中国2型糖尿病防治指南解读.pptx

2013版中国2型糖尿病防治指南解读 医生版 指南更新的背景 2014年7月 2013年中国2型糖尿病防治指南正式发布 该指南由中华医学会糖尿病学分会制定 是继2010年版指南之后的新版指南 2013中国2型糖尿病防治指南 纪立农 中国糖尿病杂志 2014 22 1 1 2 钱荣立 中国糖尿病杂志 2014 22 1 5 6 我国指南在汇聚国内证据和参考国外证据基础上编撰的2013版指南是符合国情和疾病变迁的特征的2013版指南更关注临床和应用 符合国情和疾病变迁 更关注临床和应用 以中国人群及临床证据为基础 对指南进行修订时更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南要求即主要以基于临床证据的建议作为指南主体并辅以对证据的概括性总结 2013 2010 指南更新的要点 2013中国2型糖尿病防治指南 OSAS 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 指南更新要点 糖尿病及其并发症的流行病学特点糖尿病的诊断糖尿病的三级预防特殊人群糖尿病其他与糖尿病相关的疾病及处理 2013中国2型糖尿病防治指南 我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加 2013中国2型糖尿病防治指南 YuXu etal JAMA 2013 310 9 948 958 我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 a 城市人口糖尿病患病率 农村为1 8 b 仅指城市人口IFG患病率 农村为1 6 包括IFG IGT IFG IGT总体患病率 a b 患者比例 我国糖尿病患病率增加速率真的如此迅猛吗 筛查标准不同是导致患病率不同的原因 诊断标准不同可能使患病率被低估调查方法不同可能导致患病率估计的偏差 采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患病率 可能更准确的反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况 2013中国2型糖尿病防治指南 YuXu etal JAMA 2013 310 9 948 958 兰州标准 FPG 130mg dl或 和2hPG 200mg dl或 和OGTT曲线上3点超过诊断标准 WHO1985标准 FPG 140mg dl或 和2hPG 200mg dl WHO1999标准 FPG 126mg dl或 和2hPG 200mg dl ADA标准 HbA1c 6 5 或FPG 126mg dl或2hPG 200mg dl 2007 08年与2010年中国糖尿病流行病学调查比较 如采用相同筛查标准 整体发病率较为接近 YangWY etal NEnglJMed 2010Mar25 362 12 1090 1011 YuXu etal JAMA 2013 310 9 948 958 糖尿病前期 糖尿病 发病率 发病率 为根据对应诊断标准减去HbA1c后的推算出来的数据 为FPG切点5 6mmol l推算出来的数据 我国2型糖尿病患者并发症患病率为9 3 51 1 并发症患病率 2013中国2型糖尿病防治指南 对北京 上海 天津 重庆四地10家医院1991 2000年住院的3469名2型糖尿病患者 依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的统计分析 统计患病率 更新糖尿病截肢患者并发症的流行病学数据 2010年39家医院共有1684例截肢患者 因糖尿病足截肢者475例 28 2 占非创伤性截肢的39 5 在这475例患者中 男性占65 9 平均年龄66岁 平均糖尿病病程130个月 2013中国2型糖尿病防治指南 糖尿病截肢患者合并症发生比例 新增儿童糖尿病及血管并发症的流行病学特点 国内缺乏儿童糖尿病流行病学治疗 从临床工作中发现 近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见 由于我国糖尿病患者平均病程短 特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战 2013中国2型糖尿病防治指南 指南更新要点 糖尿病及其并发症的流行病学特点糖尿病的诊断糖尿病的三级预防特殊人群糖尿病其他与糖尿病相关的疾病及处理 2013中国2型糖尿病防治指南 仍沿用WHO的糖代谢状态分类 2013中国2型糖尿病防治指南 新版指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标 空腹状态指至少8h没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损 IFG 或糖耐量异常 IGT 1mmol l 18mg dl 2013中国2型糖尿病防治指南 2014ADA糖尿病诊疗指南 在我国 HbA1c作为糖尿病诊断切点的资料相对不足 且HbA1c测定的标准化程度不够 暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点建议患者在空腹血糖达到5 6mmol L时行口服葡萄糖耐量试验 OGTT 以便早期发现和诊断糖尿病 指南更新要点 糖尿病及其并发症的流行病学特点糖尿病的诊断糖尿病的三级预防特殊人群糖尿病其他与糖尿病相关的疾病及处理 2013中国2型糖尿病防治指南 糖尿病的三级预防 一级预防糖尿病高危人群的筛查 生活方式干预及药物治疗二级预防 糖尿病的教育与管理综合管理生活方式干预高血糖的药物治疗路径降压治疗 调脂治疗 抗血小板药物治疗低血糖的管理减重手术三级预防治疗糖尿病相关急慢性并发症 建立新型中国人群糖尿病风险评分系统 ZhouX etal DiabetesCare 2013Dec 36 12 3944 52 该评分系统在一项随访期为3年的前瞻性研究和一项于2009年开展的横断面研究中得到了验证 中国糖尿病风险评分表有助于快速识别高危人群 未诊断2型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为25分 总分 25分者糖尿病风险高 应行OGTT检查 ZhouX etal DiabetesCare 2013Dec 36 12 3944 52 2013中国2型糖尿病防治指南 新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁 2013中国2型糖尿病防治指南 2010年指南 2013年指南 中国糖尿病风险评分表中年龄40 44岁与年龄45 49岁人群的评分仅相差1分 而基于新版指南建议高危人群应宜及早开始进行糖尿病筛查 故将除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群的筛查年龄提前至40岁 糖尿病高危人群筛查的年龄 生活方式干预有效降低IGT患者的糖尿病发病风险 1 Lindstr mJ etal DiabetesCare 2003Dec 26 12 3230 6 2 KnowlerWC etal NEnglJMed 2002Feb7 346 6 393 403 3 KosakaK etal DiabetesResClinPract 2005Feb 67 2 152 62 4 RamachandranA etal Diabetologia 2006 49 289 297 大庆研究23年随访再次证实 强化生活方式干预可显著降低IGT人群的糖尿病发生风险 GWLi etal TheLancetDiabetes Endocrinology EarlyOnlinePublication 3April2014 一项随机对照研究 纳入我国大庆577例IGT患者 随机分为对照组 n 138 及三种生活方式干预组 单纯饮食控制 单纯运动控制以及饮食 运动控制 n 438 积极干预持续6年 并进行长期随访 旨在评价强化生活方式干预对糖尿病风险及糖尿病相关血管并发症及死亡率的长期影响 对照组生活方式干预组 糖尿病累积发生率 随访时间 年 72 6 89 9 P 0 001 由于缺乏大型RCT研究 我国指南暂不推荐药物干预用于糖尿病前期的治疗 2013中国2型糖尿病防治指南 暂不推荐药物干预以预防糖尿病风险 我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在地区不平衡与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全我国探讨降糖药物干预糖尿病进展的RCT较少 缺乏大型循证证据的支持 采用生活方式干预以预防糖尿病的发生 糖尿病的三级预防 一级预防糖尿病高危人群的筛查 生活方式干预及药物治疗二级预防 糖尿病的教育与管理综合管理生活方式干预高血糖的药物治疗路径降压治疗 调脂治疗 抗血小板药物治疗低血糖的处理减重手术三级预防治疗糖尿病相关急慢性并发症 糖尿病教育与管理的目标和形式 2013中国2型糖尿病防治指南 糖尿病教育应尽可能地标准化和结构化 为患者提供优质和连续的教育 糖尿病教育的目标 使患者充分认识糖尿病病掌握糖尿病的自我管理能力 糖尿病教育的主要内容 2013中国2型糖尿病防治指南 1 糖尿病的自然病程2 糖尿病的临床表现3 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4 个体化的治疗目标5 个体化的生活方式干预措施和饮食计划6 规律运动和运动处方7 饮食 运动 口服药 胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 8 自我血糖监测 SMBG 和尿糖监测 当血糖监测无法实施时 血糖测定结果的意义和应采取的干预措施9 SMBG 尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10 口腔护理 足部护理 皮肤护理的具体技巧11 特殊情况应对措施 如疾病 低血糖 应激和手术 12 糖尿病妇女受孕必须做到有计划 并全程监护13 糖尿病患者的社会心理适应 新增 血糖监测是糖尿病教育与管理的组成部分 包括HbA1c和SMBG 2013中国2型糖尿病防治指南 HbA1c是评价长期血糖控制的金标准 也是指导临床调整治疗方案的重要依据HbA1c的正常值为4 6 初始治疗时建议每3个月检测1次 达到治疗目标后可每6个月检测1次 HbA1c 糖化血红蛋白 SMBG 自我血糖监测 医务人员应对患者进行SMBG指导和相应糖尿病教育 2013中国2型糖尿病防治指南 由医师或护士对糖尿病患者进行SMBG技术和方法指导 并每年检查1 2次患者SMBG技术和校准血糖仪医务人员建议开展SMBG的同时 应对患者进行相应的糖尿病教育SMBG适用于所有糖尿病患者 但对于特殊患者应采取不同的监测方案 进行SMBG的时间点 2013中国2型糖尿病防治指南 应根据患者的病情 治疗目标和治疗方案制定SMBG方案 2013中国2型糖尿病防治指南 糖尿病的三级预防 一级预防糖尿病高危人群的筛查 生活方式干预及药物治疗二级预防 糖尿病的教育与管理综合管理生活方式干预高血糖的药物治疗路径降压治疗 调脂治疗 抗血小板药物治疗低血糖的处理减重手术三级预防治疗糖尿病相关急慢性并发症 基于新的循证证据及安全性考虑 新版指南调整了2型糖尿病的综合控制目标 1 钱荣立 中国糖尿病杂志 2014 22 1 5 6 2 TheACCORDStudyGroup NEnglJMed 2010 362 1575 85 3 CannonCP etal NEnglJMed 2004Apr8 350 15 1495 504 新版指南放宽FPG的达标值 避免低血糖发生风险1新版指南依然重视餐后血糖的达标ACCORD研究证实 强化降压 收缩压目标值 120mmHg 并不能显著降低糖尿病患者的主要终点事件2 故新版指南适度放宽了血压控制目标PROVEIT TIMI22研究显示 对于合并明显心血管疾病的患者 LDL C控制在1 8mmol L以下 有利于降低远期不良事件的发生 故新版指南对血脂控制更为严格3 新的综合管理目标 新版指南对血糖 血压及血脂控制目标进行了调整 2010中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南 新指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标 糖尿病合并高血压的情况临床常见 2013中国2型糖尿病防治指南 一般糖尿病患者 代谢综合征伴糖尿病患者 妊娠糖尿病患者 130 80mmHg 130 80mmHg 新指南对于生活方式干预内容的更新 2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南 1份标准量为 啤酒285ml 清淡啤酒375ml 红酒100ml或白酒30mg 各约含酒精10g 15g酒精相当于450ml啤酒 150ml葡萄酒或50ml低度白酒 生活方式干预 2型糖尿病患者在空腹血糖极高的情况下禁忌运动 2010年 2013年 2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南 明显的低血糖症 糖尿病急性代谢并发症 血糖 14 16mmol L 血糖波动较大 心脏严重慢性并发症者 肾脏等严重慢性并发症 暂不适宜运动 反复低血糖 糖尿病急性代谢并发症 空腹血糖 16 7mmol L 血糖波动较大 合并急性感染 增殖性视网膜病变 严重肾病 严重心脑血管疾病 禁忌运动 病情控制稳定后方可逐步恢复运动 不稳定性心绞痛 严重心律失常 一过性脑缺血发作 生活方式干预 2010中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南 2010年指南 2013年指南 上市时间长 经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 的一线治疗地位得到一定提升取消二线和三线治疗的备选路径 新版指南对2型糖尿病降糖治疗路径进行更新 糖尿病降糖治疗路径 新增新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径及控制目标 2013中国2型糖尿病防治指南 新指南提出了新诊断2型糖尿病患者短期 2周至3个月 强化胰岛素治疗路径 控制目标 空腹3 9 7 2mmol L 非空腹 10 0mmol L 不以HbA1c达标作为治疗目标 高血糖的药物治疗路径 2型糖尿病患者的降压治疗 调脂治疗 抗血小板药物治疗 2型糖尿病降脂 降压 抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径 2013中国2型糖尿病防治指南 降压治疗 调脂治疗 抗血小板药物治疗 低血糖的诊断标准和预防对策 2013中国2型糖尿病防治指南 低血糖的处理 诊断标准 使用胰岛素的患者出现低血糖时 应积极寻找原因 精心调整胰岛素方案和用量糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品 一旦发生低血糖 立即食用 非糖尿病患者血糖 2 8mmol L接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平 3 9mmol L 如何避免低血糖的发生 糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标 减少低血糖发生风险慎重选用降糖药物 2013中国2型糖尿病防治指南 低血糖的处理 可引起低血糖 低血糖风险小 单药不导致低血糖 DPP 4抑制剂GLP 1受体激动剂 胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 低血糖处理的流程 2013中国2型糖尿病防治指南 怀疑低血糖时立即测定血糖水平 以明确诊断 无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服15 20g糖类食品 葡萄糖为佳 给予50 葡萄糖液20 40ml静推 或胰高血糖素0 5 1mg 肌注 每15min监测血糖一次 血糖仍 3 9mmol L 再给予葡萄糖口服或静脉注射 血糖在3 9mmol L以上 但距离下一次就餐时间在1h以上 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3 0mmol L 继续给予50 葡萄糖60ml静脉注射 低血糖已纠正 了解发生低血糖的原因 调整用药 伴意识障碍者 还可放松短期内血糖控制目标注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测 有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育 携带糖尿病急救卡 儿童或老年患者的家属进行相关培训 低血糖未纠正 静脉注射5 或者10 的葡萄糖 或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中 长效胰岛素所致低血糖不易纠正 且持续时间较长 可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24 48h 低血糖的处理 新指南将 代谢手术 改为 减重手术 2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南 减重手术 新指南更新减重治疗的适应症 减重治疗的适应症分为可选适应症 慎选适应症和暂不推荐 2010年版指南未进行上述分类 仅适用于临床研究 2013中国2型糖尿病防治指南 减重手术 新指南增加减重手术术式选择 LSG 2年内减重60 70 T2DM缓解率为70 不造成营养损失BPD 缓解率高达95 但手术操作复杂 有营养损失 2010年 2013年 2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南 腹腔镜下可调节胃束带术 LAGB 胃旁路术 RYGB 腹腔镜袖状胃切除术 LSG 腹腔镜下可调节胃束带术 LAGB 胃旁路术 RYGB 胆胰旁路术 BPD 减重手术 糖尿病的三级预防 一级预防糖尿病高危人群的筛查 生活方式干预及药物治疗二级预防 糖尿病的教育与管理综合管理生活方式干预高血糖的药物治疗路径降压治疗 调脂治疗 抗血小板药物治疗低血糖的处理减重手术三级预防治疗糖尿病相关急慢性并发症 2型糖尿病的急 慢性并发症 2013中国2型糖尿病防治指南 糖尿病酮症酸中毒 DKA 高血糖高渗综合征 HHS 糖尿病乳酸性酸中毒 2型糖尿病患者的心脑血管疾病 慢性并发症 急性并发症 糖尿病的并发症 糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变下肢动脉血管病变 LEAD 糖尿病神经病变糖尿病足 新指南增加糖尿病肾病分期的内容 2013中国2型糖尿病防治指南 a肾脏损伤定义为病理 尿液 血压或影像学检查的异常 糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率为20 40 也是导致肾功能衰竭的主要原因在糖尿病肾病早期通过严格控制血糖和血压 可防止或延缓糖尿病肾病的发展当肾脏功能减退时 CKD分期便于指导临床用药 伴有CKD的糖尿病患者应用口服药物治疗时 都应注意其肾脏安全性 新指南调整糖尿病神经病变诊断标准 2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南 主要依据症状和体征进行诊断 不再强调神经传导速度检测 新指南推荐 下肢动脉粥样硬化性疾病的三级预防流程 2013中国2型糖尿病防治指南 指南更新要点 糖尿病及其并发症的流行病学特点糖尿病的诊断及筛查糖尿病的三级预防特殊人群糖尿病其他与糖尿病相关的疾病及处理 2013中国2型糖尿病防治指南 2013中国2型糖尿病防治指南 新指南将妊娠期间发现的高血糖分为两类 提出妊娠期糖尿病诊断标准 将妊娠期间发现的高血糖分为两类 妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的诊断标准参考2011年我国卫生部发布的行业标准 妊娠期间的糖尿病是指在糖尿病诊断之后妊娠者 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病 新指南推荐妊娠糖尿病的血糖控制目标 2013中国2型糖尿病防治指南 新指南指出 我国老年患者比例及糖尿病患病率高 中国60岁及以上老年人口19 390万人 占总人口的14 3 2007 08年老年糖尿病患病率为20 4 中国老年人口比例 老年糖尿病患病率 2013中国2型糖尿病防治指南 新指南强调老年糖尿病的血糖管理 2013中国2型糖尿病防治指南 对老年人糖尿病控制的原则是要安全降糖强调在不出现低血糖的前提下 根据患者情况制定个体化控制目标 达到适度血糖控制慢性并发症是老年糖尿病防治的重点 新指南新增老年综合征的概念 2013中国2型糖尿病防治指南 注重多方面机能的恢复 注意各种危险因素之间的协同效应鼓励进行功能恢复训练 心理辅导 合理选择降糖药物 避免低血糖的发生尽量选择能减少低血糖发生风险的药物 实现平衡降糖 使老年患者从降糖治疗中获益 老年综合征 老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷 认知障碍 抑郁 跌倒 尿失禁 营养不良等一组临床症候群 严重影响老年人生活质量 并且成为控制糖尿病的障碍 指南更新要点 糖尿病及其并发症的流行病学特点糖尿病的诊断及筛查糖尿病的三级预防特殊人群糖尿病其他与糖尿病相关的疾病及处理 2013中国2型糖尿病防治指南 新指南更新代谢综合征的诊断标准 2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南 代谢综合征的治疗目标为体重 血压 血脂和空腹血糖 住院2型糖尿病患者 新指南增加阻塞性睡眠呼吸