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护理临床思维与实践 SAH 1 前言 大脑解剖结构非常神秘和复杂 那么 这本身就导致我们护理的过程中 会面对更多的护理问题和风险 如何去理清我们的护理思维 掌握更多信息去指导我们的护理临床实践呢 SAH 2 解剖结构 3 解剖结构 4 脑膜结构 硬脑膜 蛛网膜 蛛网膜下隙 ArachoidGranulation蛛网膜颗粒 软脑膜 大脑镰 上矢状窦 5 1 疾病相关信息 初期护理思维的建立 病历有效信息收集 后期护理实践的重点 2 3 4 点击输入标题信息 内容 6 基本信息 蛛网膜下腔出血 Subarachnoidhemorrhage SAH 指各种原因引起的脑血管突然破裂 血液流至蛛网膜下腔的统称 病因 80 90 以上颅内动脉瘤 7 大脑前动脉 前交通动脉 大脑中动脉 后交通动脉 颈内动脉 基底动脉 椎动脉 大脑动脉环 Willis环 大脑后动脉 好发于分叉处 8 病理 动脉壁中层平滑肌缺失 弹性纤维断裂 消失 9 影像资料 中山大学附属第一医院神经外科 10 级 有少量出血 清醒 头痛较重 脑膜刺激征明显 除颅神经麻痹外无其他神经症状 级 微量出血 无症状或有轻度头痛和颈项强直 文本信息 级 中等量出血 嗜睡或朦胧 颈项强直 有神经系统障碍和颅内压增高表现 级 严重出血 昏迷 对刺激无反应 有一侧或两侧瞳孔散大 去脑强直和病理呼吸等濒危状态 点击输入标题信息 Hunt Hess分级 级 中等量或较大量出血 有明显神经系统功能障碍 浅昏迷和颅内压增高表现 11 情景模拟 急诊电话 SAH 12 初期印象 护理初期评估 外伤性 自发性 意识 瞳孔 生命体征 床位安置 物品准备 抢救准备 13 点击输入标题信息 镇静绝对卧床休息 严密观察有无再出血 宣教 解除血管痉挛 初期治疗 保持大小便通畅 熟知常规治疗 14 风险防范意识 颅内动脉瘤就是一个不定时的炸弹 随时有破裂的风险 从而导致病人死亡 宣教注意场合和方式 15 DSA CTA 完善检查 16 选择治疗方案 17 18 19 前期的护理思维模式建立 20 前瞻性护理宣教的实施 DSA检查 术前宣教 术后宣教 出院宣教 点击输入标题信息 21 前瞻性护理宣教 检查前告知术后需卧床 穿刺肢体制动24小时 并保持伸直位 穿刺点应给予砂袋加压防出血6 8小时 如果术后无恶心 呕吐等不适即可进食 可多喝水有利于造影剂排出 穿刺后24小时可撕除弹力绷带 温热敷 22 前瞻性护理宣教 不但针对患者也针对家属 术前备皮 以防皮肤感染 您须在术前一日晚10 00开始禁食水 为手术麻醉插管做准备 以防止误吸 手术前一日注意休息 保证充足睡眠 稳定情绪 以减少机体反应过强 影响手术效果 手术当日早晨请脱去您自己所有衣物 只穿着病服 并将所有物品交给家属保管 准备用物 大号护理垫 抽取式纸巾 湿纸巾 毛巾2条 23 手术后第一天患者需复查CT 手术后患者抵抗力低并带有引流管 请您向其家属告知 减少探陪人员 避免交叉感染 请您理解和合作 手术后常留有头部伤口引流管 尿管 输液管等 医护人员会对您的肢体进行保护性约束 请您配合和理解 如果术后您带有引流管 翻身活动时注意安全 避免管路脱出 术后请您不要触摸伤口 不要拉拽头部绷带 避免伤口感染 全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感 术后当天常规禁食水 进食常规顺序为水 流质 半流质 软食 普食 术后请您适当进行肢体活动 避免深静脉血栓形成 病情允许下 请尽早坐起 24 进一步护理评估 病历资料 入院记录 病程记录 护理记录 常规 生化 ECG B超 CT MRI等 25 病例有效信息 病例选择 23床王淑枚 26 入院记录 姓名 王淑枚出生地 湖南株洲性别 女民族 汉族年龄 50岁职业 务农婚姻 已婚住址 株洲市天元区雷打石镇联系电话院时间 2013 9 810 35记录时间 2013 09 0812 39病史陈述者 亲人入院方式 平车主诉 突发剧烈头痛伴意识障碍4小时 27 现病史 患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛 家属呼之不应 意识不清 伴小便失禁 无恶心 呕吐 四肢抽搐 无大便失禁 遂由120送至株洲市天元区人民医院 急诊头部CT示蛛网膜下腔出血 右侧侧脑室变形 予以留置导尿 止血 脱水降颅压等对症处理 病情无明显好转 患者家属要求进一步诊治 由120转入我院 以 自发性蛛网膜下腔出血 收入院 起病以来 患者精神差 未进食 大便未解 28 既往史 发现 高血压病 病史半年 未定期监测和用药 有 痔疮 手术史 否认肝炎 结核 疟疾等传染病病史 否认糖尿病 冠心病史 否认外伤 输血史 否认食物 药物过敏史 预防接种史不详 个人史 湖南株洲人 久居本地 否认血吸虫疫水接触水 无吸烟 饮酒史 否认放射线 毒物接触史 婚育史 适龄结婚 配偶已故 子女健在 月经史 1初潮14岁 每次持续2 3天 周期30天 末次月经不详 家族史 否认家族性遗传病史 29 体格检查T 36 4 R 22次 分P 72次 分BP 122 86mmHg专科情况 神志模糊 稍躁动 体查不配合 精神差 GCS E3V3M5 11分 双侧瞳孔直径2 5mm 对光反射灵敏 颈抵抗阳性 病理征未引出 30 辅助检查结果 2013 9 8株洲市天元区人民医院头部CT 蛛网膜下腔出血破入脑室 右侧侧脑室变形初步诊断 自发性蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 高血压病 31 病程记录 2013 09 0815 00患者14 40突然出现意识障碍加深为浅昏迷 左侧瞳孔5 0mm 右侧瞳孔2 0mm 对光反射消失 立即予以甘露醇250ml快速静滴后 目前患者神志仍为浅昏迷 双侧瞳孔2 0mm 对光反射消失 急诊头颅CT CTA报告示 1 考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤 2 左侧海马区小血肿 3 蛛网膜下腔出血 4 脑室少量出血 朱卫华副主任医师查看病人 阅片后指示患者病情危重 目前Hunt Hess分级为IV级 目前出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能 与患者沟通好病情 征求家属意见 32 手术记录 33 检查结果 34 血常规 AB15 成人 4 10 109 LWBC 4 109 LWBC 10 109 L WBC 3 100 300 109 L 2 血红蛋白轻度贫血110g L 90g L中度贫血90g L 60g L重度贫血60g L 30g L极度贫血 30g L RBC Pt 35 36 降钙素原 PCT 一种用于严重细菌感染诊断 治疗与监测的非创伤性临床实验新指标 37 性状WBCOB轮状病毒 比重白细胞红细胞管型 尿蛋白尿糖酮体HCG Urine R 文本 点击输入标题信息 Stool R 大小便常规 38 Na K Cl Ga 电解质 E4A 135 145 mmol L 3 5 5 5 mmol L 点击输入标题信息 39 40 血脂 心肌酶 点击输入标题信息 肝肾功能 总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 坏 胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 好 胆固醇甘油三脂 TG 41 MIC 抑菌浓度 R代表耐药 S代表敏感 痰培养 药敏 点击输入标题信息 值越小 代表该类药物效果越好 值越大 代表该类药物效果差 选择抗菌药物 综合考虑患者的疾病 肝肾功能 有无过敏 经济状况 值越大 药物效果就越差 42 43 脑脊液检查 44 45 46 ECG B超 MRI CT CTA 点击输入标题信息 辅助检查 需动态的关注CT结果 47 48 49 50 血性脑脊液 术后护理风险评估 指导其术后康复护理的导向 意识 瞳孔 生命体征 肢体活动 血管痉挛期 并发症 51 临床表现 治疗 3H疗法 扩容 hypervolemia 血液稀释 hemodilution 升高血压 hypertension 钙离子拮抗剂 尼莫地平 严重的脑血管痉挛可引起脑缺血 从而使整个脑功能发生紊乱 在出血或手术4d后患者病情加重 出现昏迷 瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时 应考虑为脑血管痉挛所致 点击输入标题信息 血管痉挛期的