2001年 美国国家糖尿病数据组 nddg 等标准 gdm筛查和诊断的意义 gdm早期诊断具有重要意义 通过及时 积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降 减少产伤和剖宫产 减少新生儿低血糖的发生率 使gdm的母婴围产死亡率接近人群平均水平 孕期葡萄糖筛查试验是在普通人群中及时发现gdm的重要方法 gdm的筛查合适的时间 研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50gogt筛查 以便能有充分时间对异常者进行治疗 尤其对于有高危因素的人群更应予以重视 必要时重复筛查 高危因素 有糖尿病家族史者 有异常分娩史者 如原因不明的多次流产 死胎 死产 新生儿死亡 畸形或巨大胎儿分娩史 本次妊娠怀疑胎儿偏大或羊水过多 反复霉菌性阴道炎且久治不愈 肥胖孕妇 bmi 25 年龄大于3o岁的孕妇 早期反复出现尿糖阳性 有多饮 多食 多尿者 对高危孕妇的筛查 对于高危孕妇 必要时可提早50g葡萄糖实验 甚至可以在第一次产前检查时就安排ogt 以及早发现和治疗igt或gdm 对于50克糖正常的高危孕妇可于孕24 28周重复100g 3小时ogtt 哪些人不需要筛查 1997年美国糖尿病协会提出的选择性筛查方案认为 年龄 25岁 正常体重 且没有高危家族史和血统的孕妇可以不进行ogt筛查 其安全性和经济学意义尚待评价 50克葡萄糖负荷试验 隔晚不限止进食时间 晨间空腹将50克葡萄糖粉溶于250 300ml水中 10分钟内服完 1小时后抽静脉血 用氧化酶法测血浆糖值 1 如 7 8mmol l 140mg dl 为阳性 需进一步做ogtt 2 如 11 1mmol l即患gdm可能性极大 应先测空腹血糖 正常再行ogtt检查 诊断标准 nddgada推荐who100克葡萄糖100克75克75克空腹5 0mmol l 105mg dl 5 3mmol5 3mmol7mmol l 126mg dl 95mg dl 95mg dl 餐后1小时10 6 190 10 0 180 10 0 180 餐后2小时8 67 89 2mmol l 200mg dl 餐后3小时7 88 1 145 上述有两项或两项以上达标准可诊为gdm一项达标准可诊为gdm 任何一项达标准可诊gigt餐后2小时 7 8mmol l且 11 1mmol l诊断gigt 糖耐量低减 其他诊断标准 在who的诊断标准依据的是75克 2小时ogtt 较nddg方法简单 漏诊率低 但与预后的相关性差 有学者建议使用更严格的ogtt正常标准 但目前尚缺少有利的材料证明这种更严格的方案有利于减少巨大儿的发生率 减少剖宫产率 或改善母婴预后 国内诊断标准 妊娠期两次或两次以上fbg 5 8mmol 50gogt1小时血糖 11 1mmol l fbg 5 8mmol l3ogtt各点血糖两项或两项以上超过标准 符合以上任何一项即可诊断gdm ogtt各项中任何一项达到或超过标准诊断gigt 妊娠合并糖尿病的分级 分级标准尚未统一 多数人都采用white氏分级法 此法对妊娠糖尿病的治疗有一定意义 妊娠期糖尿病属a级 b t级为糖尿病合并妊娠 white分级表 组别起病年龄病程血管病变治疗a gigt 任何任何无60 90 饮食控制b 20岁 10年无胰岛素治疗c10 19岁10 19年无胰岛素治疗d 10岁 20年良性视网膜病变胰岛素治疗e 10岁 20年盆腔动脉硬化胰岛素治疗f任何任何肾病变胰岛素治疗h任何任何临床冠心病胰岛素治疗r任何任何增殖性视网膜炎胰岛素治疗t有肾移植史胰岛素治疗 gdm孕期管理和治疗 gdm孕妇的孕期管理和治疗 管理原则药物治疗治疗计划饮食控制胰岛素治疗gdm孕妇监护 gdm孕妇的管理原则 及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕前糖尿病 dm 妊娠期管理和治疗的明确目标 对gdm的处理 原则上同样是饮食控制为主 适量运动 密切监测 必要时与药物治疗结合的综合治疗方案 目前仍没有统一的执行标准 gdm孕妇的药物治疗 传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用 并可能引起新生儿持续性低血糖等 一般在妊娠后不宜使用 目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素 胰岛素促泌剂等缺乏无致畸的循证医学证据 因此目前gdm糖代谢的治疗是首选胰岛素 胰岛素的治疗剂量要高度个体化 大多数gdm所需胰岛素的剂量是0 6iu kg以上 一般按0 4iu kg作为起始用量 早上2 3 晚上1 3 预混胰岛素可采用诺和灵 30r 诺和锐 30 诺和灵 50r 主张用人胰岛素 以避免动物胰岛素结合抗体的产生 长效胰岛素和超长效胰岛素类似物一般不主张使用 如果多次皮下注射胰岛素而孕妇仍然有 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 胰岛素按作用时间分类 超短效胰岛素类似物 aspart lispro短效胰岛素可溶性胰岛素 actrapid中等起效锌或鱼精蛋白悬浊液 nph长效胰岛素锌悬浊液 pzi基础胰岛素类似物 detemir gdm孕妇的治疗计划 美国妇产科学会 acog 1994年提出的gdm治疗计划建议 每个gdm孕妇都应该进行饮食调节 如果饮食控制后空腹血糖仍大于5 8mmol l 或餐后两小时血糖大于6 7mmol l就应该考虑应用胰岛素 饮食控制 1 根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入 对于孕前体重正常 bmi20 26 的孕妇 每日供给热量30kcal kg 肥胖的孕妇 bmi 27 25kcal kg 日 孕晚期每增加1孕周 热量供给增加3 注意避免发生低血糖 饮食控制 2 一般饮食的成分要求碳水化合物50 55 蛋白质20 25 每天最少75g 脂肪20 25 饱和脂肪 3 三餐的能量分配 一般早餐要占全天能量的20 午餐 晚餐各35 另外每两餐间加餐各5 有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食 胰岛素治疗 一般在饮食调整3 5天后 孕妇不感饥饿的情况下测24小时血糖及相应尿酮体 夜间血糖 6 7mmol l 餐前血糖 5 8mmol l或者餐后2h血糖 6 7mmol l时加用胰岛素治疗随妊娠进展血糖仍有可能再升高 应每周检测血糖 调整胰岛素用量igt和gdm孕妇中 最终需要胰岛素治疗的分别为34 和46 gdm孕妇的监护 一 血糖 无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间 都要定期监测血糖 稳定前最好每日多次测血糖 每周1 2次血糖检测不足以说明gdm控制的情况 多采用简易血糖仪检测 尿酮 在血糖过高或低血糖时糖化血红蛋白 每1 2月测定一次 尤适于胰岛素治疗孕妇其他 眼底 肾功 血脂 gdm孕妇的监护 二 胎儿检测 b超 妊娠20 22周注意检测心血管及神经管系统发育 28周后每周一次 检测胎儿发育和羊水情况 胎儿超声心动检查 先心病胎儿监护 常规胎动计数外 妊娠30 32周常规胎心监护 gdm孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素 gdm孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素 一 根据who和ada的建议 gdm的孕妇产后都应该随访糖耐量的变化 一般gdm孕妇终止妊娠后血糖会很快恢复正常 少数需要超过4个月甚至1年的时间 甚至终生不能恢复 gdm孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素 二 gdm史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危因素之一 再次发生gdm的可能性高达52 69 一次妊娠50g 1hrogt正常 140mg dl 的妇女 即使合并有肥胖等其他高危因素 4年内再次妊娠中发生gdm的可能性仍远远低于人群平均水平 gdm孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素 三 关于gdm对以后发生dm的预测价值各家说法不一 有研究表明 gdm孕妇易发生dm 发病率随时间延长而增高 许多随访研究都在探讨那些因素与gdm将来发生dm有关 目前比较公认的预测因素有ogtt中fbg异常 孕期胰岛素水平异常 肥胖 产后高血糖持续等 gdm孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素 四 总之 正确诊断和治疗gdm有助于减少巨大儿 产伤的发生 减低剖宫产率 减少死产 畸胎和其他糖尿病相关合并症的发生率 由于gdm的孕妇有50 的风险会发生糖尿病 这些潜在的dm患者可以及早努力改变不良生活习惯 预防和延缓糖尿病的发生 糖尿病合并妊娠处理原则 糖尿病合并妊娠的处理原则 计划生育妊娠前的处理孕期糖尿病的处理围产期处理 计划生育 糖尿病妇女的避孕方法以工具为宜 不宜使用口服避孕药或宫内节育器械 糖尿病妇女能否怀孕以及何时怀孕 应由内分泌专家和产科专家研究商定 如患者可以并打算生育 以在年龄较轻 病程较短 并发症不重时怀孕较好 如患者已达到whitee f或r级 妊娠造成胎儿畸形或胎死宫内的危险性较大 最好终止妊娠 妊娠前处理 全面体格检查 血压 24h尿蛋白定量 肾功 眼底检查及ecg口服降糖药者怀孕前改为胰岛素治疗妊娠前三月及妊娠早期 服用小剂量叶酸400 800ug 日 孕期糖尿病的处理 1 饮食与运动疗法 妊娠糖尿病患者热量控制的尺度可适当放宽 以避免酮症对胎儿的危害或胎儿营养不良 糖尿病孕妇每日热量摄入30kcal kg较为宜 主食量约300 350g 6 7两 蛋白质每公斤体重约1 5 2 0g 最好做到少量多餐 并注意适当补钙 铁和叶酸 适当锻炼可使糖尿病孕妇血糖下降 有助于保持体重 利于分娩 建议整个妊娠期间体重增加幅度在10 12kg范围内 孕期糖尿病的处理 2 药物疗法 整个妊娠期内 必须尽量使患者的血糖保持在正常范围内 控制不满意者 一律使用胰岛素 各种口服降糖药均可损害胎儿 故只要患者血糖高于正常 即应使用胰岛素 多数学者主张 有妊娠计划的糖尿病妇女应开始胰岛素治疗 孕期糖尿病的处理 3 糖尿病监测 不能用尿糖监测患者的血糖水平 只能用空腹血糖 餐后2小时血糖