肾性贫血优化管理PPT课件.pptx

肾性贫血优化管理 目录 目录 中国和美国CKD的患病率 1 ZhangL etal Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 2 StaufferME etal PLoSOne 2014Jan2 9 1 e84943 中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现 中国CKD患病率为10 8 据此估计 中国成人人群中有1 2亿CKD患者美国一项大型横断面研究分析了2007 2008和2009 2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告 发现美国CKD患病率为14 据此估计美国有3140万CKD患者 5 2 StaufferME etal PLoSOne 2014Jan2 9 1 e84943 CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升 期 GFR 90ml min 1 73m2 期 60 GFR 89GFRml min 1 73m2 期 30 GFR 59ml min 1 73m2 期 15 GFR 29ml min 1 73m2 期 GFR 15ml min 1 73m2 贫血发生率 美国大型横断面分析 数据出自2007 2008和2009 2010国家健康和营养调查报告 N 12077 贫血定义 血清血红蛋白水平 12g dl 女性 和 13g dl 男性 6 3 林攀 等 复旦学报 医学版 2009 36 5 562 565 我国CKD患者贫血的发生率 期 GFR 90ml min 1 73m2 期 60 GFR 89GFRml min 1 73m2 期 30 GFR 59ml min 1 73m2 期 15 GFR 29ml min 1 73m2 期 GFR 15ml min 1 73m2 P 0 001 透析患者Hb与首次住院时间及存活时间之间的关系 4 Portol sJ etal NephrolDialTransplant 2007Feb 22 2 500 7 血液透析患者不同Hb与死亡以及住院风险 4 Portol sJ etal NephrolDialTransplant 2007Feb 22 2 500 7 目录 中美治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值 6 KDIGO2012 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 2013 29 5 389 392 中国血液透析登记患者Hb达标水平 全国血液透析信息登记系统CNRDS net 中国北京 上海透析患者Hb达标率低 8 黄雯 等 中国血液净化 2010 9 5 285 287 9 张伟明 等 中国血液净化 2012 11 5 233 6 北京2007年透析登记报告显示 血红蛋白 11g的患者占42 7 上海2010年透析登记报告显示 血红蛋白在10 12g之间的患者占42 欧洲血液透析患者Hb 11g dl的比例 DOPPS 10 B r nyP etal NephrolDialTransplant 2007Jun 22Suppl4 iv10 iv18 Hb 11g dL的透析患者百分比 美国透析患者2010年Hb平均值 2012USRDSAnnualPresentationshttp www usrds org presentations2012 aspx 平均Hb g dL 美国2010年血液透析患者平均Hb控制在11 11 5g dl之间 2014年血透患者Hb 100g L达标率 总院与2013年血透患者Hb 100g L达标率 比较 Hb不达标增加死亡风险 特别是对心血管疾病患者 10 B r nyP etal NephrolDialTransplant 2007Jun 22Suppl4 iv10 iv18 Hb 11g dL的时间百分比 全部患者 例 心血管疾病患者 例 非心血管疾病患者 例 风险比 95 CI 18 5 FinkelsteinFO etal ClinJAmSocNephrol2009Jan 4 1 33 8 Hb不达标显著影响CKD患者生活质量 P 0 0001 P 0 0006 P 0 0003 P 0 0069 P 0 0017 P 0 0041 P 0 0118 P 0 0013 P 0 0005 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 2014年血透患者死亡 总院 米东 29例 死亡原因 心衰 12 例 感染 6 例 心梗 4 例 脑出血 3 例 肿瘤 2 例 交通事故1 例 放弃 1 例 原发病 糖尿病20例 68 97 心衰死亡中长期低血压患者7例 58 38 2014年11月在册透析患者323例 双击添加标题文字 15年以上 1 例 10 14年 12 例 5 9年 65 例 2 4年 90 例 1年以下 155 例 血透年限 目录 Hb达标优化管理 23 KDOQI指南 肾性贫血诊疗流程 Yes Yes No No Yes 12 KDOQI AmJKidneyDis2006 47 Suppl 3 S9 145 KDIGO指南 监测Hb的频率 6 KDIGO2012 持续性血液透析者贫血的影响因素 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 2013 29 5 389 392 14 岳华 等 国际泌尿系统杂志 2013 33 6 761 4 15 袁静 等 中华肾脏病杂志 2012 28 3 179 82 16 ChawlaLS etal HemodialInt 2009Apr 13 2 222 34 17 GuidiGC etal ClinChemLabMed 2010Sep 48 9 1217 26 18 王逸申 等 中国中西医结合肾病杂志 2011 12 738 41 19 KhundmiriSJ etal AmJPhysiolRenalPhysiol 2008Aug 295 2 F426 37 20 AbaterussoC etal DiabetesObesMetab 2008Sep 10 10 843 9 EPO低反应性的原因和管理 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 2013 29 5 389 392 透析患者ESA低反应性的处理 6 KDIGO2012 23 LocatelliF etal NephrolDialTransplant 2004 19 Suppl2 ii1 47 ESA低反应性的患者 切忌盲目增加ESA剂量 一般认为ESA的最大剂量不应超过4倍据体重计算的初始治疗量 6 上海血液透析患者ESA平均周剂量 2012上海市透析登记报告 美国透析患者2010年Hb平均值与EPO应用 美国2010年血液透析患者平均Hb控制在11 11 5g dl之间美国2010年EPO平均周剂量在15000 30000IU之间 2012USRDSAnnualPresentationshttp www usrds org presentations2012 aspx 平均Hb g dL EPO剂量使用和调整策略 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 2013 29 5 389 392 24 中华医学会肾脏病学分会 中国血液净化 2007 6 8 440 443 ESAs低反应性原因及处理 对于慢性肾衰患者透析和非透析患者 重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50 100lU kg每周三次或10000lU每周一次 皮下或静脉给药ESAs治疗1月后 血红蛋白水平与基线值相比无增加 为ESAs治疗反应低下 为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50 则归为获得性ESAs反应低下 ESAs低反应性最常见的原因 是铁缺乏 其它原因包括 炎症 慢性失血 甲旁亢 纤维骨炎 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 透析不充分 溶血 营养不良 药物 ACEI ARB和免疫抑制剂 纯红再障等 ESAs初始剂量及用量调整 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014修订版 当应用rHuEPO治疗8周以上出现下列情况时应怀疑PRCA血红蛋白突然 快速下降 0 5 1g dl w 或每周需要输入1 2个单位的红细胞才能维持血红蛋白水平白细胞和血小板正常网织红细胞计数 10 109 l 严重的再生障碍性贫血骨髓检查显示红系再生障碍 正常红细胞和有核红细胞 5 和红系祖细胞成熟阻滞病人血清中检测出抗EPO抗体 红细胞生成素抗体介导的纯红再障 PRCA 红细胞生成素抗体介导的纯红再障 PRCA 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014修订版 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014修订版 目录 Power研究 ClinicalEvaluationofProcritdosedOnceWeeklyinpatientswithanemiaduetoEarlyRenalinsufficiency 每周一次促红细胞生成素 治疗早期肾功能不全患者肾性贫血的临床评估 POWER研究是一项前瞻性 多中心 开放性 非随机性研究 1338名 排除219名 10000IU 4周 皮下注射 第5周剂量调整 Hb增长 1g dl 10000IUqw Hb增长 1g dl 20000IUqw Hb 13g dl 暂缓用药直至Hb降至12g dl 治疗16周 EPO10000IU促进CKD贫血患者达标 研究目的 评估每周一次重组人促红细胞生成素 治疗对CKD患者肾性贫血的疗效和安全性研究人群 Hb 10g dl的成人非透析肾性贫血患者疗效及安全性指标 血红蛋白水平 红细胞压积 血压 输血量 实验室指标 Scr BUN 微量白蛋白 生活质量评估指标 线性模拟自我评估 LASA 活力水平 日常活动表现能力 整体生活质量肾脏病问卷调查 KDQ 研究时间 16周 25 ProvenzanoR etal ClinNephrol 2004Jun 61 6 392 405 促红细胞生成素 治疗16周显著改善患者贫血和生活质量 活力 活动表现 总体QOL 血红蛋白 平均LASA评分 mm 80706050403020100 基线第4周第8周第12周第16周 13 012 010 09 08 07 06 05 04 02 01 00 0 平均血红蛋白水平 g dl 与基线水平相比具有显著差异 p 0 0001 与前一阶段相比具有显著差异 p 0 0001QOL的改善与Hb升高密切相关 QOL评分随Hb变化呈线性升高趋势 多变量线性回归分析显示Hb变化是生活质量的最显著预测因子 p 0 0001 10000IU 周治疗4周 Hb平均上升11g dl p 0 0001 89 8 的患者Hb上升 1g dl治疗16周 患者平均Hb从9 1g dl上升到11 8g dl 25 ProvenzanoR etal ClinNephrol 2004Jun 61 6 392 405 治疗16周平均促红细胞生成素 剂量为11403U 平均促红素剂量量 U 45 9 的患者维持每周一次10000U剂量 32 9 于剂量调整期间增量至20000U 25 ProvenzanoR etal ClinNephrol 2004Jun 61 6 392 405 每周一次促红细胞生成素 治疗CKD患者可良好耐受 如患者经历多次相同不良事件 仅计算一次 高血压经上报后由研究者谨慎处理 本实验纳入的85 1 患者在研究期间至少服用一种降压药物 至少2 患者报告的不良事件 N 1557 研究者判定为可能药物相关不良事件 患者可能有多种不良事件 5名患者报告的药物相关 不良事件 研究期间平均血压未显著升高或降低 基线时平均血压为142 75 21 12mmHg 治疗16周时为142 77 20 12mmHg 本研究中每周一次给药促红细胞生成素 的不良事件特征与既往每周三次促红细胞生成素 治疗CKD患者肾性贫血的研究类似2 4 25 ProvenzanoR etal ClinNephrol 2004Jun 61 6 392 405 EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究 26 LeeYK etal NephrolDialTransplant 2008Oct 23 10 3240 6 针对维持性血液透析患者的多中心 开放 随机对照研究 如有需要则每2周调整剂量 试验前监测期 治疗期 评估期 EPO SC2 3x 周Hb9 12g dL 对照组 治疗组 EPO SC1x 周 EPO SC2 3x 周 4 2 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 0 透析患者每周单次与多次给药比较 26 LeeYK etal NephrolDialTransplant 2008Oct 23 10 3240 6 入组患者基线情况 两组患者的性别 年龄 体重 Hb Hct 铁蛋白 TSAT 透析时间等都没有统计学差异 26 LeeYK etal NephrolDialTransplant 2008Oct 23 10 3240 6 两组治疗12周后Hb及Hct无差异 41 Hb g dL Hct 26 LeeYK etal NephrolDialTransplant 2008Oct 23 10 3240 6 两组患者治疗12周后血压无差异 42 12 0 4 8 200 0 40 80 120 160 BP mmHg 治疗组收缩压对照组收缩压治疗组舒张压对照组舒张压 研究期间血压变化情况 P 0 05 周 26 LeeYK etal NephrolDialTransplant 2008Oct 23 10 3240 6 两组不良反应没有统计学差别 43 26 LeeYK etal NephrolDialTransplant 2008Oct 23 10 3240 6 总结 参考文献 1 ZhangL etal Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 2 StaufferME etal PLoSOne 2014Jan2 9 1 e84943 3 林攀 等 复旦学报 医学版 2009 36 5 562 565 4 Portol sJ etal NephrolDialTransplant 2007Feb 22 2 500 7 5 FinkelsteinFO etal ClinJAmSocNephrol2009Jan 4 1 33 8 6 KDIGO2012 7 中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 中华肾脏病杂志 2013 29 5 389 392 8 黄雯 等 中国血液净化 2010 9 5 285 287 9 张伟明 等 中国血液净化 2012 11 5 233 6 10 B r nyP etal NephrolDialTransplant 2007Jun 22Suppl4 iv10 iv18 11 徐文珠 等 中华现代护理杂志 2011 17 10 1180 1182 12 KDOQI AmJK