安全教育PPT课件.ppt

2016年二季度安全教育 何云霞2016 07 2016年第二季度全院各护理单元共上报80起不良事件 有效77例 较2016年第一季度91例相比下降 总例数 分类汇总 分类占比 当事护士层级占比 发生时段占比 主要护理不良事件原因分析及整改措施 一 用药错误 主要护理不良事件原因分析及整改措施 一 用药错误 主要护理不良事件原因分析及整改措施 一 用药错误 主要护理不良事件原因分析及整改措施 二 护理并发症 主要护理不良事件原因分析及整改措施 三 检查 检验错漏 主要护理不良事件原因分析及整改措施 四 跌倒 坠床 严重度1级事件数1例 股骨骨折 严重度2级1例 头颅皮下血肿 严重度3级3例 未造成伤害4例 主要护理不良事件原因分析及整改措施 四 非计划拔管 本季度非计划拔管共9例较上季度24例下降明显 自拔占比44 较上季度下降 共4例 中2例烦躁间隙未使用约束带 1例约束带被挣脱 1例因无法适宜胃管自行拔管 5例滑脱 导尿管气囊漏水1例 气管插管固定不到位1例 胸管长期留置缝线脱落未加强固定1例 CVC贴膜出汗松动未及时更换1例 镇痛泵的硬麻外导管固定不到位1例 需关注的是两例是1类导管 气管插管和胸管 整改建议 主动关注患者对留置胃管 鼻胆管的适应性和依从性 及时采取措施 5例滑脱有3例因固定不到位 各护理单元统一科内常见管道的固定方法 有特殊管道及时向其它科室请教或请管道组会诊 当有术区引流管超过3周以上是责任护士注意评估缝线固定的有效性 必要时提醒医生重新缝合或进行加强固定 其它类型不良事件分析及整改措施 关于上报不良事件操作问题和整改 9例 一季度15例 护士工作时间填写错误 请科室安全员帮助填报人把好关 护士长修改时注意检查 4例 一季度14例 上报不及时 请科室按不良事件上报流程的规定及时上报 严重不良事件24小时内上报 一般不良事件7天内 病员情况 和 具体经过 存在的问题 跌倒共上报9例 有3例未描述跌倒评分 6例未描述跌倒评分的原因 3例对患者跌倒的原因 现场有无家属 跌倒的着力点 跌倒后的不适描述不详细 参考跌倒指标及应急预案 药物渗出上报时对渗出的部位 药物 使用何种输液工具记录不全面 参考2016版静疗规范16页 原因分析时 人 机 料 法 环 测分类不准确 法 制度 流程 常规 标准的缺失或不完善 尤其突出 有19例 一季度36例 归类错误 请各科室将 不良事件个案追踪影响因子图示 打印出置电脑旁 便于上报护士的分析 归类 1 安全员的主要职责 动员全科护理人员查找安全隐患 汇总上报安全隐患并进行追踪 督促科室发生不良事件的当事护士及时上报 对填写 讨论的规范情况进行监察 指导 并对不良事件改进措施的落实和效果追踪 负责科室每月的 安全查检 确保医疗环境 药物使用 医疗设备等的安全 2 上报时注意 存在的安全问题及原因需具体 陈述清楚 方可提出有针对 个性化的整改措施 辨别是否可报不良事件 现场讨论 二季度安全隐患样本 3 上报后追踪同样重要 措施需具体 可行 安全监察员会以邮件的方式反馈意见 请留意 关于上报安全隐患问题和整改 安全监察员分析不良事件时引导科室对照现有标准从 法 中寻找原因进行整改 优化和完善现有的制度 流程 标准 第二季度