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文档简介

一、 现病史: 受伤时间: 致伤原因: 扭伤, 摔倒,坠落,砸伤,打伤,塌方,车祸,挤压伤,机器伤。 受伤部位：颈椎（ ），胸椎（ ），腰椎（ ），骶椎（ ）。 其他部位损伤及性质：（） 排尿、排便情况( ) 外院处理：有，无。 昏迷：有，无。 休克：有，无。详述：（）二、生命监测： 生命体征： P： R： BP： T： W： 意识状态：清醒 瞳孔：大小：左3毫米右3毫米 位置：居中 形状：圆 光反射：直接：左 右 间接：左 右 胸部： 腹部：三、运动系统： 肌张力：右上肢正常 左上肢正常 右下肢正常 左下肢正常 肌力： 屈肘肌（肱二头肌，肱肌）： 右侧V级 左侧V级 伸腕肌（桡侧伸腕长，短肌）： 右侧V级 左侧V级 伸肘肌（肱三头肌）： 右侧V级 左侧V级 中指屈指肌（固有指屈肌）： 右侧V级 左侧V级 小指外展肌（小指外展肌）： 右侧V级 左侧V级 屈髋肌（髂腰肌）： 右侧V级 左侧V级 伸膝肌（股四头肌）： 右侧V级 左侧V级 踝背伸肌（胫前肌）： 右侧V级 左侧V级 长伸趾肌（踇长伸肌）： 右侧V级 左侧V级 踝跖屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）: 右侧V级 左侧V级 步态：正常 四、感觉：分别记录过敏、正常、减弱、缺失、未查 详细描述部位： 左侧 神经节段 检查部位 右侧 触 痛 温 位置 触 痛 温 位置 C2枕骨隆突 C3锁骨上窝 C4肩锁关节的顶部 C5肘关节的外侧面 C6拇指 C7中指 C8小指 T1肘关节的尺侧面 T2腋窝 T3第3肋间* T4第4肋间(乳线)* T5第5肋间* T6第6肋间(剑突水平) T7第7肋间* T8第8肋间* T9第9肋间* T10第10肋间(脐)* T11第11肋间* T12腹股沟韧带中部 L1T12和L1之间上1/2处 L2大腿前中部 L3股骨内髁 L4内踝 L5足背第3跖趾关节 S1足跟外侧 S2腘窝中点 S3坐骨结节 S4-5肛门周围五、反射： 左 右 二头肌 活跃 活跃 三头肌 活跃 活跃 桡骨膜 活跃 活跃 膝 活跃 活跃 踝 活跃 活跃 上腹壁 中腹壁 下腹壁 提睾 未检 未检 肛门 未检 未检 球海绵体反射 未检 未检 六、病理反射： 左 右Babinskis sign 髌骨阵挛 踝阵挛 Hofmanns sign 七、ASIA脊髓损伤分级( ) 美国脊髓损伤学会(ASIA)分类法(1992年版)分级脊髓损伤类型 运动感觉功能状况A 完全性损伤 在骶段(S4S5)无任何感觉及运动功能丧失。B 不完全性损伤 在神经平面以下包括骶段(S4S5)存在感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损伤 在神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力3级。D
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