化脓脑膜炎讲课PPT课件.ppt

江门市中心医院教学 化脓性脑膜炎PurulentMeningitis 由化脓性细菌引起的急性颅内感染 病变部位主要在脑膜 蛛网膜和软脑膜 主要发生于婴幼儿 越年幼预后越严重 临床主要表现为发热 反复惊厥 意识障碍 颅内高压 脑膜刺激征 及脓性脑脊液 迄今病死率 5 15 和后遗症发生率高 幸存者中1 3有后遗症 对本病的几点基本认识 讲课主要内容 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 致病菌主要致病菌脑膜炎双球菌 肺炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 三种菌占小儿脑膜炎2 3以上 病因学 病因学 特殊人群中致病菌 3个月以下幼婴儿 营养不良 免疫缺陷者易发生大肠杆菌 葡萄球菌 甚至绿脓杆菌等感染 发病率高的原因 免疫力低下 以Ig为例 屏障功能差 生后3月发育 1岁才接近成人 病因学 病原菌入侵途径 血源性 绝大多数 邻近感染扩散 异常通道直接入侵 病因学 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 脑膜为主的炎症病理 血管充血 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 小血管坏死 出血或闭塞 脑 脑膜 颅骨的结构关系 脑和脊髓的侧面模式图 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 正中孔侧孔 蛛网膜下腔 脉络丛 脉络丛 脉络丛 蛛网膜粒 静脉窦 静脉 动脉 动脉 动脉 脑脊液循环图 硬膜下积液 积脓 脑积水 非交通性 交通性 脑室管膜炎 各种神经功能障碍 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 年龄越小 发病率越高 1岁以下占1 2 2 3 3个月幼婴及新生儿临床表现不典型 急性起病 可有上呼吸道或胃肠道感染前驱症状 临床表现 感染及急性脑功能障碍 发热 躁动 进行性加重的意识障碍 惊厥 部分有瘀点瘀斑 休克等颅内高压 头痛 呕吐 脑疝表现脑膜刺激征 颈项强直 Kernig征 Brudzinski征阳性 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 早期诊断 早期治疗 任何发热 伴惊厥 意识障碍 颅压高或脑膜刺激征 而原因不明者 均应考虑此病 注意幼婴 新生儿 不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查 压力 外观 白细胞数 分类 生化检查 糖蛋白氯化物寻找病原菌 涂片Gram s或美兰染色 培养 药敏 诊断 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 化脑CSF的改变特征 早期糖降低 外观脓性 涂片和培养找到致病菌 WBC显著增高且分叶核为主 蛋白明显增高结脑CSF的改变特征 糖降低 外观毛玻璃样 蛋白明显增高 WBC轻度增高且单核为主 薄膜涂片和培养找到致病菌 病脑CSF的改变特征 外观清亮 糖正常 WBC正常或轻度增高 且单核为主 蛋白轻度增高 找不到致病菌 特异性抗体 其他实验室检查血培养皮肤瘀点瘀斑涂片外周血象血清降钙素原神经影像学 不同致病菌化脑的发病倾向性 脑膜炎双球菌 春季流行 瘀斑瘀点 肺炎球菌 冬春季多 婴幼儿 易迁延复发 流感杆菌 2月 2岁 秋冬季多 其它 金葡 大肠 绿脓杆菌等 特定人群 鉴别诊断 鉴别诊断 与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜 脑炎 感染中毒症状不突出 CSF改变 结核性脑膜炎 亚急性起病及缓慢进展 CSF 脑外结核灶 PPD 隐球菌性脑膜炎 进程更缓慢 头痛等颅内高压症状更突出 CSF找到致病真菌 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 硬膜下积液是最常见的并发症 正常婴儿硬膜下积液2毫升或蛋白定量 0 4g L 可诊断硬膜下积液 重者积脓 涂片及培养得致病菌 发生率 主要发生于婴儿 4 6月多见 1岁后很少见 一般报告发生率10 若常规穿刺 可达50 或更多 致病菌 肺炎球菌30 流感45 流脑9 并发症及后遗症 硬膜下积液的诊断 1 典型病史 经合理规则治疗 病情不能按预期好转 或一般情况好转后再次发烧 呕吐等 2 CSF好转 但症状反加重者 3 颅骨透光试验 4 CT 5 诊断性穿刺 并发症及后遗症 颅骨透照试验 正常透照 硬膜下积液透照 脑室管膜炎 易发生于幼婴及新生儿 尤其治疗延误者 诊断依据 经有效治疗CSF改善 但脑症状继续加重 B超 影像学侧脑室扩大 侧脑室穿刺 发现脑室内炎性CSF 脑积水 进行性头围增大 前囟饱满 头颅破壶音 头皮静脉扩张各种神经功能障碍 失听 失明 瘫痪 癫痫 智力低下等 并发症及后遗症 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 控制感染 治疗原则 尽早治疗 针对病原 静脉给药 剂量要足 疗程要够 抗生素 抗生素选药原则 致病菌敏感 CSF内浓度高 副作用小 治疗 常见病原菌选药 首选抗生素 头孢三代类 单用一种 头胞噻肟钠 凯福隆 Cefotaxime 200mg kg d 日分4次 疗效特点 透过BBB力强 代谢物同样有效 24h使CSF无菌 头胞三嗪 头胞曲松 菌必治 Ceftriaxone 100mg kg d 日分1 2次 疗效特点 同上 脑膜炎球菌A型可单用青霉素 流感杆菌可单用氨苄青霉素 治疗 备选抗生素类 青霉素 氯霉素 青霉素30 40万U kg d 日分3 4次 氯霉素80 100mg kg d 日分3 4次 头胞噻甲羧肟 复达欣 Ceftazidime 50 100mg kg d 日分3次 价昂贵 头胞呋肟 西力欣 Cefuroxime 50 100mg kg d 日分3次 使CSF无菌较迟 复发率及耳聋发生率高 治疗 治疗 疗程 脑膜炎球菌7日 肺炎球菌10 14日 流感杆菌7 10日 天 其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌 选药 新型人工半合成青霉素 如苯唑青霉素钠 新青II 邻氯青霉素钠 新青 乙氧奈青霉素钠 新青III 100mg kg d 日分3 4次 万古霉素 50 60mg kg d 日分4次 疗程 单用或合用 3周 大肠杆菌 选药 头胞噻肟钠 头胞噻肟钠 氨基糖甙类 疗程 3周或更长 B族溶血性链球菌 氨卞青或青霉素G 病原未明 按常见病原菌选药 疗程2 3周 治疗 对症及支持治疗保证热量及水分 水分供给 60 80ml kg d 颅压增高 20 甘露醇1 2g kg 次 q 4 6 h脱水原则 边补边脱可与皮质激素联合使用 如地塞米松0 3 0 5mg kg d 治疗 硬膜下积液 少量自行吸收 量多每日或隔日反复穿刺放液 一般一侧放液15ml 次 两侧不超过30ml 3 4周不愈者手术剥离包膜 惊