重症肺炎治疗进展 PPT课件.ppt

重症肺炎治疗进展 1 界定标准 CAP或HAP 意识障碍 呼吸频率 30次 分 PaO250 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗 2 主要病原菌变迁 社区获得性肺炎 CAP 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎克雷伯杆菌等 医院获得性肺炎 HAP 多重耐药的绿脓杆菌 不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 或其他严重耐药的肠杆菌属细菌 3 常见耐药菌 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 青霉素中介耐药的肺炎链球菌 PISP 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE 产ESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌 对青霉素及第1 2 3代头胞菌素类抗生素耐药 产AmpC酶的肠杆菌属 如阴沟肠杆菌 弗劳地拘橼酸杆菌 铜绿甲单胞菌属 对头酶素 第2 3代头胞菌素 单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药 易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌耐万古霉素肠球菌 VRE 对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 4 病原学诊断 标本 咳痰 胸液 血液 肺活检 支气管灌洗液 支气管刷检物等 痰标本 采集 用抗生素前 嗽口 深部咳痰送检 尽快 不得超过2h实验室处理 以合格标本接种于培养基 检测结果判断 5 抗生素治疗新策略 最初经验性抗菌治疗的 猛击 策略1 在获得培养结果之前 早期给予广谱抗生素联合治疗 并要求覆盖所有可能的致病菌 2 一旦获得细菌学诊断 这种超广普治疗方案应立即改用有针对性的 敏感的 相对窄谱的抗生素治疗 6 抗菌治疗疗程 应个体化 其长短取决于感染的病原体 严重程度 基础疾病 临床治疗反应等 一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3 5天停药 一般建议疗程 流感嗜血杆菌10 14天 肠杆菌科细菌和不动杆菌14 21天 军团菌 支原体14 21天 铜绿假单胞菌21 28天 金葡菌21 28天 7 抗菌治疗后评价和处理 初始治疗后48 72小时应对病情和诊断进行评价1 治疗有效 体温下降 呼吸道症状也可有改善 白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟 有效者 仍维持原有治疗 不一定考虑痰病原学检查结果如何 2 治疗无效 初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化 8 治疗无效的原因和处理 1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理 结合痰培养结果并评价其意义 调整抗菌药物 并重复病原学检查2 特殊病原体感染 如结核杆菌 真菌 病毒 卡氏肺孢子虫等 处理 重新分析有关资料并进行相关检查 明确诊断 调整治疗方案3 出现并发症 如脓胸 或存在影响疗效的宿主因素 如免疫损害 处理 进一步检查和确诊 进行相应治疗4 非感染性疾病误诊为肺炎 9 重症肺炎治疗中的几个问题及对策 10 ESBL 超广谱 内酰胺酶 问题 ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1 2 3代头孢菌素不敏感 ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生 由普通的 内酰胺酶基因突变而来 第3代头孢菌素长期大量使用是产生ESBL的危险因素之一 经常或长期住院患者 中性粒细胞减少症患者 有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生ESBL菌定植或感染相关的危险因素 11 对策 开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的检测工作 合理使用抗生素 尤其要合理使用 严格控制第3代头孢菌素及其他广谱 内酰胺类抗生素的应用 治疗 碳青霉烯类 头霉素类 加酶抑制剂的抗生素 12 细菌生物被膜问题 细菌一旦形成生物被膜后 对多种抗生素耐药 生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略 易形成生物被膜的细菌 绿脓杆菌 肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 易形成生物被膜病的宿主 支扩 长期气管插管 弥漫性泛细支气管炎 肺囊性纤维化 13 防治措施 使用抗感染导管 可预防生物被膜的形成 大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用 对已形成的稳态的生物被膜 需用能穿透生物被膜的抗菌药物 如 氟喹诺酮类 亚胺培南 派拉西林 妥布霉素 14 AmpC酶 头孢菌素酶 问题 多重耐药 AmpC酶对头霉素 第2 3代头孢菌素 单环类的氨曲南 酶抑制剂等耐药 易产生AmpC酶的细菌 大部分肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌 铜绿假单孢菌等 治疗 避免使用第2 3代头孢菌素 碳青酶烯类和第4代头孢菌素 头孢吡肟 有效 15 其他 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 和MRSE 耐甲氧西林的表皮葡萄球菌 多重耐药 治疗用万古霉素嗜麦芽窄食假单胞菌 多重耐药 包括泰能 治疗用特美汀 替卡西林钠克拉维酸钾 SMZ 环丙沙星耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 和青霉素中介耐药的肺炎链球菌 PISP 对青霉素耐药或中介耐药 PISP所致肺炎用大剂量青霉素治疗 PRSP可用头孢曲松 头孢噻肟 泰能 头孢吡肟 氟喹诺酮类和万古霉素治疗 16 临床病例 17 患者郑某 女 64岁 家庭妇女 住院号41538 于2012年11月26日入院 主诉 发热 咳嗽5天 进行性呼吸困难1天 现病史 患者5天前受凉后发热 T39 c 伴咳嗽 无痰 乏力 摄胸片未发现异常 在当地县医院诊断为 上呼吸道感染 给予青霉素 鱼腥草 感冒片治疗4天无效 1天前出现活动后呼吸困难 并进行性加重 摄胸片发现 两下肺炎 改用头孢他定 丁胺卡那霉素治疗1天仍无效而转我院 有糖尿病史20年 入院时体检 意识模糊 T39 8 c 呼吸40次 分 BP80 40mmHg 唇绀 两肺湿罗音 心率126次 分 律齐 无病理性杂音 腹部体检正常 18 痰涂片 革兰氏阴性杆菌血常规 白细胞24 1 109 L 粒细胞96 6 动脉血气 PH7 513 PCO218 5 PO254mmHgHCO3 14 7mmol L SaO282 4 PO2 FiO2 108mmHg 19 胸片 2012年11月21日 20 胸片 2012年11月25日 21 问题1 该病人的诊断是什么 22 诊断 重症CAP并发ARDS诊断依据 1 急性起病 高热伴咳嗽5天 进行性呼吸困难1天 2 意识模糊 呼吸频率40次 分 两肺湿罗音 BP80 40mmHg 3 PaO254mmHg PaO2 FiO2 1084 胸片 两侧肺炎 多肺叶受累 23 问题2 选用何种抗生素治疗 24 泰能 左氧氟沙星理由 1 患者系重症肺炎2 痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌3 曾用头孢他定 第三代头孢 治疗72h无效 考虑细菌耐药 产ESBL或AmpC酶 25 治疗经过 11月26日 泰能 左氧氟沙星机械通气 抗休克 营养支持痰培养 血培养11月30日 神志清 T38 6 C左右 咽拭子涂片见白色念珠菌 考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌感染可能 改用特美汀 氟康唑12月1日 痰培养 嗜麦芽窄食单胞菌12月5日 T37 2 C 两肺湿罗音明显