病史采集.docx

病史采集1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状是否为胃内容物（颜色，气味以及量的大小）；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质（是阵发性，持续性，隐痛，剧痛）、程度、持续时间、有无放射痛；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）大小便、饮食、睡眠情况2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。（二）相关病史1、是否有药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。（二）相关病史1、有无药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。一、初步诊断：（1）腹部外伤；（2）失血性休克二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况：发病诱因、发病急缓；（2）腹部外伤的情况：发生时间（几天或几小时前）、部位、程度；是闭合性还是开放性，若为开放性，则部位、出血量、伤口情况及所做处理。（3）伴随症状：有无口渴、畏寒、手足湿冷；有无发热、腹痛、胸痛、咳嗽、气短。（4）患者的生命体征，呼吸，脉搏，血压，体温、精神、神志、二便（特别是尿量）、饮食、睡眠、体重变化。2、诊疗经过（1）外伤后是否到医院就诊？当时的血压、脉搏、体温、呼吸情况？（2）作过哪些检查（腹腔穿刺、B超、CT等）？做过哪些治疗和处理、效果如何？（二）相关病史1、有无药物过敏史？2、有无心脏病，高血压，糖尿病，精神病、肝病史，外伤、手术史、出血倾向、输血制品史及其他病史。4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。一、初步诊断：原发性肝癌二、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因。（2）体重下降的快慢及共下降多少公斤，与平时比较，有无皮肤松弛、皮下脂肪减少、原来合身的衣服变大、腰带变松的现象。（3）饮食情况与体重下降的相关性如何。（4）右上腹痛的性质（隐痛还是剧痛，阵发性或持续性，是否放射）。（5）有无其他部位的腹痛，有无腹胀、腹泻、发热、黄疸、恶心、呕吐、呕血、皮肤瘙痒等等。（6）有无肝炎、肝硬化病史。（7）发病以来的精神、睡眠、大小便变化（有无黑便），以了解全身一般情况。.诊疗经过（1）原有疾病（主要是肝病）的诊疗情况。（2）是否去医院看过，曾作那些检查如：肝脏超、CT、甲胎蛋白测定等3）是否作过治疗？疗效如何？(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.跟本病有关的其他病史。如肝胆（肝炎肝硬化等）病史,胃肠道病史,血液病史,吸烟酗酒史等5、男性，40岁。突发胸痛3天。初步诊断：急性肺梗塞6、女性，24岁。反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。初步诊断：支气管扩张7、男性，30岁。间断喘息发作5年，加重1周。初步诊断：支气管哮喘8、男性，51岁。反复便血2个月。初步诊断：下消化道出血（结肠癌）9、男性，22岁。呕血、黑便2天。初步诊断：上消化道出血（急性糜烂性胃炎）10、女性，34岁。反复上腹痛半年，恶心、呕吐4天。初步诊断：幽门梗阻11、女性，28岁。尿少、水肿7天。初步诊断：肾病综合征12、男性，38岁。胃大部切除术后无尿3天。初步诊断：急性肾小管坏死13、男性，14岁。发热、头痛、呕吐4天，昏迷1天。初步诊断：病毒性脑炎14、男性，52岁。上腹部隐痛3个月，伴皮肤、巩膜黄染7天。初步诊断：胰头癌15、男性，39岁。突发呕血6小时。初步诊断：门静脉高压症、上消化道出血16、男性，32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。初步诊断：急性肠梗阻17、女性，50岁。突然发生右上腹部阵发性绞痛5小时。初步诊断：急性胆囊炎、胆石症18、女性，25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。初步诊断：急性化脓性阑尾炎19、男性，52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。初步诊断：急性消化性溃疡穿孔20、女性，30岁。口渴、多饮、多尿1个月。初步诊断：糖尿病21、女性，40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。初步诊断：甲状腺功能亢进症22、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节进行性关节炎23、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎24、男性，45岁。上腹部不适、呕血1天。初步诊断：上消化道出血25、男性，62岁。间断上腹部疼痛10年，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻26、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核27、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张28、男性，65岁。间断咳嗽，咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作期29、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘30、女性，21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右肺结核性渗出性胸膜炎31、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染32、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎33、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎34、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎35、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎36、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）37、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。初步诊断：感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎38、男性，44岁。左季肋部撞伤，伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。初步诊断：出血性休克、脾破裂39、女性 ，55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。初步诊断：直肠癌40、女性，29岁。腰痛伴血尿2天。初步诊断：尿路结石41、男性，55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。初步诊断：梗阻性黄疸42、男性，39岁。大便后滴鲜血2周。初步诊断：内痔43、男性，28岁。间断上腹隐痛3天，呕血2天。初步诊断：胃十二指肠溃疡44、男性，62岁。反复发作双膝关节疼痛8年，加重2月。初步诊断：双膝骨性关节炎45、男性，18岁。左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时。初步诊断：失血性休克46、男性，36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔47、女性，40岁。上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。初步诊断：胃癌48、男性，35岁。反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时。初步诊断：消化性溃疡穿孔49、女性，40岁。阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1天。初步诊断：急性肠梗阻50、女性，68岁。发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。初步诊断：糖尿病高渗性昏迷51、男性，64岁。咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢支20年。初步诊断：肺性脑病52、女性，34岁。突发胸痛、憋气、咯血10小时。初步诊断：肺栓塞53、男性，24岁。咳嗽2月，咯血1周。初步诊断：肺结核54、男性，54岁。咳嗽、痰中带血2个月。初步诊断：支气管肺癌55、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸56、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎57、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克58、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速性心律失常59、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压病60、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛61、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克62、女性，63岁。脓血便伴里急后重3天。初步诊断：急性细菌性痢疾63、男性，46岁。乏力、腹胀，尿少半年，伴双下肢浮肿1月余。初步诊断：肝硬化腹水64、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒65、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血66、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎67、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎68、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴浓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎69、男性，60岁。持续性上腹痛3天，加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。初步诊断：急性胰腺炎70、男性，15岁。游走性双膝关节疼痛1个月。初步诊断：风湿性关节炎71、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴脓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎72、女性，60岁。进行性吞咽难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌73、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血74、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门溃疡伴幽门梗阻75、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎76、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血，黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病77、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎78、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血79、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒80、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌81、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克82、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛83、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液84、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压85、女性，65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压史30年。初步诊断：急性左心衰竭86、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速心律失常87、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克88、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎89、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸90、女性，60岁。进行性吞咽困难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌91、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血92、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门管溃疡伴幽门梗阻93、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血、黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病94、女性，28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1月余。初步诊断：甲状腺功能亢进症95、男性，30岁。呕血2小时。初步诊断：上消化道出血96、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌97、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液98、女性，65岁。咳粉红色泡沫痰4小时。既往高血压病史30年。初步诊断：急性左心衰竭99、男性，40岁。上腹痛4天伴发热，皮肤黄染2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石100、女性，62岁。突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石101、男性，58岁。咳嗽、低热、盗汗2月余。大量咯血1天。初步诊断：肺结核102、男性，60岁。进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。初步诊断：胆囊炎103、女孩，9岁。突发寒战、高热（39以上）伴左膝关节肿痛2天。初步诊断：左膝化脓性关节炎104、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）105、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎106、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎107、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎108、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎109、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染110、女性、21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎111、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘112、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎113、男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作114、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张115、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核116、男性，62岁。间断上腹部疼痛10天，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡并幽门梗阻117、男性，45岁。上腹部不适，呕血1天。初步诊断：上消化道出血118、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎119、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节退行性关节炎120、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎121、男性，42岁。口渴、多尿、多食消瘦1年余。初步诊断：糖尿病122、男性，45岁。突发呕血伴剧烈上腹部绞痛6小时。初步诊断：胆道出血123、女性，28岁。反复腹泻伴右下腹痛1年。初步诊断：肠结核124、女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容诊断：有机磷农药中毒一 、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问昏迷起病方式(被人发现)，昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等)，昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径有无二便失禁和外伤情况2、诊疗经过 是否请急救站看过？ 治疗情况如何？(二)其他有关病史1、药物过敏史2、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，精神异常125、女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时诊断：急性脑出血一 、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问昏迷起病方式(突然发生)，昏迷前症状(如头痛)，昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌等)发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状饮食、二便、睡眠2、诊疗经过 是否请急救站看过？ 治疗情况如何？(二)其他有关病史1、药物过敏史2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作？高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,烟酒嗜好男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型一 、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问体温多少度？是否持续发热？有无寒战？惊厥表现(全身抽搐)，发作时间(常在体温聚升的24小时内)，发作持续时间(一般10-15分钟)，发作过后意识状况(很快恢复)，共发作次数（1-2次）。发病诱因,有无呼吸系统和消化系统等感染症状？ 生长发育、喂养状况2、诊疗经过 到医院检查情况如何？ 治疗情况如何？(二)其他有关病史1、药物过敏史2、与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，生产情况。病例分析(一)病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC 3.01012/L, MCV 70fl,MCH 25pg,MCHC 30%,WBC 6.5109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。一、诊断及诊断依据(一)诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查(二)诊断依据：1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低二、鉴别诊断1.慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则1.去除病因：治疗妇科病2.补充铁剂病例分析(二)病例摘要： 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性二、鉴别诊断1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检查1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超四、治疗原则1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等3.护肝药物4.中医药病例分析(三)病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常实验室检查：WBC5.0109/L, Hb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3mol/L(正常值6.00)。B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管一、诊断及诊断依据(一)诊断：梗阻性黄疸：胆总管结石(二)诊断依据1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史4.实验室检查有轻度黄疸所见5.B 超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：CT、钡餐3.必要时以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则1.开腹探查总胆管切开探查，引流2.或EPT手术病例分析(四)病例摘要：女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4109/L, HB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233mol/L, DBIL141.2moll/L。一、诊断及诊断依据(一)诊断：梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外(二)诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性3.B 超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2. 胆道炎症或结石3肝胰肿瘤三、进一步检查1.影像学检查：CT或MRI2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助四、治疗原则1.手术探查切除肿瘤或引流2.体外引流：经皮经肝胆道引流病例分析(五)病例摘要：男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139/80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。一、诊断及诊断依据(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查头颅CT平扫四、治疗原则急诊行开颅血肿清除术病例分析(六)病史摘要：男性，52岁。反复上腹痛8年，复发半月，黑便1日。10年前开始，于季节变化时出现上腹痛，以夜间痛为主，向腰背部放射，伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。半月前受凉后上述症状再次出现，自服胃苏冲剂等中药，症状无明显改善。1日前开始反复排黑色不成形便共4次，总量约1000ml，感头晕、心悸、全身无力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。查体：T36.8，P108次/分，R18次/分，BP95/60mmHg。神志清,表情自然,自主体位,轻度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未及.双肺呼吸音清,心界不大,心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音.腹平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,腹部未及包块,无移动性浊音,肠鸣音9次/分,双下肢不肿.实验室检查：Hb98g/L,WBC 109/L. ?109/L, N70%，L30%， plt 150?9.8要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（一）诊断及诊断依据1、诊断十二指肠球部溃疡、上消化道出血、失血性贫血2、诊断依据（1）明确的诱因：季节变化、受凉；（2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现；（3）贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃；（4）血红蛋白降低。（二）鉴别诊断1、糜烂出血性胃炎2、胃癌合并出血3、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）进一步检查1、首选胃镜检查2、必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影3、动态观察血红蛋白和粪便隐血的变化（四）治疗原则1、一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导；2、促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI（质子泵阻断剂）类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有HP（幽门螺杆菌）感染应进行联合除菌治疗。3、可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。病例分析(七)病史摘要：女性，52岁。持续上腹痛5小时。5小时前高脂高蛋白饮食后出现上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高血脂症3年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症病史，无手术史、药物过敏史。查体：T36.5，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常。腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，腹软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。109/L，中性粒细胞78%，Hb142g/L,HCT40%,血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L，心电图大致正常,腹部平片示结肠胀气,未见隔下游离气体,未见气液平。?血常规：WBC12.6（一）诊断及诊断依据1、诊断急性胰腺炎（水肿型或轻型）2、诊断依据（1）中年女性，高脂血症，急性起病；（2）高脂高蛋白饮食后出现持续性上腹痛，向腰后背部放射，弯腰可减轻，伴恶心、呕吐；（3）中上腹压痛，无反跳痛；（4）血WBC升高，血、尿淀粉酶升高。（二）鉴别诊断1、消化性溃疡2、胆石症、胆囊炎3、急性肠梗阻4、急性心肌梗死（三）进一步检查1、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶、心电图和粪便隐血。2、血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质（Ca2+）、血气分析。3、腹部B超或CT。（四）治疗原则1、监测生命体征，维持水、电解质平衡。2、减少胰腺外分泌：（1）禁食、胃肠减压；（2）抑酸；（3）抑制胰液分泌。3、对症及抗菌药物治疗。病例分析(八)病史摘要：男性，58岁，进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽噎感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8Kg。既往无手术史及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每天半包；饮酒5年余，每日34两，嗜好吃热烫食物。查体：T 36.8，P 76次/分， R16次/分， Bp 125/60mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.80.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。实验室检查：Hb 95g/L, RBC 4.01012/L, WBC 6.5109/L,血小板240109/L，粪便隐血阳性病例分析(九)病史摘要：女性，30岁。尿频、排尿不尽感3周，加重伴发冷、发热2天。3周前自觉劳累后出现尿频、排尿不尽感，时伴下腹部不适、腰部酸痛和乏力，未诊治。2天前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0。发病以来，尿颜色无变化，量不少；大便正常；睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病史。有霉菌性阴道炎史。查体：T 39.0，P 124次/分， R26次/分， Bp 125/60mmHg。神志清，面部潮红，浅表淋巴结未触及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率124次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性。双下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb 125g/L, WBC16109/L,N86%，血小板140109/L，尿白细胞1020个/HP，红细胞46个/HP，尿蛋白（+），可见白细胞管型。病例分析(十)病例摘要女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5g/dl，TSH0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T37，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。一、诊断及诊断依据(一)诊断1.Graves病2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能级(二)诊断依据1.Graves病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效2.甲亢性心脏病有Graves病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤二、鉴别诊断1.继发甲亢2.单纯性甲状腺肿3.自主性高功能甲状腺腺瘤4.冠心病三、进一步检查1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb2.心电图和超声心动图3.心肌酶谱和肌电图4.血K+、Na+、Cl-四、治疗原则1.抗甲状腺药物治疗2.控制心衰：利尿，强心，扩血管3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理病例分析(十一)病例摘要男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4109/L,血小板38109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。查体：T37.8,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体?大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。化验：Hb90g/L,WBC2.8109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9,对照15.3，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。一、诊断及诊断依据(一)诊断1.急性早幼粒细胞白血病2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)3.右肺感染(二)诊断依据1.急性早幼粒细胞白血病：发病急，有贫血、发热、出血；查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；2.DIC依据：早幼粒细胞白血病易发生DIC；全身多部位出血，化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音二、鉴别诊断1.其他急性白血病2.其他原因出血三、进一步检查1.骨髓细胞免疫学检查2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查3.X线胸片+痰细菌学检查四、治疗原则1.维甲酸或亚砷酸治疗2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染病例分析(十二)病例摘要男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体：T38，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4109/L，原幼细胞20%，plt：29109/L, 尿粪常规(-)。一、诊断及诊断依据(一)诊断1.急性白血病2.肺部感染(三) 诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植病例分析(十二)病例摘要男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体：T38，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5