AIDS机会感染诊治ppt课件.ppt

祝苏先狮教授 福如东海寿比南山 艾滋病主要机会性感染的诊治 广州市第八人民医院唐小平 免疫功能与机会性感染的相关性 years 200 CD4counts 白念菌 Zona 卡波济肉瘤 淋巴瘤 卡氏肺孢子虫 弓型体 CMV 非典型分枝杆菌 4 8 艾滋病期 HIVload 2 10 常见的机会性感染 艾滋病期的常见机会性感染病原学 细菌 肺炎球菌 流杆杆菌真菌 PC 隐球菌 白念菌 青霉菌分枝杆菌 结核 MAC病毒 CMV 单疱和代疱病毒原虫 弓型体肿瘤 卡波济肉瘤 淋巴瘤 结核病 HIV合并结核感染流行情况 TB是HIV AIDS患者最常见的机会性感染 而HIV在结核患者中的感染率亦非常高 全球HIV阳性患者中约有30 合并结核感染 非洲某些地区达到60 HIV阳性的结核感染者年发病率达10 结核是艾滋病患者的主要致死因素 有50 80 的艾滋病病人最终因结核而死亡 HIV感染与结核病 过去 大多数结核菌感染者呈健康带菌状态 只有5 10 发展为活动性结核病 这少数的结核病患者通过将结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去 结核菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人 现在 感染HIV的结核菌携带者不断增多 由于病毒破坏了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核病 双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染结核菌的人高30 50倍 TBandHIV AsCD4decreases extrapulmonarymanifestationsincrease CD4 300 extrapulmonaryTBinupto28 CD4 100 extrapulmonaryTBinupto70 Sputumsmearsnegativeinabout45 ofHIV patients butonly25 ofHIV patientsHeavysputumpositivity 3 seenmorefrequentlyinHIV patients TubercleLungDis1993 75 191 4 结核病伴或不伴HIV感染的区别 淋巴结肿大 TBExtra PulmonaryTB HIV TB 治疗 Induction 2monthsIsoniazid INH Rifampicin RIF Pyrazinamide PYZ Ethambutol EMB Consolidation 4monthsIsoniazid Rifampicinfor4months 注意利福平与PI的相互影响 艾滋病与其它分支杆菌感染 鸟分枝杆菌复合物感染 MAC 鸟分枝杆菌复合物 MAC 由鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌组成 鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌特征十分相似 区分十分困难 MAC是TB外分离出的最多见的分支杆菌 MAC与AIDS有非常紧密的联系 MycobacteriumAviumComplex MAC CD4 50 butusuallylessthan25NotonHAARTSymptomsPersistent highfeverNightsweatsGIsymptomsDiarrhea abdominalpainWeightlossDisseminateddiseaseLabsCytopeniasElevatedalkalinephosphataseElevatedtransaminasesDiagnosisCultureBloodculturebuttakes7 14daysBiopsyliver lymphnode bonemarrowCToftheabdomenwillshowadenopathy TreatmentUse2 3drugtherapyClarithromycin500mgpoBIDorAzithromycin500 600mgpoQDEthambutol15mg kg dayPOConsideraddingquinolone levofloxicin500mg d Treatpatientatleastoneyear andstartARVProphylaxisWeeklyazithromycin1200mgpoMayD CwhenCD4 100foratleast6months 耶氏肺孢子菌肺炎 PCP 艾滋病与PCP 病原学 1900年 由AntonioCarini发现 卡氏肺孢子虫的分类有争议 既往把它列为原生动物门 单孢子虫纲 弓形虫目 近年认为它是一种不典型的真菌 属子囊菌纲 广泛存在于自然界 艾滋病与PCP 临床表现 起病特点 亚急性 症状 发热 干咳 气促 紫绀 可有呼吸衰竭 体检 肺部阳性体征少 体征与疾病症状的严重程度往往不成比例 此为该病的典型临床特点 血气分析 低氧血症 X线检查 双侧间质弥漫性网格状 条索状或斑点颗粒状阴影 自肺门向外扩散 PCP 艾滋病与PCP 诊断方法 病原体检查 标本 痰液 易于接受 但病人很少产生痰液 而且检出率低仅30 BALF和经支气管肺活检 此方法敏感率较高 可达79 98 经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检 染色方法 六胺银染色法 为检查包囊的最好方法 该方法的缺点是操作复杂且费时 姬姆萨染色 该方法简单 敏感性较低 检测痰液标本的敏感性为67 特异性100 免疫荧光法敏感性高 缺点是存在假阳性 艾滋病与PCP 鉴别诊断 TB MAIC真菌细菌性肺炎非典型肺炎 CMV 支原体 衣原体 病毒 艾滋病与PCP 治疗 病原治疗复方新诺明 SMZ TMP 首选药物 剂量TMP每日20mg kg SMZ每日100mg kg分4次口服或静脉点滴 疗程2 3周 喷他脒 剂量每天3 4mg kg 一般在1 2小时内缓慢静点 每日一次 疗程10 21天 克林霉素 伯氨喹 剂量前者为600 900mg口服或静注 6 8小时一次 后者为15 30mg 每日一次口服 3周为一疗程 艾滋病与PCP 治疗 肾上腺皮质激素 指征 中重度PCP病人PaO2 70 80mmHg或肺泡 动脉血氧分压差 35mmHg 使用时机 抗PCP治疗开始同时或72小时内 剂量 强的松40mgbid口服5天 改20mgbid口服5天 改20mgqd口服至抗PCP结束 艾滋病与PCP 预防 复方新诺明 一级预防 是指对无PCP发作史的病人预防用药 预防PCP的首次发作 用于CD4低于200 ul的艾滋病患者 二级预防 既往有PCP史 用药预防PCP的复发 HAART后的PCP预防 CD4细胞计数200 ul以上应在3 6个月以上才可考虑 复方新诺明的剂量 每日1 2片 弓型虫脑炎 弓型虫病 简介 弓形虫病 toxoplasmosis 又称弓形体病 是由刚地弓形虫 Toxophasmagondii 所引起的人畜共患病 在人体多为隐性感染 发病者临床表现复杂 其症状和体征又缺乏特异性 易造成误诊 主要侵犯眼 脑 心 肝 淋巴结等 孕妇受染后 病原可通过胎盘感染胎儿 直接影响胎儿发育 致畸严重 其危险性较未感染孕妇大10倍 本病与艾滋病 AIDS 的关系亦密切 常引起弓形虫脑炎 传染源 几乎所有哺乳动物 以猫科最主要 病人作为传染源的可能性小 传播途径 胎盘传染 粪口传染 输血 器官移植 易感人群 屠宰员 饲养员及医务人员 免疫功能低下者 且常为显性感染 艾滋病与弓型虫病脑炎 艾滋病与弓型虫病脑炎 艾滋病与弓型虫病脑炎 诊断 确诊有赖于脑活检 高滴度抗体或2 3周后抗体滴度增长4倍以上 提示活动性感染 抗体阴性不能除外弓形虫病 脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价 AIDS患者有中枢神经系统损害的表现和影像学改变 临床拟诊弓形虫病 艾滋病与弓型虫病脑炎 鉴别诊断 脑淋巴瘤 多灶性进展性脑白质病变 细菌性脑脓肿 真菌感染 HIV AIDS 脑淋巴瘤 艾滋病合并PML 左侧岛叶 基底节区 双侧额叶 左侧顶叶皮层下白质内大小不等片状长T1长T2信号 增强后病变未见明显增强 艾滋病与弓型虫病脑炎 治疗 首选治疗方案为乙胺嘧啶 首剂100mg 此后每日50 75mg 每日1次维持 磺胺嘧啶 每次1 0 1 5g 每日4次 疗程一般为3周 重症患者和临床 影像学改善不满意者疗程可延长至6周以上 次选治疗为增效联磺片 每天9片 分3次口服 阿奇霉素 每次0 5g 每日2次 疗程同前 不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600mg静脉给药 每6小时给药1次 联合乙胺嘧啶 为减少血液系统不良反应 可合用甲酰四氢叶酸每日10 20mg 维持治疗 乙胺嘧啶25 50mg 日 联合磺胺嘧啶2 4g 日 或克林霉素300mgq6h 艾滋病与弓型虫病脑炎 预防 弓形虫抗体阳性的HIV感染者 当CD4细胞200 uL并维持3月以上的患者 停止一级预防 感染 CMV病 艾滋病与CMV视网膜炎 临床特点和诊断标准 艾滋病晚期的主要OI 合并其它OI 主要表现为眼前漂浮物视力下降视野缺损视力丧失 可伴有发热 CD4细胞数 100 l CMVpp65 或CMVIgM 确诊有赖于眼底镜检查 CMV视网膜炎 眼部最严重并发症 临床表现 视网膜血管炎 沿血管分布的浓厚黄白色病损 边缘不规则的黄白色颗粒 视网膜出血 奶酪 番茄酱视网膜炎 玻璃体透明 CMV感染的实验室诊断方法 血清学检查白细胞PP65抗原血症检测病毒培养分离分子方法检测病毒核酸成分等活检组织的病理学检查 CMV病的治疗 艾滋病与CMV视网膜炎 预防 对于CD4 T淋巴细胞计数 200 mm3的艾滋病病人应定期检查眼底 一旦出现巨细胞病毒眼底病变 应积极治疗 之后需终身预防 CD4 T淋巴细胞计数 50 mm3的病人应常规预防性服药 更昔洛韦口服 经HAART治疗有效的病人若其CD4 T淋巴细胞计数 100 mm3且持续6个月以上时 可以停止预防给药 真菌感染 新型隐球菌感染最常见的感染部位是脑膜 引起亚急性脑膜炎 表现为发热 间歇性头痛 呕吐 颈项强直 颅神经受累 甚至出现意识障碍 常伴有肺内感染 表现为咳嗽 发热 呼吸困难 低氧血症 OtherPresentationsofCryptococcusneoformans CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎 马尼菲青霉菌病 P marneffei PM 流行于东南亚 我国广西 广东 香港均有报告 病理变化与组织孢浆菌病类似 临床表现 本病开始先有肺部感染 症状类似肺炎 结核或肺脓疡 然后通过淋巴和血循环扩散至肝 脾 淋巴结 皮肤等处 基本损害为脓肿 有发热 咳嗽 胸痛 黄疸 伴消化道症状 消瘦无力 如不及时治疗 最终死亡 Penicilliosis Penicilliosismarneffei 与组织孢浆菌病鉴别 图1菌株转种于沙氏培养基25 培养7d 菌落白色绒状 产生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色 图225 培养 马尼菲青霉菌为菌丝相 产生帚状枝 对称性双轮生 孢子链散乱 孢子柠檬形 有孢间连体PAS 100 图337 培养 马尼菲青霉菌为酵母相 圆或卵圆 有腊肠状体及横隔 分裂繁殖PAS 1000 皮肤组织病理检查见青霉菌 计算微卫星标记的多态性 PM群体及亚群的基因多态性 PM基因多态性研究 微卫星引物筛选结果 选取扩增条带清晰 多态性较好的11对PM特异性微卫星引物进行后续实验 M6 M9 M11 M15 M16 M17 M20 M23 M24 M25 M26 Li L Tang X ScandJInfectDis 2011Feb18 MLMT基因分型 综合11个微卫星引物结果 169株PM有159个基因型 其中155个基因型各自对应1株PM DP0 999 169株PM的相似系数系0 71 0 933 通过UPGMA 于相似系数0 80处将169株PM聚类为9类 A I A类80株 47 3 B类60株 35 5 Li L Tang X ScandJInfectDis 2011Feb18 治疗 两性霉素B AMB 氟胞嘧啶 5 FC 与两性霉素B合用有协同作用唑类药物 伊曲康唑 广东住院病人艾滋病机会性感染的情况 感染率及感染的分类感染率 92 39 704 762 机会性感染 1428例次病原体 真菌 细菌 病毒等 38 38 36 20 7 77 黄丽芬 唐小平等 中华内科杂志 2010 49 8 653 656 真菌感染 黄丽芬 唐小平等 中华内科杂志 2010 49 8 653 656 细菌感染 黄丽芬 唐小平等 中华内科杂志 2010 49 8 653 656 病毒感染 黄丽芬 唐小平等 中华内科杂志 2010 49 8 653 656 结核杆菌感染 结核杆菌感染166例次肺结核104例次 62 65 肺外结核62例次 37 35 淋巴结核36例次 胸膜和肠结核各6例次 脑膜结核5例次 肝结核3例次 腹膜 脾结核各2例次 附睾 胸椎结核各1例次 黄丽芬 唐小平等 中华内科杂志 2010 49 8 653 656 762例HIV AIDS患者机会性感染与CD4 T淋巴细胞计数之间的关系 黄丽芬 唐小平等 中华内科杂志 2010 49 8 653 656 机会性感染发生的部位与CD4 T淋巴细胞计数水平的关系 黄丽芬 唐小平等 中华内科杂志 2010 49 8 653 656 艾滋病指征性机会性感染 全部的艾滋病指征性机会性感染均发生在C