DIC.ppt.ppt

第12章弥散性血管内凝血 disseminatedordiffuseintravascularcoagulation dic 概述 凝血与抗凝血平衡的基本要素 凝血 抗凝血 纤溶相关因子正常 血细胞正常 血管结构和血管内皮细胞功能正常 血液流变学正常 主要由凝血因子组成 多数凝血因子是在肝脏合成 并以酶原的形式存在于血浆中 正常的凝血过程 凝血酶原激活物形成 a va ca2 pf3 凝血酶原转变为凝血酶 a 纤维蛋白原转变为纤维蛋白 fbg fm fbn 概述 一 凝血系统 凝血酶原激活物 激肽释放酶原 细胞抗凝 单核吞噬细胞系统和肝细胞可非特异性清除促凝物质 吞噬凝血因子 体液抗凝 血液中的抗凝物质 抗凝血酶 at 肝素 蛋白c pc 蛋白s 组织因子途径抑制物 tfpi 等 二 抗凝系统 三 纤溶系统 纤溶系统的组成 纤溶酶原 plasminogen plg 纤溶酶 plasmin pln 纤溶酶原激活物 plasminogenactivators pas 纤溶酶原激活物抑制物 pais 纤溶系统的作用 水解纤维蛋白凝块 保证血液通畅 正常的纤溶过程1 纤溶酶原的激活 外激活途径 组织和内皮细胞可合成t pa 组织型纤溶酶原激活物 肾可合成u pa 尿激酶 内激活途径 a a a 血液中 被激活为 a的同时 激肽系统也被激活 产生激肽释放酶 可使纤溶酶原激活为纤溶酶 2 纤维蛋白的降解 纤溶酶可水解纤维蛋白原及纤维蛋白 生成纤维蛋白 原 降解产物 fdp 纤维蛋白 原 降解产物 fdp 的作用 抑制pt聚集 x y d片断妨碍纤维蛋白单体聚合 y e片断抑制凝血酶 弥散性血管内凝血 disseminatedordiffuseintravascularcoagulation dic 在某些致病因素作用下 机体凝血系统被激活 大量促凝物质入血 血管内有广泛的微血栓形成 随后又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板 继发性纤溶亢进 使机体止凝血功能障碍 临床表现为出血 贫血 休克甚至多器官功能障碍 第一节弥散性血管内凝血的病因和发病机制 感染性疾病 恶性肿瘤 妇产科疾病 妊娠高血压综合征 胎盘早期剥离 羊水栓塞 宫内死胎滞留 感染性流产 刮宫术 剖宫产术 葡萄胎 绒癌 卵巢癌 子宫癌 子宫内膜异位症等 细菌 病毒 螺旋体 真菌 某些寄生虫等感染 造血系统恶性肿瘤 呼吸 消化 生殖及泌尿系统肿瘤 手术及创伤 富含tf器官的外科大手术 大面积烧伤 严重冻伤 严重软组织创伤 挤压综合征等 其它某些毒蛇或有毒动物咬伤 某些昆虫叮咬等 一 病因 二 发病机制 血管内皮细胞损伤组织严重破坏 组织因子释放血细胞大量破坏其它促凝物质进入血液继发性纤溶亢进 1 血管内皮细胞损伤严重感染 抗原抗体复合物 内毒素血症 持续性缺氧和酸中毒时 均可损伤血管内皮细胞 使基底膜和胶原纤维暴露 凝血因子 被激活 启动内源性凝血途径 血管内皮细胞损伤 暴露组织因子或表达组织因子 继而启动外源性凝血系统 二 发病机制 二 发病机制 2 组织严重破坏 组织因子释放目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成dic的主要途径 严重创伤 烧伤 外科大手术 恶性肿瘤时 损伤和坏死组织可释放组织因子入血 启动外源性凝血系统 组织因子 tissuefactor tf 性质 跨膜糖蛋白脑 肺 子宫等组织和恶性肿瘤细胞中丰富 表达 不能与血液直接接触的平滑肌细胞 成纤维细胞等可恒定表达 而内皮细胞 单核巨噬细胞正常状态下不表达 作用 激活vii因子 启动外源性凝血 凝血酶原激活物 激肽释放酶原 组织因子 3 血细胞的大量破坏rbc的大量破坏动因 溶血 异型输血 自身免疫病作用 rbc破坏释放出adp 激活pt 同时释放红细胞膜磷脂 浓缩局限凝血因子 wbc的大量破坏释放组织因子样物质 促进dic发生 单核细胞 中性粒细胞在wbc生成的lps il 1 tnf 的刺激下 诱导表达tf 二 发病机制 4 促凝物质入血某些恶性肿瘤细胞不仅能表达 还能分泌特有的促凝蛋白 直接激活因子 急性胰腺炎时 胰蛋白酶进入血液能促使凝血酶原变成凝血酶 某些蛇毒含有一种蛋白酶 可直接水解凝血酶原形成凝血酶 响尾蛇的蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固 二 发病机制 二 发病机制 5 继发性纤溶亢进dic病人早期血液处于高凝状态 有大量微血栓形成 随着凝血因子消耗 血小板减少 继发性纤溶激活 凝血系统激活时产生的凝血因子 a a 激肽系统等均可激活纤溶系统 后期血液由高凝状态转入低凝阶段 出现出血 单核吞噬细胞系统功能障碍 单核吞噬细胞系统可吞噬 清除血液中的凝血酶 纤维蛋白原 其它促凝物质 纤溶酶及内毒素等 有防止凝血和避免纤溶亢进的双重作用 肝功能严重障碍 合成 凝血因子 proteinc proteins at iii 清除 ixa xa xia iia 妊娠 妊娠4个月以后 孕妇血液处于高凝状态 到妊娠末期最为明显 产科意外亦诱发dic 酸中毒 血液凝固性增加 血小板聚集性增强及内皮细胞损伤 微循环障碍 正常血液流速较快 能将血浆中出现的少量活化的凝血因子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走 若微循环血流缓慢 血小板和红细胞易聚集 加速微血栓形成 第二节影响dic发生发展的因素 第三节dic的分期和分型 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期 凝血系统被激活 多数患者血中凝血酶含量增多 导致微血栓的形成 此时的表现以血液高凝状态为主 凝血系统被激活和微血栓形成 凝血因子和血小板因消耗而减少 继发纤溶也被激活 血液处于低凝状态 有出血的表现 凝血酶及因子xiia等激活了纤溶系统 大量纤溶酶原变成纤溶酶 此时又有fdp的形成 它们均有很强的纤溶和 或 抗凝作用 所以此期出血十分明显 按dic发生快慢分型 按代偿情况分型 第四节dic时机体的病理变化 出血休克脏器功能不全贫血 一 出血 dic最初及最常见的临床表现 患者可有多部位出血倾向 如皮肤瘀斑 紫癜 咯血 消化道出血等 轻者仅表现为局部渗血 重者可发生多部位出血 脑和肺出血常是致死原因 引起出血的机制 1 凝血物质大量消耗 血小板和凝血因子消耗 导致凝血障碍引发出血 2 继发性纤溶系统的激活 凝血酶 a a 激活的激肽系统等使纤溶酶原变成纤溶酶 激活纤溶 富含纤溶酶原激活物的组织器官 如子宫 肺等释放大量pas 3 纤维蛋白 原 降解产物 fdp 的形成 fdp抑制凝血酶 抑制pt聚集 抑制纤维蛋白单体聚合 加重出血 4 血管壁损伤 致病因素使毛细血管壁受损 通透性增高 发生出血 二 休克 dic引起休克的发生机制 大量微血栓形成回心血量减少 广泛出血血容量减少 dic时冠状动脉内有微血栓形成 心肌损伤心输出量减少 dic形成过程中产生大量血管活性物质 如激肽 补体成分 组胺等使微血管平滑肌舒张 通透性增加外周阻力降低 回心血量减少 fdp的作用 fdp可增强组胺和激肽的作用 三 多器官功能障碍 肾 临床表现 少尿 蛋白尿 血尿等 肺 表现为呼吸困难 肺出血 肝 黄疸 肝功能衰竭 肾上腺皮质出血及坏死造成急性肾上腺皮质功能衰竭 称为华 佛综合征 waterhouse friderichsensyndrome 垂体 微血栓引起垂体出血 坏死 导致垂体功能衰竭 即席汉综合征 sheehansyndrome 四 微血管病性溶血性贫血 microangiopathichemolyticanemia dic病人可伴有一种特殊类型的贫血 该贫血除具备溶血性贫血的一般特征外 在外周血涂片中可见到一些形态特异的红细胞碎片 如盔甲形 星形 三角形 新月型等 称为裂体细胞 schistocyte 微血管病性溶血性贫血的发生机制 凝血反应早期 纤维蛋白丝在微血管腔内构成细网 循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时 常会粘着或挂在纤维蛋白丝上 由于血流不断冲击 引起红细胞破裂 当微血流通道受阻时 红细胞还可从微血管内皮细胞间的裂隙被挤压出血管外 导致红细胞扭曲 变形 破碎 某些dic的病因 如内毒