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第七章八纲辨证 成都中医药大学严石林 1 第一节八纲辨证的概念与源流 一 八纲辨证概念 一 八纲指表 里 寒 热 虚 实 阴 阳八种辨证纲领 分为四对矛盾 八个方面 表里 病位深浅 寒热 病情性质 虚实 邪正斗争关系 阴阳 病证类别 2 二 八纲辨证对诊法所获的临床资料 运用八纲进行综合分析 辨别其病位深浅 病性寒热 邪正盛衰和病证类别的辨证纲领 简称以八纲为纲的辨证方法 三 重要意义 八纲辨证是各种辨证方法的总纲 适用于一切疾病的辨证 运用八纲对病情进行辨别归类 可起到执简驭繁的作用 是辨证的准绳 3 二 八纲辨证源流 1 内经 中只有散在论述 无 八纲 之名 2 伤寒杂病论 已具体运用八纲进行辨证 如方隅 医林绳墨 说 究其大法 无出乎表里虚实阴阳寒热 八者而已 此乃后人之评价 未正式提出八纲之名 3 明代正式提出八纲辨证的概念和内容 仍未确定八纲的名称 1 陶书庵 伤寒六书 伤寒家秘的本 有 审得阴阳表里寒热虚实真切 的提法 2 王执中 伤寒正脉 有 治病八字 虚实阴阳表里寒热 八字不分 杀人反掌 3 张三锡 医学大要 仅得古人治病大法有八 曰阴 曰阳 曰表 曰里 曰寒 曰热 曰虚 曰实 4 张景岳 景岳全书 传忠录 提出二纲六辨 4 4 近人祝味菊 伤寒质疑 正式提出八纲之名 所谓八纲者 阴 阳 表 里 寒 热 虚 实是也 古昔医工观察各种疾病之证候 就其性能不同 归纳于八种纲要 执简驭繁 以应无穷之变 5 中医学院二版教材 将八纲列为专章讨论 5 第二节八纲基本证候 一 表里辨证1 表里概念 表里是辨别病位内外深浅的一对纲领 2 表里病位划分 表 躯壳 皮毛 肌腠 经络 里 脏腑 血脉 骨髓 脏腑 6 3 表里的相对性 躯干 表 躯壳 里 脏腑 脏腑 表 腑 里 脏 经络脏腑 表 经络 里 脏腑 经络 表 三阳 里 三阴 皮肤筋骨 表 皮肤 里 筋骨 7 4 表里意义 辨病位 表 病位浅 外 里 病位深 内 辨病势 表 病轻 入里加重 里 病重 出表减轻 5 适用范围 任何病可辨病位表里 外感病尤为重要 8 一 表证 1 概念 六淫 疫疠等邪气经皮毛 口鼻侵入机体 正气抗邪 病位轻浅 表现以恶寒发热为主的轻浅证候 见于外感病的初期 1 外感六淫 疫疠等邪气 2 自外而入 两大途径 3 病位轻浅 9 2 病因 外感六淫 疫疠等邪气 3 特点 起病急 病位浅 病程短 病情轻 10 4 临床表现 主症 恶寒 卫阳被遏 发热 卫阳浮表 头身疼痛 经络阻塞苔薄白 邪未入里脉浮 脉气外鼓兼症 鼻塞 流涕 喷嚏 咽痒 喉痛 咳嗽 肺卫失宣 11 5 证候分析 总病机 外邪袭表 邪正相争 6 审证要点 新病 恶寒发热并见 脏腑症状不明显 7 辨证注意 1 病因 必须外感邪气 2 寒热 寒热并见 3 病位 表证大多病位表浅 但病位表浅者不一定为表证 如某些疮疡 皮肤疾病 4 脉象 表证大多脉浮 有表证脉不浮者 或脉浮不一定主表 12 二 里证 1 概念 泛指病变部位在内 有脏腑 气血 骨髓等受病所反映的证候 凡不是表证 半表半里证的均可属于里证 见于外感病的中 后期 或内伤疾病 2 病因 1 由表入里 外邪袭表 表证不解 病邪传里 2 直中于里 外邪直接入里 侵犯脏腑 直中 3 内伤病因 情志内伤 饮食劳倦 直接损伤脏腑 3 病位 在腑 在下 在气 病位浅 在脏 在下 在血 病位重 13 4 临床表现 表现复杂 难于确定代表症状 参考症状 壮热 口渴 心烦 胸痛 腹胀 腹满 苔黄 厚 脉沉 5 审证要点 无恶寒发热并见 以脏腑症状为主 起病较缓 病情较重 病程较长 14 三 半表半里证 1 概念 指病变既非在表 又非在里 处于表里进退变化之中 表现以往来寒热为主的证候 2 病因 感受外邪 3 临床表现 往来寒热 胸胁苦满 默默不欲饮食 心烦喜呕 脉弦 口苦 咽干 目眩 15 四 表里证鉴别要点 表证里证半表半里病程新病 病程短久病病程长新病 病程短寒热发热恶寒并见但寒不热 往来寒热但热不寒常症头身疼痛咳喘心悸胸胁苦满舌象少有变化多有变化少有变化脉象多见浮脉多见沉脉多见弦脉 16 二 寒热辨证 1 寒热概念 寒热是辨别疾病性质的纲领 寒热反映阴阳偏盛偏衰 病机 反映属阴属阳 病性 2 寒热的相对性狭义 指寒热证候 寒证 热证 广义 气候 夏热 冬寒 病因 寒邪 热邪 症状 寒象 热象 证候 寒证 热证 治则 寒则热之 热则寒之 药物 寒凉药 温热药 病机 阴盛则寒 阳盛则热 阳虚生外寒 阴虚生内热 17 3 寒象热象与寒证热证的区别 1 概念 寒象热象是疾病反应于外的单个症状和体征 寒证热证是对症状体征辨证所得的综合结论 2 区别 寒象热象是疾病的表面现象 不一定反映本质 寒证热证是疾病某一阶段的本质反映 3 联系 一般情况下 寒象热象是组成和诊断寒证热证的主要依据 寒象可见于热证中 热象可见于寒证中 复杂情况下 寒象热象可能以虚假掩盖疾病本质 出现真寒假热的证候 4 适用范围 外感内伤疾病适用 18 一 寒证 1 概念 指感受寒邪 阴寒偏盛或阳虚阴盛 机能活动衰退所表现的证候 有实寒 虚寒 表寒 里寒之分 2 病因 实证 外感寒邪或过服生冷寒凉 虚证 内伤久病 阳气耗伤 19 3 临床表现 症状 恶寒喜暖 畏寒冷痛 口淡不渴 肢冷踡卧 痰涎涕清稀 小便清长 大便溏稀 面色白 舌象 舌淡苔白而润 脉象 迟 紧 20 4 证候分析总病机 阴寒内盛 阳失温煦 津液未伤 失于温煦 恶寒喜暖 肢冷踡卧 冷痛 面色淡白 舌质淡白 津液耗伤 口淡不渴 或渴喜热饮 痰 涎 涕清稀 小便清长 大便溏稀 舌苔白而润 寒主收引 脉迟或紧 5 审证要点 寒 凉 稀 21 二 热证 1 概念 指感受热邪 阳气偏盛或阴虚阳亢 机能活动亢进所表现的证候 包括实热 虚热 表热 里热证 2 病因 实热 外感热邪 或寒邪郁而化热 过服辛辣温热之品 七情 饮食化热 阳气过盛 虚热 内伤久病 阴液亏损 22 3 临床表现症状 发热 恶热喜冷 口渴喜冷 面赤烦躁 痰涕稠黄 小便短黄 大便干结 舌象 舌红苔黄 干燥少津 脉象 数脉 23 4 证候分析总病机 阳热偏盛 津液被耗 热迫血行 热炽火炎 发热恶热 喜冷 面赤 烦躁不宁 舌红 热盛伤津 口渴喜冷饮 痰涕稠黄 小便短黄 大便干结 舌红苔黄 干燥少津 热迫血行 脉数 5 审证要点 热 黄 稠 24 三 寒证热证鉴别要点 鉴别寒证热证寒热恶寒喜暖恶热喜冷口渴口淡不渴口渴喜冷饮面色白赤四肢肢冷踡卧肢温烦躁痰液清稀稠黄二便小便清长 大便溏稀小便黄短 大便干结舌象舌淡苔白而润舌红苔黄干燥脉象迟 紧数 25 三 虚实辨证 1 概念 辨别邪正盛衰的两大纲领 反映正气强弱 邪气盛衰 2 虚实的相对性 3 虚象实象与虚证实证的区别4 适用范围 外感 内伤一切病证 26 一 实证 1 概念 指人体感受外邪 或疾病过程中阴阳气血失调 体内病理产物蓄积 以邪气盛 正气不虚为其本病理 表现为有余 亢盛 停聚特征的各种证候 1 外感病邪 2 脏腑功能失调 充盈有余 3 病理产物蓄积 邪气充盛 正气较强或未衰 邪正斗争剧烈 特点 有余 强烈 停聚 27 2 病因 1 外邪入侵 风寒暑湿燥火 疫疠 虫毒 2 脏腑功能失调 3 病理产物形成停聚 28 3 临床表现 症状复杂 范围广泛 很难代表 1 寒热显著 疼痛剧烈 咳喘明显 吐泻较盛 二便不通 舌质苍老 舌苔厚腻 脉实 2 病理产物停留 痰饮 水 湿 脓 瘀血 宿食 3 各种病邪 偏实病机 气滞 食积 血瘀 4 审证要点 新病 暴病 病程短 病情激剧 体质壮实 29 二 虚证 1 概念 指阴阳 气血 津液 精髓正气亏虚 邪气不著 表现为不足 松驰 衰退为主的各种证候 正气虚弱 邪气不盛 正气虚弱的程度划分 不足 亏虚 虚弱 虚衰 亡脱 2 病因 1 先天不足 2 后天失养 饮食失调 思虑太过 七情劳倦 房室不节 久病失治 误治 30 3 临床表现 症状复杂 很难代表 1 阳虚 形寒肢冷 口淡不渴 小便清长 大便溏稀 2 阴虚 五心烦热 潮热盗汗 颧红骨蒸 3 气虚 少气短气 声低懒言 神疲乏力 4 血虚 面色淡白 唇舌色淡 爪甲不荣 5 津亏 口燥咽干 皮肤干燥 二便短少 5 审证要点 久病 病势缓 病程长 体质素弱 衰弱不足 31 三 虚实鉴别 鉴别虚证实证体质虚弱强壮精神萎靡兴奋病程久病 长 缓新病 短 急声息声低息微声高气粗疼痛喜按拒按腹胀胀满时减胀满不减发热五心烦热蒸蒸发热恶寒畏寒恶寒二便多失禁多闭阻舌象质嫩少苔苍老多苔脉象无力有力 32 四 阴阳辨证 1 概念 是辨别病证类别的两大纲领 2 适用范围 外感 内伤一切病证 一 阴阳是类证的纲领1 阴阳是对病情的整体概括根据阴阳的属性特点 能对疾病的病邪 症状 病性 证候特征进行归类划分 能使复杂的病情提纲挈领 化繁为简 2 阴阳是八纲的总纲阳 表 实 热 以实热为代表 阴 里 虚 寒 以虚寒为代表 33 二 阴证 病邪 阴邪 症状 内的 向下的 不易发现的 病性 抑制 沉静 衰退 晦暗 八纲 里 虚 寒证 病情 变化较慢 34 三 阳证 病邪 阳邪 症状 外的 向上的 容易发现的 病性 兴奋 躁动 亢进 明亮的 八纲 表 热 实证 病情 变化较快 总之 阴阳是证候分类的总纲 阴阳是辨证归类的最基本纲领 35 第三节八纲证候间的关系 一 证候相兼1 概念 八纲中性质不是相互对立的两纲证候同时并存 广义 各种证候的相兼存在 2 常见证型 表实寒 表实热 表虚寒 表虚热 里实寒 里实热 里虚寒 里虚热 3 注意 1 不包括相互对立的两纲同时并见 如表里 寒热 虚实等证 不属证候相兼 2 表虚证 临床上常以有汗 无汗区别 不等于疾病本质属虚 所以表虚寒证 表里虚寒证 实际是阳气虚弱所致的里虚寒证 36 二 证候错杂 1 概念 八纲中性质相反相互对立的两纲同时并见 2 常见证型 1 单纯 表里同病 寒热错杂 虚实夹杂 2 复杂 表里同病 寒热虚实同性 表里实热 表里实寒 表里同病 寒热同性 虚实相反 表实热 里虚热 表实寒 里虚寒 表里同病 虚实同性 寒热相反 表实寒 里实热 寒包火 表虚寒 里虚热 表里同病 寒与热 虚与实性质相反 表实寒 里虚热 表虚热 里实寒 此种少见 37 3 注意 1 表里寒热虚实的错杂 理论组合多种多样 临床实践不一定会出现 特别是表虚寒 表虚热的证候临床少见 组成错杂者更少 2 错杂证候存在的矛盾双方都反映疾病本质 不可忽略 即两种性质相反的证候同时并存 辨证应分清病位缓急 病性主次 38 三 证候真假 1 概念 指疾病危重阶段 出现与证候本质相反的假象 掩盖病情真象 2 常见证型 寒热真假 虚实真假 39 一 寒热真假 1 真热假寒 1 概念 指内与真热 外见某些假寒的证候 又名热深厥深 热厥 2 病机 阳盛格阴 3 临床表现 假寒证 四肢厥冷 神识昏沉 面色紫暗 脉沉迟 或细数 真热证 高热 胸腹灼热 口鼻气灼 口臭息粗 口渴引饮 小便短黄 舌红 苔黄干 脉搏有力 40 2 真寒假热 1 概念 指内有真寒而外见某些假热的证候 又名格阳证 戴阳证 寒厥 2 病机 阴盛格阳 41 3 临床表现 假热证 身热 自觉发热 或欲脱衣揭被 面红如妆 非满面通红 神躁不宁 必疲乏无力 口渴咽痛 但不欲饮 但不红肿 便秘 便质不燥 脉浮大或数 按之无力 真寒证 胸腹不热 下肢厥冷 小便清长 尿少浮肿 下利清谷 舌淡 42 鉴别要点 内部 中心症状为准 为真 外部 肢末症状为假象 胸腹冷热 灼热为热证 冷而不热为寒证 温疫论 真热假寒小便血赤真寒假热小便清白 43 1 格阳与戴阳证的区别 格阳 阴盛于内 格阳于外 寒热内外拒格 戴阳 阴盛于下 格阳于上 汗热上下拒格 2 上热下寒与戴阳证上热下寒 上真热下真寒 属寒热错杂 有两个性质的证候 戴阳证 上假热下真寒 属寒热真假 只有一个性质的证候 3 外热内寒与格阳证外热内寒 外真热内真寒 属寒热错杂 有两个性质的证候 格阳证 外假热内真寒 属寒热真假 只有一个性质的证候 44 二 虚实真假 1 真实假虚 1 概念 本质为实证 反见某些虚弱现象的证候 又叫大实有羸状 2 病机 大积大聚 经脉阻滞 气血不能畅达 热结肠胃 痰食壅积 湿热内蕴 瘀血停蓄 3 临床表现 假虚证真实证神情默默语时声高气粗倦怠懒言动则舒适身体羸瘦胸腹硬满拒按脉象沉细按之有力 45 2 真虚假实证 1 概念 本质为虚证 反见某些盛实现象的证候 又叫至虚有盛侯 2 病机 脏腑虚衰 气血不足 运化无力 气机阻滞 3 临床表现 假实证真虚证腹部胀满时有缓解 喜按呼吸喘促气短息弱大便闭涩腹部不硬满小便不利无舌红口渴脉大按之无力 46 4 鉴别诊断 脉象有力无力 有神无神 沉取为真 舌质嫩胖与苍老 言语呼吸声息高亢粗壮与低怯微弱 体质情况 病之新久 治疗经过 47 四 证候转化 1 概念 八纲中相互对立的证候在一定条件下发生相互转化 2 内容 表里出入 寒热转化 虚实转化 48 一 表里出入 1 表证入里 1 概念 表证不解 内传入里 变成里证 先有表证 后见里证 表证随之消失 2 表现 外感风热 形成表热证 表热不解 传里形成里热证 3 意义 多见于疾病初期 中期 病情由浅入深 病情发展 49 2 里邪出表 1 概念 指在里之邪 向外透达 出现病位表浅的一些表现 2 表现 麻疹 热毒内闭而见发热 喘咳 烦躁 外出麻疹而烦热咳喘亦除 外感温热病 发热烦渴 汗出热退身 烦躁等症减轻 邪气从外透发而减 3 意义 里邪出表 表示邪毒外透 病情好转 4 注意 里邪出表不是里证转化为表证 病因 里邪外透 而不是外感六淫 传变 由里向外 而不是自外而入 转化 里邪出表并非完全消退 大多形成表里同病的局面 50 二 寒热转化 1 寒证化热 1 概念 原为寒证 后出现热证 寒证随之消失的病变 2 表现 外感寒邪 初为表寒证 后入里变为热证 寒湿证转化为湿热证 寒湿痹证转化为热痹 哮喘病初为寒痰 后转化为热痰证 3 转化条件 人体正气较强 阳气较旺 邪气从阳化热 51 2 热证转寒 1 概念 指原为热证 后出现寒证 热证随之消失的病变 2 表现 邪