神经肌肉接头疾病（医学PPT）.ppt

1 重症肌无力 MG 2 概述 1 神经 肌肉接头疾病的概念神经 肌肉接头疾病 是指神经 肌肉接头处传递功能障碍所引起的疾病 其特征表现是波动性肌无力和肌肉易疲劳 重症肌无力 MG 是一种神经 肌肉接头疾病 3 2 神经 肌肉接头的解剖及生理突触 骨骼肌肌膜的终板与神经末梢构成突触 即神经肌肉接头 其组成结构有突触前膜 突触后膜及两者之间的突触间隙 它们共同完成神经肌肉的兴奋传递 4 5 神经 肌肉接头 即突触 及其传递 骨骼肌受运动神经支配 一个运动神经元及其支配的所有肌纤维称为一个运动单位 一个运动神经元的轴突可分出数十至数千分支 分别与所支配的肌纤维形成突触 神经 肌肉接头的传递过程是电学和化学传递相结合的复杂过程 神经冲动 钙离子内流 囊泡边移融合Ach释放 与突触后膜上的Ach受体结合 肌细胞膜去极化 产生终板电位 最终产生肌肉收缩 6 一 重症肌无力的定义 重症肌无力 MG 是一种神经 肌肉接头处传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病 其临床特征为部分或全身骨骼肌波动性肌无力和肌肉易疲劳 7 二 重症肌无力的病因及发病机制 1 重症肌无力的病因MG的病因到目前仍不清楚 据实验研究结果提示可能与遗传及免疫有关 8 2 重症肌无力的发病机制 MG的发病机制为机体对骨骼肌上突触后膜的乙酰胆碱受体 AchR 产生自身免疫反应 其依据如下 1 由鳗鱼提取AchR注入家兔 家兔产生实验性重症肌无力 且血清中可检出AchR的抗体 2 临床上80 90 的重症肌无力患者血清中可检出AchR特异性抗体 而其他肌无力中一般不易检出 因此对诊断该病有特征性意义 3 临床上80 以上重症肌无力患者伴有胸腺异常 其中10 15 患者合并胸腺瘤 约70 有胸腺肥大 淋巴滤泡增生 作胸腺切除 大部分病人可获得症状缓解 4 重症肌无力常合并其他自身免疫性疾病 如 甲亢 SLE等 9 三 重症肌无力的病理 1 胸腺 淋巴滤泡增生 淋巴细胞增殖 部分病人有胸腺瘤2 肌纤维 可见灶性坏死 肌纤维间及小血管周围可见淋巴细胞浸润 慢性病变者可见肌萎缩 上述表现不明显 为非特异性表现 10 3 神经 肌肉接头 突触间隙加宽 突触后膜皱褶稀少和变浅 免疫电镜可见突触后膜上有免疫复合物沉积 突触后膜崩解等 11 12 四 重症肌无力的临床表现 1 MG的发病率 任何年龄组均可发病 40岁以前 女性患病率为男性的2 3倍 40岁以后则以男性居多 大多合并有胸腺瘤 10岁以前占10 常见发病诱因为感染 手术 疲劳等 有时还可诱发重症肌无力危象 2 起病及首发症状 大多数患者起病隐袭 首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹 10岁以下小儿眼肌受损较为常见 13 3 MG的主要临床特征 1 受累肌肉的易疲劳性和波动性易疲劳性 指受累肌肉连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪 经休息后可缓解 波动性 晨轻暮重 指肌无力症状易波动 晨起和休息后减轻 下午或傍晚劳累后加重 14 2 受累肌肉的分布全身骨骼肌均可受累 起病时受累肌肉常明显地局限于某一组肌群 如咽喉肌 眼肌 颈肌等 后逐渐累及其它肌群 肢体无力很少单独出现 一般上肢重于下肢 近端重于远端 腱反射通常不受影响 感觉正常 15 3 重症肌无力危象 危象 指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难 不能维持正常通气功能 需用呼吸机辅助通气 此即为 危象 MG危象是重症肌无力死亡的常见原因 肺部感染或手术等可诱发危象 情绪波动和系统性疾病可加重症状 16 4 胆碱酯酶抑制剂治疗有效这是重症肌无力一个重要的临床体征 5 MG的病程整个病程肌无力有波动 缓解与复发交替 晚期或重症者休息后不能完全恢复 多数患者迁延数年或数十年 靠药物维持 少数患者可自然缓解 17 五 重症肌无力的临床分型 1 成人型 Osserman分型 型 眼肌型 病变仅限于眼外肌 出现上睑下垂和复视 A型 轻度全身型 从眼外肌开始逐渐波及四肢 但无明显延髓肌受累 B型 中度全身型 四肢骨骼肌和延髓部肌肉严重受累 但呼吸肌受累不明显 型 急性重症型 起病急 进展快 症状危重 数周至数月达高峰 有重症肌无力危象 常需气管切开及呼吸机辅助呼吸 死亡率高 型 迟发重症型 症状同 型 但症状逐渐进展 经2年以上逐渐达高峰 常合并胸腺瘤 预后较差 18 2 儿童型 约占重症肌无力患者的10 大多仅为眼外肌麻痹 双眼睑下垂可交替出现 约1 4患者可自然缓解 少数可累及全身骨骼肌 3 少年型 14 18岁左右的重症肌无力患者多为眼外肌麻痹 部分伴吞咽困难及四肢无力 19 六 重症肌无力的辅助检查1 疲劳试验 受累肌肉重复活动后症状明显加重 休息后恢复即为疲劳试验阳性 2 新斯的明试验 新斯的明0 5 1mg肌注 注射前 注射后 15分钟 30分钟 1小时 2小时 观察症状演变情况 戏剧性好转为阳性 20 3 重复神经电刺激 应在停用新斯的明17小时后进行 否则可出现假阴性 典型改变为低频和高频重复刺激神经可出现动作电位波幅递减10 低频刺激 或30 高频刺激 以上为阳性 21 4 单纤维肌电图 重症肌无力患者同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长 5 AchR抗体浓度测定 对重症肌无力的诊断具有特征性意义 6 胸腺CT MRI或X线检查 部分可发现胸腺增生和肥大 7 其他检查 5 重症肌无力患者有甲状腺功能亢进表现 或其他免疫性异常因素 22 七 重症肌无力的诊断根据病变主要侵犯骨骼肌 症状波动性及晨轻暮重的特点诊断重症肌无力不难 下述检查有助于确诊 疲劳试验 新斯的明试验 重复电刺激 或高滴度AchR Ab等 23 八 重症肌无力的鉴别诊断 1 伴有口咽 肢体肌无力的疾病 如 进行性肌营养不良 肌萎缩侧索硬化 多发性肌炎等 2 Lambert Eaton综合征 又称肌无力综合征或癌性肌无力综合征 它是一组累及胆碱能突触的自身免疫性疾病 其自身抗体直接作用于周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道 24 肌无力综合征与重症肌无力的鉴别Lambert EatonMG性别男性患者居多女性患者居多 尤10 40岁间伴发疾病2 3伴发癌症 尤肺癌常见其他自身免疫性疾病患肌分布下肢症状重 颅神经支配多有眼外肌 颅神经支配肌受肌受累轻或无 累 有复视 构音障碍 疲劳试验休息后肌力减退 短暂用力后休息后症状减轻增强 持续收缩后又呈病态疲劳新斯的明试验可阳性阳性重复电刺激低频使动作电位下降 高频低频和高频均使动作电位使动作电位升高 降低10 以上 25 九 重症肌无力的治疗 1 首先应避免诱发或加重因素 忌用对神经 肌肉接头有阻滞作用的药物 忌用肌肉松弛剂 禁用氨基糖苷类 庆大霉素等 抗生素 麻醉剂 吗啡等 慎用地西泮等镇静剂 26 2 药物治疗 胆碱酯酶抑制剂 溴吡斯的明 成人每次口服15 30mg 每天3 4次 30 60分钟达高峰 作用时间为3 4小时 不良反应为毒覃碱样反应 可用阿托品对抗 肾上腺皮质激素 27 肾上腺皮质激素 可抑制自身免疫反应 激素治疗 通常对所有年龄的中至重度MG病人 特别是40岁以上的成人有效 常合用抗胆碱酯酶药 目前采用的治疗方法有三种 a 大剂量递减疗法 又称冲击疗法 治疗初期 1 2周 可使病情加重 甚至出现危象 适合住院病人 b 小剂量递增疗法 可避免治疗初期病情加重 28 免疫抑制剂 适用于不能使用激素 或激素治疗无效的患者 但副作用较大 周围血细胞减少 脱发 胃肠道反应及肝肾功能损害等 药物有环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素A等 大剂量静脉注射免疫球蛋白 29 3 胸腺治疗胸腺切除 胸腺增生或药物治疗无效的患者 胸腺放射治疗 不能手术患者 4 血浆置换能清除血浆中的AchR抗体及免疫复合物 起效快 近期疗效好 但不持久 适于重症肌无力危象及难治性重症肌无力 30 一旦发生危象 呼吸肌麻痹 应立即气管切开或用人工呼吸器辅助呼吸 5 重症肌无力危象的处理 31 重症肌无力危象的分类极其相应的处理重症肌无力危象分为三类 肌无力危象胆碱能危象反拗危象 32 A 肌无力危象 是 危象中最常见的危象 病因 常因抗胆碱酯酶药量不足引起 表现 有构音障碍 吞咽困难和呼吸肌无力的 患者有可能出现肌无力危象 诊断 注射滕喜龙或新斯的明后症状减轻则可诊断 治疗 加大抗胆碱脂酶药剂量 33 B 胆碱能危象 病因 抗胆碱酯酶药物过量所致 表现 肌无力加重 肌束颤动 毒蕈碱样反应 诊断 注射滕喜龙或新斯的明后症状加重则可诊断 治疗 立即停用抗胆碱脂酶药物 待药物排出后应重新调整剂量 或改用其他疗法 34