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【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童情绪与行为评估表儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（A、M、S或X）备注1依附情绪行为回应行为反应对成人的行为作出反应2依恋情绪行为与照顾者分离时的反应3情绪理解情绪识别分辨成人的语气4理解成人的表情5回应他人安慰和帮助别人6分享别人的快乐7情绪表达与调节表达情绪用行动表达正面情绪8用行动表达负面情绪9用语言表达正面情绪10用语言表达负面情绪11调节情绪调节正面情绪12调节负面情绪13忍受挫折，寻求帮助14要求得不到满足时忍耐15关系与情感物品运用对镜中自己影像的反应16接纳亲近对身体接触的反应17引发社交沟通向测试员求助18社交反应对测试员的声音的反应19目光接触20情感21恐惧的反应22察觉测试员的存在23与测试员合作24对社交奖励（赞赏）有反应25适应转变对干扰的忍耐力26对物品的兴趣运用物品及身体对绳子的反应27单独玩耍28探索测试房间的环境29检查测试材料30测试时的行为31专注力长短32对物质奖励有反应33内在动机34动作及动静35感觉偏好视觉视觉兴趣和灵敏度36听觉对哨子声的反应37对摇铃声音的反应38听觉灵敏度39触觉检查触觉块40对被瘙痒的反应41对轻掐的反应42对质感的兴趣43味觉对味觉的兴趣44嗅觉对嗅觉的兴趣45特殊行为特殊反应不会过分活跃或过分安静46不会情绪不稳，波动很大47不会对自己、别人或物品作出伤害或攻击48没有不服从或不合作行为49特殊习惯没有固执或重复的行为50不会进行一些没有明显意义的古怪行为或动作51不会对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣52不会鹦鹉学舌的说话备注：代表观察项目 代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有(A)孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异依附情绪行为题数 _ _ _ _ _ _ 级别 没有 轻微 严重情绪理解 题数 _ _ _ _ _ _ 级别 没有 轻微 严重情绪表达与调节 题数 _ _ _ _ _ _ 级别 没有 轻微 严重 关系与情感 题数 _ _ _ _ _ _ 级别 没有 轻微 严重 对物品的兴趣题数 _ _ _ _ _ _ 级别 没有 轻微 严重 感觉偏好 题数 _ _ _
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