探讨慢性阻塞性肺疾病诊断的进展.doc

探讨慢性阻塞性肺疾病诊断的进展?802005年2月第28卷第2期ChinJTub!r!型:出现症状的老年患者,多寻找呼吸困难的器质性病因.常见的误诊病因为支气管哮喘,肺栓塞,冠心病,甲状腺功能亢进,嗜铬细胞瘤等.下列检查包括:血常规,胸部x线检查,动脉血气,肺功能(流速,肺容积,气道阻力,CO弥散量),心电图,超声心动图;可以使绝大多数呼吸困难的病因得到明确.根据病情需要,必要时选择性地进行24h动态心电图,支气管激发试验,肺通气/灌注显像,甲状腺功能检查等特殊检查.过度通气激发试验是重要的诊断手段;常在临床肺功能室进行,让患者主动过度通气,频率为60/min,采用潮气末CO监测仪,潮气末CO分压维持在20minHg(1mmHg=0.133kPa)以下,连续3min,然后立即询问患者在深快呼吸过程中的感觉和症状,如果患者的主要症状,尤其是呼吸困难,焦虑和心血管系统症状,在过度通气激发试验中部分或完全诱发出来,则激发试验阳性,否则阴性.应注意,正常人也可诱发头昏,视物模糊,手指针刺麻木感,手指上肢强直等症状;这些症状仅仅是机体对过度通气和低碳酸血症的生理反应,故诊断价值受到限制.高通气综合征是从”神经官能性疾病”中定义出来的一组以呼吸困难为主述的征候群.病因尚未被完全认识,学术界倾向于负面情感参与了发病过程,但躯体症状,精神心理活动,呼吸生理三者在发病过程中存在的联系,有待探索和揭示,相信随着医学科学的进步,会揭示出高通气综合征的发病本质,对疾病的认识出现新的突破.参考文献1ReidS,WesselyS,CrayfordT,eta1.Medicallyunexplained探讨慢性阻塞性肺疾病诊断的进展崔德健慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种进展性及难以逆转的呼吸系常见病,其主要特征为不断加重的呼气性气流受限(FL).至今尚缺乏敏感,高效,简便的早期诊断方法.COPD的早期症状咳嗽,咳痰不具有特异性,患者往往在出现劳力性呼吸困难时才去就诊,此时可能已发生明显的不可逆性的肺功能损害.因此,防止COPD致残和致死的惟一途径是早期诊断.为此,全球的学者正进行着不懈的研究和探索,近年来已取得一些进展.一,肺功能检查肺功能检查仍为诊断FL最准确,最经济有效的方法.美国国家肺部保健教育方案提出,具有以下危险因素的人作者单位:100037北京,解放军第三.四医院呼吸科symptomsinfrequentattendersofsecondaryhealthcare:retrospectivecohortstudyBMJ,2001,322:767.2SomjenGG.Themissingerrorsignal:regulationbeyondnegativefeedback.NewsPhysiolSci,1992,7:184?185.3SheaSA.Lifewithoutventilatorychem0sensitivity.RespirPhysiol,1997,110:199-210.4TobinMJ,PerezW,GuentherSM,eta1.Breathingpatternandmetabolicbehaviorduringanticipationofexercise.JApplPhysio1.1986,60:1306?1312.5VanDiestI,韩江娜,VandeWoestijneKP,等.呼吸的前反馈调节,情景想像和过度通气.中华结核和呼吸杂志,2002,25:299?301.6SheaSA.WalterJ.PelleyC.eta1.Theeffectofvisualandauditorystimuliuponrestingventilationinman.RespirPhysiol,1987,68:345-357.7HanJN,StegenK,SimkensK,eta1.Unsteadinessofbreathinginpatientswithhyperventilationsyndromeandanxietydisorders.EurRespirJ.1997.10:167.176.8GallegoJ,Denot-LedunoisS,VardonG,eta1.Ventilatoryresponsestoimaginedexercise.Psychophysiology,1996,33:711-719.9VanDiestI,WintersW,DevrieseS,eta1.Hyperventilationbeyondfight/flight:respiratoryresponsesduringemotionalimagery.Psychophysiology,2001,38:961-968.10韩江娜,朱元珏,李舜伟.非器质性呼吸困难的诊断和治疗.中国医学科学院,2004,26:76.78.11HanJN,ZhuYJ,LiSW,eta1.Medicallyunexplaineddyspnea:pych0physi0l0gicalcharacteristicsandroleofbreathingtherapy.ChinMedJ(Eng1),2004,117:6-13.12VandeWoestijineKP.Howdoesnegativeaffectivitycontributetomedicallyunexplaineddyspnea?ChinMedJ(Eng1),2004,117:3.(收稿t3期:2004.11-30)(本文编辑:尚宁)群,均应常规在门诊部进行肺功能检查:I>45岁的吸烟者或曾经是吸烟者;有COPD家族史,或有慢性咳嗽史,发作性喘息史及劳力性呼吸困难史者.根据国际和我国COPD防治方案,一秒钟用力呼气容积(FEV.)/用力肺活量(FVC)<70%,FEV.占预计值%80%可视为FL.但FEV./FVC有时可因技术等原因出现假阳性或假阴性.近年的研究表明,用前6秒用力呼气量代替FVC,即FEV./FVC,可减少门诊检查的误差率.如FEV./FEV及FEV.占预计值%二者均低于正常低限,可较准确地反映FLl2J.用FEV代替FVC有较多优点:(1)操作只需持续6S,对患者及技术员更简单易行;(2)避免了流量传感器对6S后低流量检测的不敏感性;(3)对气道阻塞的患者FEV较FVC重复性更好;(4)缩短总的检测时问,减少患者因过度呼气所致晕厥的危险.经2005年2月第28卷第2期ChinJTubercRespirDis,Februa20050l-N0:美国,加拿大数十万例不同人种的检测,其正常值低限平均为73%,范围在70%一76%,依年龄,性别,人种等略有差别.峰流速(PEF)对早期FL敏感性差,不及肺量计准确,一般不用于COPD的诊断.COPD早期于运动时呼气末肺容量(end?expiratorylungvolume,EELV)即增大(动态肺过度充气).EELV增大及FL导致吸气流量贮备降低,使吸气末肺容量(endinspiratorylungvolume,EILV)接近肺总量(TLC),其结果是潮气量(V)/吸气量(Ic)升高.呼气FL则可用运动时潮气量流速一容量环(extFVL)与最大用力流速-容量环(MFVL)的关系来表示.ExtFVL与MFVL中呼气曲线重叠和超出的部分(VFL)占V的百分比,可用于评价FL的大小(图1).64,:一帮璃O-201234容量(L)注:运动时extFVL与MFVL重叠和VFL占VT的百分比,可用于评价FL的程度(获作者同意刊用);RV:残气量;IRV:补吸气量;ERV:补呼气量圈1呼气FL的测定曲线一一词鼋璃容量(L)?81?随病情加重,EEL增大可变得不甚明显.这是因V更接近Ic,即V/IC更大,即使是静息或轻度活动时也如此.此时extFVL与MFVL接近甚至重叠并不少见,其结果是吸气贮备降低,吸气肌功能减弱(图2).负压呼气法测流速一容量曲线不需作FVC,可测出静息和运动时的FL.这一检测方法可在任何体位时进行.具体操作方法为:先测潮气量呼气流速-容量曲线作为对照,再于口腔内施以负压,重测呼气流速一容量曲线.将两条曲线进行对比.无FL时,负压呼气曲线应高于对照曲线,即在负压作用下呼气气流加速(图3a).而在FL时,部分负压呼气曲线即与对照曲线重合.重合部分越多,FL程度越重.FL的程度可以用重合部分的容量占潮气量的百分比来表示(图3b,c)j.这一方法由于不需要用力呼气,可免除胸腔压力,容积剧烈变动及时间常数等因素对检测的影响.4一0帮璃4一.E一注:EELV增大,运动后呼气FL>80%VT,高EILV接近TLC,通气储备降低(获作者同意刊用)圈21例中度COPD患者运动时的流速一容量曲线图负压呼气法检测FL,具有与FEV,占预计值%相同的敏感性.而在评估FL及呼吸困难严重度方面,较FVC及FEV.占预计值%更敏感及更有特异性.根据Milic.Emili63及Eltayara等用负压呼气法对大样本患者的检测,FL的分级见表1.容量(L)0.001呼气I吸气-0.750.50-0.250.000.25容量(L)注:坐位测对照及口腔施负压的流速一容量曲线.长箭头指施负压的起,止时间,短箭头指FL的开始;NEP:负压呼气;a无FL;bFL<50%;c:FL>50%圈3负压呼气法测FL曲线?82?2005年2月第28卷第2期ChinJTubereRespirDis,February2005,Vo1.28,No.2表1按负压呼气法FL的分级FL分级观测指标0级(无FL)1级(轻度FL)2级(中度FL)3级(重度FL)4级(极度FL)坐位及仰卧位均无FL仅仰卧位FL<50%VT仅仰卧位FL>50%VT坐位及仰卧位FL<50%VT坐位及仰卧位FL>50%VT对具有高危因素的吸烟者,定期监测肺功能也可早期发现COPD.Clotet等对164名4076岁具有高危因素的吸烟者,每年监测临床症状及肺功能,第一年即有22%诊断为COPD,3年后又有16.3%发展为COPD.首次检查FEV.占预计值%<90%者中,3年后44.8%进展为COPD(相对危险度高达10.54).作者认为,每年对COPD高危人群进行肺量计筛查,有助于早期诊断.二,影像学检查胸部x线检查对早期诊断COPD或对其严重度分级都不够敏感.高分辨率CT(HRCT)可发现早期肺气肿形成,表现为片状或灶状低密度区.用最低强度投照法(MINP)的HRCT可使轻度肺气肿表现得更明确.MINP技术可隐藏所有肺血管和支气管,令肺实质显示得更清晰.HRCT体现的肺气肿范围及严重度与肺弥散功能呈显着负相关.呼气末HRCT改变与FL也有明显的相关性J.气道的三维重建可清晰地观察支气管腔的形态和管壁的厚度.凭借CT,可将COPD患者分为肺气肿优势型和支气管病变优势型,有助于病因和治疗的探讨.三,其他检查中性粒细胞在支气管腔内聚集活化是COPD活动性炎症的标志,在大,小气道病变的发生发展过程中起着关键作用.观察气道中性粒细胞的数量是监测COPD炎症反应的极好指标.中性粒细胞在气道中的聚集退变也与痰液的脓性直接相关.Stockley等用美国Heredilab公司生产的9级比色卡(Bronkotest),比测患者痰的颜色.0级为水样清澈,数字增加痰色递增,8级为深黄绿色.再检测痰中的炎症指标,记录痰量.结果显示,痰色级数与痰中髓过氧化物酶,白细胞介素8(IL一8),中性粒细胞弹性蛋白酶的含量及活性,当日总痰量和蛋白渗出量呈显着正相关(P<0.01),与分泌型中性粒细胞蛋白酶抑制物(SLPI)呈显着负相关(P<0.01).髓过氧化物酶与中性粒细胞弹性蛋白酶之间也呈显着正相关(P=0.003).该作者认为,痰的色级这一单因素指标可较准确地反映COPD稳定期和急性加重期的气道炎症,可作为COPD严重度和病情变化的动态监测工具,犹如支气管哮喘时的PEF监测.SLPI是具有抗菌和抗病毒作用的重要抗蛋白酶.反复急性加重的COPD患者,痰中SLPI含量明显降低.内皮素1(ET一1)是气道内的强力支气管收缩肽.COPD急性加重时,痰中ET一1及IL-6含量升高,二者显着正相关.痰中ET一1也与升高了的血浆ET一1水平呈显着正相关.病理学研究表明,COPD患者气道腔内中性粒细胞数量越多,FL程度越重.气道壁有大量巨噬细胞,T淋巴细胞(主要为CD;细胞)浸润.浸润的CD;细胞数与FEV呈正相关.COPD急性加重时,气道腔内促炎因子IL培及肿瘤坏死因子ot(TNFot)含量显着增高,而抗炎因子IL一10显着降低.以上诊断方法的研究进展有待更大规模的临床验证,有些概念和理论认识有待系统化和提高.一些检查方法还需改进和简化,与普及应用尚有较大距离.然而,在我国这样一个吸烟大国,对高危人群定期进行门诊肺功能检查,至少在部分地区是有条件开展的.有必要加强这方面的宣传教育,提高医师及患者对COPD的防治,降低COPD的发病率.参考文献lFergusonGT,EnrightPL,BuistAS,eta1.Officespirometryforlunghealthassessmentjnadults:AconsensusstatementfromtheNationalLungHealthEducationProgram.Chest,20oO,l17:l146一l161.2ChitkaraRK,SarinasPS.Recentadvancesindiagnosisandmanagementofchronicbronchitisandemphysema.CurtOpinPulmMed.2002.8:l26一l36.3EnrightRL,ConnettJE,BaileyWC.TheFEVl/FEV6predictslungfunctiondeclineinadultsmokers.RespirMed.2002.96:4449.4SwanneyMP,JensenRL,CrichtonDA,eta1.FEV6isanacceptablesurrogateforFVCinthespimmetricdiagnosisofairwayobstructionandrestriction.AmJRespirCritCareMed,2000,162(3Pt1):917919.5JohnsonBD,WeismanIM,ZeballosRJ,eta1.EmergingconceptsintIIeevaluationofventilatory1imitationduringexercise:tIIeexercisetidalflowvolumeloop.Chest.1999.116:488-503.6MilicEmiliJ.Expiratoryflowlimitation:RogerS.MitchellLecture.Chest,2000,l17(5Suppl1):219S-223S.7EhayaraL,BecklakeMR,VoltaCA,eta1.Relationshipbetweenchronicdyspneaandexpiratoryflowlimitationinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.AmJRespirCritCareMed,1996,154(6Pt1):17261734.8ClotetJ,GomezArbonesX,CiriaC,eta1.Spirometryisagoodmethodfordetectingandmonitoringchronicobstructivepulmonarydiseaseinhighrisksmokersiuprim