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泌尿系核医学第一节 放射性药物肾小管分泌型(无滤过和重吸收不参与代谢)： 131碘-邻碘马尿酸钠 ( 131I-OIH ) 99m锝-双半光氨酸 ( 99mTc-EC )肾小球滤过型(无分泌和重吸收不参与代谢) ： 99m锝-二乙三胺五醋酸 ( 99mTc-DTPA )肾皮质结合型： 99m锝-二巯基丁二酸钠 (99mTc-DMSA)第二节 肾图检查Renography一、示踪药物 131I-邻碘马尿酸 131I-OIH二、检查原理和方法静注 131I-OIH 等示踪剂，随血流入肾，由肾小管上皮细胞吸收，再分泌至肾小管腔，不再被重吸收，也不从肾小球滤过，最后随尿液排入膀胱。将该过程在体外用放射性探测器连续探测记录，并分别描记两肾 “时间-放射性曲线” 即肾图(Renogram)。从而了解肾脏的功能状态和上尿路通畅情况。三、正常肾图a 段：放射性 (示踪剂) 出现段。即初期灌注阶段，陡然上升，其高度的 60%左右来自肾周围血管床，10%左右来自肾内血管床，30%左右来自肾实质的肾小管上皮细胞摄取。b 段：摄取聚集段。 斜行上升， 3-5 (平均2-3)分钟到达高峰，峰形锐利。其斜率和高度反映131I-OIH在肾内聚集的速率和数量， 或反映肾血浆的清除率，并主要取决于肾有效血浆流量ERPF。c 段：排泄段。近似指数规律下降，与尿流量正相关，15min 左右曲线高度低于峰值的一半，两侧肾图基本相同。曲线下降快慢反映131I-OIH 随尿流从肾脏排出的速度，与尿量、尿流量、尿路通畅程度密切相关。故下降斜率是反映肾功能的重要指标。四、常见异常肾图类型及意义1. 持续上升型：a段基本正常，b段持续上升，至检查结束不见下降的c段。单侧多见于急性上尿路梗阻；双侧多见于急性肾衰或继发下尿路梗阻所致的上尿路引流不畅。 2. 高水平延长线型： a段基本正常，b段上升不明显，bc段界限不清，在高水平持续延长。多见于上尿路不完全性梗阻，或伴肾盂积水和肾功能不全 ( 轻度受损 )。3. 抛物线型：a段低于正常，b段上升和c段下降缓慢，界限不清， 峰圆钝，峰时后延，呈抛物线状。多见于肾结石、输尿管扭曲、上尿路不畅、积水、肾缺血和肾功能受损。4. 低水平延长线型：a段明显降低，b段无上升， b c 段界限不清， 在低水平延长。常见于肾功能严重受损、急性肾前性肾衰、慢性上尿路梗阻，偶见于急性上尿路梗阻。5. 低水平递降型：a段低下，无b段，c段下降缓慢。见于单侧肾功能衰竭或丧失、肾缺如、或严重肾萎缩无功能。6. 阶梯式下降型： ab段基本正常，c 段呈不规则的阶梯状下降。多见于寒冷或炎症刺激所致的输尿管痉挛或功能性尿路梗阻、尿路感染、少尿。7. 单侧小肾图型： abc三段形态正常，功能指标正常，但各段幅度明显低于健侧。多见于肾动脉狭窄、先天性小肾。第三节 肾动态显像 renal dynamic imaging一、肾动态显像原理“弹丸”式静脉注入快速通过肾脏的显像剂 (DTPA或EC)，它们由肾小球滤过或被肾小管上皮细胞分泌，不再被重吸收，而随尿液经肾盏、肾盂、输尿管排入膀胱。用相机或 SPECT 连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像，可动态观察腹主动脉、肾动脉和肾血管床的血流灌注影像，以及示踪剂在肾实质浓聚、随后逐渐集中到肾盏肾盂、最后经输尿管到达膀胱的动态过程。再利用计算机感兴趣区 (ROI)技术可进一步生成双肾时间 - 放射性曲线, 即肾图，并获得包括 GFR或 ERPF 在内的相关功能参数，此过程即肾动态显像。从而在一次检查中得到肾动脉灌注、肾脏形态与功能等多方面的信息，为临床提供诊断依据。二、显像方法1. 临检前饮水300ml左右。2. 坐位或仰卧位，相机或SPECT探头对向背部或移植肾区，视野包括双肾和膀胱。3. 弹丸式静注显像剂，即刻动态采集。灌注相: 1帧/2s 30帧；功能相: 1帧/2s 30帧。4. 注射前后测量针筒内放射性计数。5. 采集完成后ROI处理获取肾图曲线及参数。三、影像结果分析1. 正常肾动脉相： 弹丸注射后 9-15 秒腹主动脉显影；又2-3秒双肾同时显影，并逐渐增浓；2-4分钟双肾放射性达高峰。DTPA-GFR显像还可见灌注曲线峰。2. 正常肾功能相： (1) 最初2-4分钟内， 肾实质放射性浓度达高峰，分布均匀，肾影清晰、形态完整、大小对称， 称为功能期。(2) 4-6分钟后肾皮质放射性逐渐减少，而肾盏肾盂部位逐渐增加，输尿管隐约可见。随之，肾影渐淡，膀胱影逐渐明显。15-30分钟肾影基本消退，显像剂大都进入膀胱，属排泄期。两肾变化过程基本对称。ERPF值可因年龄、仪器和实验条件、计算机软件细节不同而有较大差异。推荐成人双肾正常参考值500-750ml/min。GFR是评价肾功能较灵敏的指标，与ERPF结合还有助于病变部位的诊断。推荐GFR正常成人双肾参考值为：男性2515ml/ min, 女性11515ml/min。40岁以后开始有所下降。各项功能参数及分肾ERPF和GFR值根据相对肾功能(%)换算(计算机自动完成)。3. 异常肾动脉相： (1) 灌注缓慢而量少，动脉显像延迟，肾影小而淡，灌注曲线低平无峰：提示该侧肾血管主干病变或肾萎缩。 (2) 灌注影像中出现局部放射性减低区：局部血管缺血病变或其他良性病变。 (3) 肾内占位血流灌注影像正常或有较早和放射性聚集增加：倾向恶性可能。4. 异常肾功能相： (1) 肾脏不显影：表明该肾血流灌注和/或功能接近丧失。可为先天性肾缺如、肾切除、 肾严重萎缩无功能、 血栓或肿瘤等占位侵犯压迫造成肾动脉完全性梗阻。(2) 肾脏显影部位异常：多为肾下垂、 游走肾、 肝脏或腹腔等肾外占位的推移、 移植肾、 多囊肾等异形肾。(3) 肾影出现和消退延迟：该肾血流灌注和/或功能明显受损。(4) 肾实质影像持续不退，肾盏肾盂放射性无增高：表明实质内核素滞留，提示原尿生成减少、弥漫性肾小管管腔淤塞、或压力增高所致。 若同时有肾盏肾盂或输尿管放射性增高，并消退缓慢：提示上尿路梗阻和/或扩张, 扩张影像下端可能为梗阻部位。(5) 泌尿系统以外出现放射性应影像：提示尿漏(输尿管肠道造瘘术除外)。 (6) 膀胱显影延迟：提示上尿路梗阻和/或尿流量明显减少。四、适应证1. 了解双肾位置、形态、大小、功能和上尿路通畅情况。2. 上尿路梗阻诊断、急性尿闭鉴别诊断。3. 鉴别肾实质功能受损和尿路梗阻的异常肾图。4. 肾移植存活和功能监测、随访。5. 了解患肾残余功能、分肾功能测定。6. 了解肾血供，估价肾动脉病变情况，诊断肾血管性高血压。7. 观察肾内占位性病变血供情况，以助良恶性鉴别诊断。8. 游走肾和腹部肿块肾内外鉴别诊断。9. 观察(如术后)是否有尿漏存在。10. 碘过敏不能X线造影需了解肾功能。11. 协助诊断肾栓塞及观察溶栓疗效。12. 各种肾病疗随访效观察或药物和生理介入对肾功能的影响。13. 膀胱输尿管尿液反流的判定。五、临床应用1. 了解肾脏位置、形态、大小。2. 肾功能、分肾功能判断和评价疗效(较生化法的BUN/Cr敏感):3. 尿路梗阻的诊断4. 筛选肾血管性高血压5. 肾移植监测6. 观察某些药物对泌尿性疾病的治疗效果，帮助修订治疗方案。7. 观察肾脏手术后的功能状态。8. 泌尿损伤：血管损伤、血肿、实质撕裂、挫伤、尿液外溢等。9. 膀胱输尿管尿液反流的判定。第四节 ERPF测定 GFR 测定一、 ERPF测定原理肾有效血浆流量（ effective renal plasma flow, ERPF）是测定肾功能的重要指标。肾脏在单位时间内清除血浆中某种物质的毫升数称为血浆清除率(ml/min)。当静脉注入131I-OIH或99mTc-EC显像剂后，几乎全部被肾小管上皮细胞摄取并分泌到肾小管管腔中，随尿排出。故肾脏在单位时间内对血浆中显像剂的清除率即相当于肾血浆流量。而流经肾单位以外的血流无清除作用，因此用上述显像剂测得的肾血浆流量称为肾有效血浆流量。显像剂：131I-OIH 99mTc-MAG3 99mTc-EC经肾小管分泌，肾小球滤过极少，无肾小管重吸收，不参与体内代谢。二、 GFR测定原理肾小球滤过率（glomerular filtration，GFR）也是测定肾功能的