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多系统萎缩 第六节 神经病学 第8版 一组成年期发病 散发性的神经系统变性疾病 临床主要表现为不同程度的自主神经功能障碍 对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征 小脑性共济失调和椎体束征等 国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA的年发病率约为3 10万 中国尚无完整的流行病学资料 多系统萎缩 神经病学 第8版 MSA病因不清 MSA患者很少有家族史 突触核蛋白基因rs11931074 rs3857059和rs3822086位点多态性可增加MSA患病风险其他候选基因包括 Tau蛋白基因 MAPT Parkin基因等 多系统萎缩 神经病学 第8版 MSA病因不清 环境因素的作用尚不十分明确 有研究提示职业 生活习惯 如有机溶剂 塑料单体和添加剂暴露 重金属接触 从事农业工作 可能增加MSA发病风险 MSA发病机制可能有两条途径 原发性少突胶质细胞病变假说神经元本身 突触核蛋白异常聚集 造成神经元变性死亡 多系统萎缩 神经病学 第8版 在神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体 MSA的病理学标志 神经元丢失和胶质细胞增生病变主要累及纹状体 黑质系统 橄榄 脑桥 小脑系统和脊髓的中间内 外侧细胞柱和Onuf核MSA包涵体的核心成分为 突触核蛋白 因此 MSA和帕金森病 Lewy体痴呆 一起被归为突触核蛋白病 synucleinopathy 多系统萎缩 神经病学 第8版 成年期发病 50 60岁发病多见 平均发病年龄为54 2岁男性发病率稍高缓慢起病 逐渐进展首发症状多为自主神经功能障碍 帕金森综合征和小脑性共济失调 少数患者也有以肌萎缩起病不论以何种神经系统的症状群起病 当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群 多系统萎缩 神经病学 第8版 传统目前纹状体黑质变性帕金森综合征 MSA P striatonigraldegeneration SND parkinsonism 散发性橄榄脑桥小脑萎缩小脑性共济失调 MSA C sporadicolivopontocerebellar cerebellarataxia atrophy sOPCA Shy Drager综合征 Shy Dragersyndrome SDS 多系统萎缩 MSA 亚型 多系统萎缩 神经病学 第8版 尿失禁 尿频 尿急和尿潴留 男性最早出现的症状是勃起功能障碍体位性低血压瞳孔大小不等和Horner综合征哮喘 呼吸暂停和呼吸困难 严重时需气管切开斑纹和手凉 有特征性 往往是首发症状 也是最常见的症状之一 1 自主神经功能障碍 autonomicdysfunction 多系统萎缩 神经病学 第8版 主要表现为运动迟缓 伴肌强直和震颤双侧同时受累 但可轻重不同抗胆碱能药物可缓解部分症状多数对左旋多巴 L dopa 治疗反应不佳 1 3患者有效 但维持时间不长 且易出现异动症 dyskinesias 等不良反应 2 帕金森综合征 parkinsonism MSA P亚型的突出症状 多系统萎缩 神经病学 第8版 进行性步态和肢体共济失调 下肢表现为突出有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调检查发现下肢受累较重的小脑病损体征合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑体征的发现 3 小脑性共济失调 cerebellarataxia MSA C亚型的突出症状 多系统萎缩 神经病学 第8版 20 的患者出现轻度认知功能损害吞咽困难 发音障碍睡眠障碍 睡眠呼吸暂停 睡眠结构异常和REM睡眠行为异常其他锥体外系症状 肌张力障碍 腭阵挛和肌阵挛皆可见 手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现部分患者出现肌肉萎缩 后期出现肌张力增高 腱反射亢进和巴宾斯基征 视神经萎缩 少数有眼肌麻痹 眼球向上或向下凝视麻痹 4 其他 多系统萎缩 神经病学 第8版 1 立卧位血压 测量平卧位和直立位血压和心率 3分钟内下降 30 15mmHg 且心率无明显变化为阳性2 膀胱功能评价 尿动力学实验和膀胱B超3 肛门括约肌肌电图 出现失神经改变4 间碘苄胍心肌显像 区分自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变 多系统萎缩 神经病学 第8版 MRI发现壳核 桥脑 小脑中脚和小脑等有明显萎缩 第四脑室 脑桥小脑脚池扩大 MRIT2脑桥基底部 十字征 和小脑中脚高信号 18F 脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢 5 影像学检查 头颅MRIT2可见脑桥部 十字征 小脑 桥脑萎缩 多系统萎缩 神经病学 第8版 2008年修订的Gilman诊断标准 1 很可能的MSA 成年起病 30岁 散发 进行性发展 同时具有以下表现 1 自主神经功能障碍 尿失禁伴男性勃起功能障碍 或体位性低血压 站立3分钟内血压较平卧时下降 30 15mmHg 2 下列两项之一 对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征 运动迟缓 伴强直 震颤或姿势反射障碍 小脑功能障碍 步态共济失调 伴小脑性构音障碍 肢体共济失调或小脑性眼动障碍 多系统萎缩 神经病学 第8版 2 可能的MSA 成年起病 30岁 散发 进行性发展 同时具有以下表现 1 下列两项之一 帕金森综合征 运动迟缓 伴强直 震颤或姿势反射障碍 小脑功能障碍 步态共济失调 伴小脑性构音障碍 肢体共济失调或小脑性眼动障碍 2 至少有1项提示自主神经功能障碍的表现 无其他原因解释的尿急 尿频或膀胱排空障碍 男性勃起功能障碍 或体位性低血压 但未达很可能MSA标准 2008年修订的Gilman诊断标准 多系统萎缩 3 至少有1项以下表现1 可能的MSA P或MSA C 巴氏征阳性 伴腱反射活跃 喘鸣2 可能的MSA P 进展迅速的帕金森综合征 对左旋多巴类药物不敏感 运动症状之后3年内出现姿势反射障碍 步态共济失调 小脑性构音障碍 肢体共济失调或小脑性眼动障碍 运动症状之后5年内出现吞咽困难 MRI显示壳核 小脑脑桥脚 脑桥或小脑萎缩 FDG PET显示壳核 脑干或小脑低代谢3 可能的MSA C 帕金森综合征 MRI显示壳核 小脑脑桥脚 脑桥萎缩 FDG PET显示壳核低代谢 SPECT或PET显示黑质纹状体突触前多巴胺能纤维失神经改变 2 可能的MSA 2008年修订的Gilman诊断标准 神经病学 第8版 多系统萎缩 神经病学 第8版 3 MSA的支持点和不支持点 MSA的支持点 多系统萎缩 神经病学 第8版 3 MSA的支持点和不支持点 MSA的不支持点 多系统萎缩 神经病学 第8版 1 MSA P应与下列疾病相鉴别 1 血管性帕金森综合征 双下肢症状突出的帕金森综合征 表现为步态紊乱 并有锥体束征和假性球麻痹 2 进行性核上性麻痹 特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹 特别是下视麻痹 3 皮质基底节变性 CBD 异己手 肢体 综合征 失用 皮质感觉障碍 不对称性肌强直 肢体肌张力障碍 刺激敏感的肌阵挛 4 Lewy体痴呆 肌强直较运动缓慢和震颤更严重 较早出现的认知功能障碍 特别是注意力和警觉性波动最突出 自发性幻觉 对抗精神病药物过度敏感 极易出现锥体外系等不良反应 2 MSA C应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别 多系统萎缩 神经病学 第8版 血管 受体激动剂盐酸米多君氟氢可的松 fludrocortisone 另外有麻黄碱 非甾体抗炎药如吲哚美辛等 1 体位性低血压 药物治疗 首选非药物治疗 如弹力袜 高盐饮食 夜间抬高床头等 多系统萎缩 神经病学 第8版 2 排尿功能障碍 3 帕金森综合征 美多芭帕罗西汀双侧丘脑底核高频刺激 曲司氯铵奥昔布宁托特罗定 4 其他 肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素 多系统萎缩 神经病学 第8版 预后多数不良 从首发症状进展到合并运动障碍和自主神经系统功能障碍的平均时间为2年 1 10年 从发病到需要协助行走 轮椅 卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3 5 8和9年研究显示 MSA对自主神经系统的损害越重 患者的预后越差 多系统萎缩 MSA临床表现为不同程度的自主神经功能障碍 对左旋多