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包 头 鹿 城 口 腔 医 院住院记 录入住科室: 住院床号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 出生于 年月 日 婚 否: 职 业: 出生地:省巿县 民 族: 国 籍: 工作单位或住址: 邮 编: 户口地址: 邮 编: 身份证号: 电 话: 传 真: 联系人姓名: 地 址: 电 话: 医疗费用类别: 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 医疗卡号: 验证人:日 期: 合医证号: 验证人: 日 期: 入院时情况: 1、危 2、急3、一般 中医诊断: 西医诊断: 预交住院费: 元 收 费 员: 入院时间 年月日 备注: 主治医师(签名): 签字日期: 年 月 日 包 头 鹿 城 口 腔 医 院出院记 录入住科室: 住院床号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 入院日期: 年月 日 出院日期: 年月 日 共 计: 天入院诊断: 出院诊断: 手术名称: 手术时间: 年 月 日 时 分入院时情况:治疗经过:出院时情况及医嘱(包括伤口愈合、并发症、出院后治疗及随访)治疗效果: 1、痊愈 2、好转 3、无效 4、恶化 主治医师(签名): 签字日期: 年 月 日 检验申请报告单 检验号: .姓 名: 性 别: .年 龄: 床 号: .科 别: .门诊(住院)号: .临床诊断: . . .标本: 血 尿 便 分泌物 送检项目: . . .医师签字: .送检
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