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包 头 鹿 城 口 腔 医 院住院记 录入住科室： 住院床号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 出生于 年月 日 婚 否： 职 业： 出生地：省巿县 民 族： 国 籍： 工作单位或住址： 邮 编： 户口地址： 邮 编： 身份证号： 电 话： 传 真： 联系人姓名： 地 址： 电 话： 医疗费用类别： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 医疗卡号： 验证人：日 期： 合医证号： 验证人： 日 期： 入院时情况： 1、危 2、急3、一般 中医诊断： 西医诊断： 预交住院费： 元 收 费 员： 入院时间 年月日 备注: 主治医师（签名）： 签字日期： 年 月 日 包 头 鹿 城 口 腔 医 院出院记 录入住科室： 住院床号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 入院日期： 年月 日 出院日期： 年月 日 共 计： 天入院诊断： 出院诊断： 手术名称： 手术时间： 年 月 日 时 分入院时情况：治疗经过：出院时情况及医嘱（包括伤口愈合、并发症、出院后治疗及随访）治疗效果： 1、痊愈 2、好转 3、无效 4、恶化 主治医师（签名）： 签字日期： 年 月 日 检验申请报告单 检验号： .姓 名： 性 别： .年 龄： 床 号： .科 别： .门诊（住院）号： .临床诊断： . . .标本： 血 尿 便 分泌物 送检项目： . . .医师签字： .送检
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